放射科放射CT医疗质量检查标准
放射科放射诊断质量控制与评价标准
一、放射学科组建的基本要求二、放射质控中心诊断质量控制标准及评价办法三、放射质控中心投照质量控制标准及评价办法四、正位胸片常规摄片质量控制标准五、上消化道钡餐造影常规摄片质量控制标准一、放射学科组建的基本要求1 、从事放射诊断及投照人员素质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，经过临床及本专业培训 (1 年以上) ，且要求有医师执照及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作，技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，特殊情况医学相关专业人员经过专业培训 (1 年以上) 如能胜任工作可适当放宽；三级医院必须有副主任及副主任以上职称的诊断医师和主管技师及主管技师以上的技术人员；二级医院必须有主治医师及主治医师以上的诊断医师和技师及技师以上技术人员；一级医院至少有一位中专或者大专以上学历的医学专业人员。
CT 诊断医生和技术员必须有相应的CT 上岗证；MRI 诊断医生和技术员必须有相应的MRI 上岗证。
二级及二级以上医院开展CT 检查必须开展增强检查，并要求有相应的抢救设备及抢救程序。
CT 或者MRI 开诊时相应的医生及技术员必须在上级或者同级医院进修学习半年以上，并有进修合格证。
2 、仪器设备及场地要求：二级医院：①全身各部位摄影：应备有多台普通拍片机；②胃肠道造影、泌尿系造影、支气管造影设备，应备有胃肠造影专用X 线机；③透视设备：应备有X 线透视机。
机房及机房要求：根据放射防护要求：100mA 及100mA 下X 线机机房面积应大于25m2 ，100mA 以上X 线机房应大于36m2，双机头X 线机房应以两台X 线机作要求，机头距墙体距离应大于2m，带有多功能床及其他附属设备，如快速换片机，高压注射器等，应适当扩大机房面积，机房内不应有非相关家具及器物，机房四周X 线防护应大于0.5mPb 当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1mmPb 当量。
3 、完善的科室管理制度①各级岗位责任制度(主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士、主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士)，有考勤薄；②透视工作制度；③诊断报告书写制度；④X 线机操作及保养制度；⑤差错事故登记及分析制度，有登记分析薄；⑥储片室工作制度，借片、还片制度；⑦财产保管及经济核算制度；⑧科室会议和学习制度；⑨交接班制度及质量控制制度等等。
放射科质量控制标准
放射科质量控制目标一、诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。
2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。
3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。
追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。
4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。
诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议。
5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名。
报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。
审核医师必须具备执业医师资格。
6、诊断报告发出时间普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。
②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因，③特殊检查24小时内取报告。
CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。
二、CT检查质量控制1.CT检查是放射诊断的一种方法，其管理组织体系应统一归属影像（放射）科管理范围。
CT质量保证、控制和管理的第一责任者是影像（放射）科主任。
2.检查前向患者解释注意事项，力求良好配合，扫描必须作碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2%泛影葡胺以减少组织伪影干扰。
放射科医疗质量标准
6
三、急诊放射质量控制与持续改进(100分)
１00
加强急诊放射质量管理,不断提高急诊放射质量。
１、科室应设置相对独立的急诊放射场所,医护人员相对固定，独立排班．
未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。
1２
2、急诊放射项目能24小时满足临床需要。急诊影像检查结果报告时间≤3０分钟。急诊床旁影像30分钟内到达现场，及时完成影像检查.
5.各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用,各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。
6.一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码(产品编号）贴在病历里或者介入手术记录里以备查.术前、术中应严格消毒，防止医源性感染.
7.介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行.
3.介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断,病理追踪,提高介入手术、病理，诊断符合率。
4.介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。
5.科室实施差错事故登记,并对事故原因进行分析,有登记分析记录。重视临界事故,及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量。
1.建立完善的术后随访制度。
科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见不得分,记录或整改意见不完善酌情扣分。
16
３、就诊环境管理。
１、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱,遭到患者投诉者不得分。
6
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰.
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分.
6
４、严格执行查对制度,准确识别患者的身份.
5.护理人员应熟悉介入手术操作技术及流程，并为介入手术做好器械、导管、附件、药物及造影剂等准备工作,配合手术医生做好突发意外事件的抢救,做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。
放射科(含CT室)质量标准
有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规
4
无不得分，违规1次扣2分
有医疗安全（不良）ຫໍສະໝຸດ 件报告制度与风险预警处理机制。2
无制度扣1分,发现不良事件漏报不得分，无处理记录或记录不规范扣1分
有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程.
1
未制定规范和流程不得分,不全面扣0.5分
放射科(CT室）质量标准(2014年3月修订。讨论稿）
评价指标
分值
评分细则
评价记录
得分
一、执行医疗卫生管理法律、法规情况（10分）
《放射诊疗许可证》有效，无非卫生技术人员从事影像诊疗活动,所有独立执业的医师、护士均已注册。
5
违反扣5分/项
提供的放射诊疗服务满足临床需求，有明确的服务项目清单、时限规定并公示，无违规收费。
有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
2
无不得分，不全扣1分
影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具.
2
违规扣1分/例
有提供影像报告时限要求，报告发送及时。（1）急诊影像检查结果报告时间≤30分钟；(2）常规影像检查(X线平片)结果报告时间≤2小时；(3)大型影像设备(CT、MRI、DSA)、各种造影检查的检查结果报告时间≤48小时。
2
无总结分析不得分，无改进扣1分
四、开展图像质量评价活动（5分）
有图像质量评价标准
2
无评价标准不得分
定期对图像质量进行评价（至少每季度一次),并总结分析，制定改进措施。
3
未开展评价扣3分；虽评价，但未作总结分析、未制定改进措施的每次扣0。5分
五、影像资料保存完好、无丢失。（5分）
放射科医学影像医技科室质量评估细则
3
4.查人事科档案。
4.3项指标各占1分，一项不达标扣1分。
5.仪器设备及开展检查项目要求：
仪器设备：三级医院：①全身各部位透视、摄影应备有多台普通拍片机，CT断层设备、1.0T以上超导MRI设备、移动式床旁拍片机；②乳腺摄影：应备有专用钼靶软线X线机；③胃肠道造影：应备有多功能胃肠机；④心脏、大血管造影技术及介入性放射技术：应备有大型心血管检查专用X光机及其他辅助设备，如高压注射器等。
1.不是独立设置扣3分；各部门完全分开管理扣2分。
2.放射科人员资质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。
5
2.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。
放射科医学影像医技科室质量评估细则
评估项目
评 估 要 素
分值
评 估 方 法
评 分 标 准
科室设置
1.放射科各部门设置应与医院功能与规模相适应，独立设置为一级科室。原则上要求放射科统一管理：普放、CT及MRI统一管理，人员提倡进行轮换。
5
1.实地查看科室设置；查看医院主任及副主任任职文件，查看排班表。
3.大型X线机检查阳性率>50%（70%），CT检查阳性率>60%，MRI检查阳性率>70%。
放射科质量检查评分标准
序号
标准要求
评分
检查评分方法
得分
1
坚持工作岗位，不迟到、不早退，不无故推诿病人。
15
发现一项扣3分
2
定期进行照片质量评比工作，争取甲级片在90%以上，取消丙级片
20
片子不合格率在40%以上者扣5分
3室内机器整洁，安全，预防设施完善 Nhomakorabea15
一项达不到扣5分
4
机械使用维修保养要有健全的制度，发挥机械效能好，经常处于完好备用状态
15
一项达不到扣5分
5
裁片符合规定，划价要准确，暗室工作要有条不紊
10
一项不合格扣3-5分
6
照片各种标记要清楚，摄片部位要准确，对比度清晰度良好
10
一项不合格扣3-5分
7
发报告要及时，书写正规整齐，诊断率高，签全名
10
一项不合格扣3-5分
8
密切配合临床，征求临床各科意见
10
不配合，不得分
(放射科)医疗照射质量保证方案及监测规范
(放射科)医疗照射质量保证方案及监测规范（放射科）医疗照射质量保证方案及监测规范一、流程：合理安排放射科各科室人员，放射科挂号室人员应及时、合理地对患者进行分类，使放射科患者的检查流程合理，尽快完成考试。
二、技术质量：参照相应技术规范1.每天了解自己的自检程序，检查机器设备运行是否正常，确保机器正常运行。
2、定期检查x线设备和辅助设备的匹配关系，保障胶片图像的清晰。
3.熟悉各设备的操作规程，按操作规程进行辐射实践活动。
4、检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。
5.应提前告知每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇和儿童，辐射危害，以防止不当的辐射实践。
6、对每一位患者的检查，要做好"三查七对"，降低废片率，避免不必要的重复检查。
7.每周对图像质量进行抽查和评估，推动图像质量进一步优化。
8、定期对洗片机的药水浓度进行评价，及时补充或更换药水。
9.定期校准激光相机，确保照片质量。
三、诊断质量：参照相应的技术规范1.严格掌握诊断人员的准入要求，必须具备执业医师资格，并接受相应的辐射防护知识培训。
2、合理安排适当的医师进行诊断工作。
3.书面诊断报告的格式必须符合放射科管理和技术规范的要求。
4、必须有主治医师的签字才可签发诊断报告。
5.定期组织质控组成员对诊断报告进行抽查，并对诊断质量进行评估。
6、定期组织科室内的业务学习和疑难病例讨论，促进业务知识的学习。
XXX医院年月日（各类辐射诊断和治疗设备的工作职责和操作规程见相应的技术规范；工作职责和操作规程的制定应充分反映操作人员资质、光场调节、受试者辐射防护和环境保护的具体要求。
）护理人员等）。
放射科质量控制标准
放射科质量控制目标一、诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。
2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。
3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时,详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。
追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。
4、“影像学诊断"一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确,定性不强求，但要有层次。
诊断学意见包括：①肯定性诊断意见;②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能,应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议.5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名.报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。
审核医师必须具备执业医师资格。
6、诊断报告发出时间普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。
②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因,③特殊检查24小时内取报告。
CT、MRI诊断报告:①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告;疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。
二、CT检查质量控制1.CT检查是放射诊断的一种方法,其管理组织体系应统一归属影像（放射）科管理范围。
CT质量保证、控制和管理的第一责任者是影像（放射）科主任.2。
检查前向患者解释注意事项,力求良好配合，扫描必须作碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2％泛影葡胺以减少组织伪影干扰.3.扫描操作管理（1）按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。
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一项制度不落实扣5分
6、管理制度执行
(1)读片制度
(2)对照制度
(3)病例讨论制度
(4)交接班制度
（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告
（2）X线、CT与病理诊断对照资料统计分析，每月一次
（3）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。
（4）应有交接班登记
80
1、无读片记录，每日次扣5分（周1-5）
工作质量400
4、技术操作符合规范
（1）有技术操作规范
20
无规范不得分
（2）有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录
20
记录不全扣1分
（3）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录
20
无随访记录不得分记录不全扣1分
5、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证,技师有上岗证
20
一人不符合要求扣5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料
20
查业务学习记录，并理论考核工作人员1-2次（三基、制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分
发生停电、病人病情变化要及时处理
80
查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后果的扣10分，投诉每例次扣5分，遗失一次扣10分
质量与效率
120
9、质量指标
（1）报告单书写合格率≥99％
（2）ＣＴ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率≥７０％
60
每项低1个百分点扣5分
10、效率指标
急诊CT检查1小时出结果，病人30分钟、一般病人2小时，疑难病例讨论后出结果
90
1、查维修保养记录；不符合或每张扣5分
2、抽查归档病历中，一张不符合要求扣2分
3、通过访谈病人，观察报告出具时间，不按时报告每例次扣10分
8、医疗安全
工作过程无差错，无投诉，发现差错要及时整改，
影像资料保存完整，无资料遗失
（1）有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理改进措施
30
一项达不到要求扣5分
（2）诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时
30
抽查诊断报告：一份达不到要求扣5分
（3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度
2、每项无对照分析记录扣5分
3、缺疑难读片分析记录扣5分，资料不全扣5分
4、交接不全扣5分
7、室内质控
诊断质量
报告时间
（1）机器设备有专人负责和维修保养。有摄片条件与操作规程，增强要记录造影剂名称、剂量
（2）报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。
放射科（放射、CT）医疗质量检查标准
项 目
检查要素
检 查 标 准
标分
扣 分 方 法
得分
科室管理
80
1、科室管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）
40
有一项不符合要求扣5分
40
迟报1例扣5分
11、满意指标
临床评价＞95％
20
临床评价每低于标准1个百分点减5分