缺血性卒中合并房颤的二级预防原则
脑卒中二级预防指南
危险因素控制-高血压
二级预防——定期监测血压，积极降压 血压日记 1、 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，
发病数天后如果收缩压大于等于140mmHg或舒张压大 于等于90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证 据)。对于血压小于140/90mmHg的患者，其降压获益 并不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。
抗血小板治疗
3.发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险 (ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻 型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(Ⅰ级推荐，A级证据)，但应严密观察出
血风险。若既往有脑梗死病史、冠心病、
糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 (75 mg/d)。此后可单用阿司匹林或氯吡格
糖尿病死于脑血管病的患者较非糖尿病患 者高2～4倍；
糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响， 可使其致残率和病死率明显升高。
如何控制血糖
饮食控制 适当运动 降糖药物 血糖监测 科学教育
糖代谢异常和糖尿病
2014中国指南推荐意见
缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病 率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒 中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素 ，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患 者血糖管理的重视(Ⅱ级推荐，B级证据)
缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空 腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史 的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖 耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病(Ⅱ级 推荐，B级证据)
糖代谢异常和糖尿病
2014中国指南推荐意见
对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式 和（或）药物干预能减少脑卒中或TIA事件 ，推荐HbA1c治疗目标为小于7%(ǀ级推荐， B级证据)
缺血性卒中二级预防策略
何谓ASA策略？
ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者 都要使用“三大药物”进行二级预防
Antiplatelet
抗血小板药
Ovbiagele B, et al. Stroke. 2007;38:1110-1112
Statins
他汀
Antihypertensive
降压药
ASA策略的循证基础：
SPARCL及其亚组分析
《中国缺血性脑卒中/TIA二级 预防指南 2010 》
中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160
ASA 之Antiplatelet 指南对抗血小板治疗的推荐
抗血小板治疗建议
除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒 中/TIA 再发（I级推荐A级证据） 抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林 （50-325mg/d）都可作为首选（ I级推荐A级证据）；有证据表明氯 吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物（ I级推荐A级证据）。但是对于 近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡 格雷+阿司匹林
SPARCL提示我们应那样总是跟着心内科的 证据和指南
2011 AHA/ASA卒中指南强调
有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100 mg/dL, 即使无冠心病史也推荐用强化降脂效果的他汀治疗
I, B
Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00
Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.
ASA 之Statins 指南对他汀治疗的推荐
临床描述
缺血性卒中或TIA，属于以下任一 种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危 险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 未戒断吸烟 颅内外动脉粥样硬化斑块证据
2023缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范(全文)
2023缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范（全文）摘要缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
随着国际和国内缺血性卒中和TIA二级预防相关临床研究不断深入，陆续增添了新的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗栓和其他治疗方面都有了新的证据。
在这些研究成果的基础上，对指南进行了及时、系统的更新，为卒中二级预防治疗提供新规范。
随着人口老龄化的日益加剧，卒中已经跃居为我国居民死亡和成人致残的主要病因之一，其中缺血性卒中的比例约占全部卒中的80%，而缺血性卒中年复发率高达9.6%~17.7%［1, 2］。
有效的二级预防策略是减少卒中复发、致残和死亡的重要手段。
近年来，随着临床研究的推动、诊疗规范化普及与医疗质量改进，我国的缺血性卒中复发风险有了明显的下降，从2007年开展的中国卒中登记研究Ⅰ到2018年中国卒中登记研究Ⅲ，10年间我国的年卒中复发风险相对降低约20%（年卒中复发风险从15.5% 降至12.5%）［3］。
二级预防显著的进步得益于临床研究和循证证据的不断推动，也说明了我国脑血管病医生在临床实践中越来越遵循循证医学证据的成果。
自2015年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》发布以来［4］，国际上缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）二级预防相关临床研究不断耕耘，陆续增添了更多的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗血小板和二级预防的治疗方面都有了更坚实的研究结果，中国学者的临床研究成果也进一步支撑我国二级预防指南的循证证据。
我们在这些临床研究的基础上，对上一版指南进行了及时和系统的更新。
在危险因素控制方面，除了常见的血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等，我们也新增加了生活方式在二级预防的研究进展。
在高血压方面，近些年新增的卒中二级预防有限，新版指南仅新增加了二级预防积极的血压控制目标，在保持患者可以耐受的情况下，推荐收缩压降至130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，舒张压降至80 mmHg 以下。
中国缺血性脑卒中二级预防指南
危险因素控制脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。
一、高血压[推荐意见]（1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。
（4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
二、脂代谢异常[推荐意见]（1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。
有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L （70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2014年美国ASA_AHA缺血性卒中二级预防指南解读
2013 急性缺血性卒中早期 治疗指南血糖建议：
急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<60 mg/dL） 〔 < 3.3mmol/L〕应该治疗（I 类，证据水平 C） 。以达到正常 血糖为目标 有证据表明，在卒中后最初 24 h 内持续高血糖（＞ 140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良。因此，治疗 高血糖，使血糖水平在 140－180mg/dL （7.8~10.3mmol/L〕 ，并密切监测以避免低血糖，是合理 的（IIa 类，证据水平 C）
绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均 降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC-7认为正常血压水平是 ＜ 120/80mmHg（Ⅱa类，B级）
2013 急性缺血性卒中早期 治疗指南血压建议：
1. 对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒 中后最初 24 h 内将血压降低大约15%。血压多高应当 用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞120mmHg 才使用降压药（I 类，C级） 2. 一项临床试验的证据表明， 在卒中发生后的 24 h 内开 始降压治疗相对安全。 除非有特殊禁忌，以前有高血 压的患者，如神经情况稳定，在发病 24h 后重新开始使 用降血压药物是合理的（IIa 类，B级）
一、睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块 部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新 版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点 的重要性，支持生活方式的修正可以降低血 管风险 二、新增营养部分内容
三、新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次
预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴 定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行 无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实 行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者 管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们 仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指 南相关章节中
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南全文
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。
本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。
关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。
危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。
缺血性卒中的二级预防
·综述· 缺血性卒中的二级预防闻名，蔡定芳摘要缺血性卒中的二级预防是防止卒中复发的重要手段。
大量研究证实，抗凝治疗在心源性栓塞（特别是心房颤动所致）的二级预防中有效。
抗血小板治疗对其他类型缺血性卒中的二级预防有较好的疗效，而且双重抗血小板治疗已被越来越多地应用。
降压和降脂治疗对预防缺血性卒中有积极的意义。
控制血糖在缺血性卒中二级预防中的作用尚不确定。
颈动脉内膜切除术（CEA）对狭窄超过70%的有症状颈动脉狭窄患者有益，对无症状患者是否有益仍存在争议。
颈动脉血管内支架成形术逐渐成为CEA的有效替代治疗方法。
关键词卒中；二级预防；抗血小板治疗；抗凝治疗；颈动脉内膜切除术Secondary Prevention of Ischemic StrokeMing Wen, Ding-Fang CaiZhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, ChinaAbstracts The secondary prevention of ischemic stroke is an important means for preventing stroke recurrence. A number of studies have demonstrated that anticoagulant therapy is effectivein the second prevention of cardiogenic embolism (particularly caused by atrial fibrillation). Antiplatelet therapy has better effect on the second prevention of ischemic stroke of other types, and dual antiplatelet therapy has been used more and more frequently. The antihypertensive and lipid-lowering therapies have aggressive significance in the prevention of ischemic stroke. The effect of controlling blood sugar in the secondary prevention of ischemic stroke remains uncertain. Carotid endarterectomy (CEA) is beneficial in patients with symptomatic carotid stenosis >70%, but whether it is beneficial to patients with asymptomatic carotid stenosis remains controversial. Carotid artery angioplasty and stenting (CAS) is gradually becoming an effective alternative treatment of CEA.Key Words stroke; secondary prevention; antiplatelet therapy；anticoagulant therapy; carotid endarterectomy脑血管病是临床上的常见疾病，发病率、病死率和致残率均很高。
缺血性卒中二级预防概述
无确定病因 检查欠缺
非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因
主动脉弓
颅内外 大动脉
• • • •
根据多病因综合干预策略，例如CE合并AS 者 抗栓：优先OAC 他汀：按照大动脉粥样硬化 血压：<140/90mmHg，结合心脏情况
混合型
无确定病因 检查欠缺
载体动脉斑块 动脉到动脉低灌注/ 堵塞穿支栓子清除下降栓塞
缺血性卒中ASOC分型的临床应用价值
大动脉粥样硬化 A • • • • • • • •
小血管病 S
心源性卒中 C
其他病因 O
引入诊断证据级别,各种病因级别分级例1：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄 70%，有弥漫白质损害，有房颤，还有 0 没有 血小板计数70万 1 充分证据本次卒中的原因
<140/90mmHg 可更强（如最大剂量）
抗血小板
根据ABCD2评分
可直接ASA+Clo 21d
2、缺血性卒中二级预防策略
2.2 基于危险分层的干预措施：危险分层工具
A、房颤患者卒中风险常用危险分层工具
CHADS2 充血性心衰 分值 1 1
24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
混合型
非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因
主动脉弓
颅内外 大动脉
• 抗栓：抗血小板 － 符合CHANCE者，ASA＋Clo 21天 － 之后及其他患者：单一抗血小板 • 他汀：根据是否合并AS确定他汀强度 • 血压：强化他汀，
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荟萃分析： 每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发
荟萃分析结果显示： 一级预防： 与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中
二级预防： 与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
Age ≤75 years Age >75 years 乙酰水盐酸试验 (n=8) SIFA, 1997 ACTIVE-W , 2006 NASPEAF, 2004 全部抗血小板研究 (n=11) 100% 50% 0
37% (23-48%)
–50% –100%
华法林更优
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7)492-501.
Ruff CT, et al. Lancet.2014 Mar 15;383(9921):955-62.
用于房颤患者卒中的二级预防疗效及安全性更优
• 2012年发表在《stroke》杂志上的一项荟萃分析，纳入房颤且存在卒中或TIA患者的随机对照，Ⅲ 期研究，比较华法林与NOAC的疗效与安全性3项研究符合纳入标准，即RE-LY研究、ROCKET AF 研究和ARISTOTLE研究共纳入14,527例患者，其中7,876例患者接受NOAC治疗，6651例患者接受 华法林治疗 RR（95%CI）
缺血性卒中合并房颤的二级预防原则
.MKT.GM.12.2015.4349
缺血性卒中合并房颤的二级预防原则两项原则
01
缺血性卒中合并房颤患中， 抗凝有效预防卒中再发
02
正确把握启动抗凝治疗的时机
大量研究证实： 房颤人群中，抗凝有效预防卒中发生及再发
Fortunately, a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke. Antiplatelet therapy has a more limited role.
主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发） EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.
EAFT 研究： 抗凝治疗显著降低卒中事件发生率
主要事件
0% -10% -20% -30% -40% -47%
20% 双抗 抗凝
P=0.001 15.40%
15%
13.21%
10%
5%
2.42%
0%
2.21%
大出血
所有出血
ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S, Lancet 2006;367:1903 –1912.
EAFT 研究：探索抗凝治疗在缺血性卒中合并 房颤人群中的二级预防疗效与安全性
所有卒中
致死及致残性卒中
事件发生率降低（vs 对照组）
-50%
-60% -70%
p=0.001 -62% -66% p=0.012 P<0.001
抗凝治疗无事件生存率最高，主要原因在于能更好的预防卒中复发
EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.
安慰剂或对照组更优
与抗血小板组相比，华法林显著降低37%卒中风险
研究，年份
AFASAK I, 1989; 1990
AFASAK II, 1998 中国-ATAFS, 2006 EAFT, 1993 PATAF, 1999
荟萃分析（n=11），房颤人群中
相对风险下降（95%CI）
SPAF II, 1994
抗血小板药物更优
荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比， 抗凝最显著降低房颤患者卒中风险
卒中相对风险下降
阿司匹林 vs 对照 n=8
0% -10% -20% -30% -40% -50% -60% -70%
华法林 vs 阿司匹林 n=11
华法林 vs 对照 n=6
-22%
-37% -64%
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
研究
AFASAK I
相对风险下降（95%CI）
SPAF
EAFT ESPS II LASAF
每日服用
隔日服用 UK-TIA 300 mg/天 1200mg/天 全部研究 (n=8)
100% 50% 0
22% (6–35%)
–50% –100%
抗血小板更优
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7)492-501.
新型口服抗凝剂可作为华法林的替代 药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、 利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班， 选择何种药物应考虑个体化因素。
Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会. 王拥军 等，中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.
年
氯吡格雷+阿司匹林
941
口服抗凝药
3,371
3,232
2,466
930
ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S, Lancet 2006;367:1903 –1912.
ACTIVE W 研究： 双抗治疗的总出血风险显著高于抗凝治疗
大型临床试验研究表明，抗凝治疗有效预防房颤患 者新发/再发卒中抗血小板治疗作用则局限性更大
—— 《2014 AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南》
Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
与安慰剂相比，华法林显著降低64%卒中风险
研究
AFASAK I SPAF BAATAF* CAFA SPINAF EAFT 全部研究 (n=6) 100% 50% 0
卒中/全身性栓赛事件
出血性卒中 全因死亡 颅内出血 大出血
III 期试验的荟萃分析：NOAC vs 华法林
P值
0.03
<0.00001 0.09 <0.00001 0.03 0.2 0.5 NOAC更优 1 华法林更优 2
0.85（0.74-0.99）
0.44（0.32-0.62） 0.90（0.81-1.01） 0.47（0.36-0.62） 0.86（0.75-0.99）
卒中合并房颤的二级预防原则两项原则
缺血性卒中合并房颤患者中， 抗凝有效预防卒中再发
01
02
正确把握启动抗凝治疗的时机
缺血性卒中合并房颤患者早期 卒中复发风险和出血转换风险均较高
• 缺血性卒中合并房颤（最近发生TIA/缺血性卒中 而没有其他危险因素）患者的卒中风险 1 •
–
这类患者再发生卒中的风险可能接近 7%~10%/年
January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76.
同样推荐卒中/TIA合并房颤患者服用NOAC
2014年AHA/ASA卒 中二级预防指南
2014年AHA/ASA卒中指南 ＆ 2014 中国缺血性脑卒中/TIA指南
2014 中国缺血性脑卒 中/TIA二级预防指南
EAFT 研究：阿司匹林未能显著降低 IS/AF的卒中再次复发风险
阿司匹林 vs. 安慰剂： HR=0.86，P=0.31
图. 阿司匹林 vs 对照组，主要终点事件的生存率分析
主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发） EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.
缺血性卒中合并房颤患者 启动抗凝治疗的最佳时机？
WHEN?
急性期：不支持缺血性卒中合并房颤患者 使用肝素药物
• • 随机对照(ASA/安慰剂）研究纳入4624例急性心源性卒中患者，发病48小时内启动抗凝血剂或其他治疗 结论：研究没有能够支持48小时内给予心源栓塞患者抗凝的优势
Ntaios G, et al. Stroke. 2012;43:3298-3304.
明确指出： 新型口服抗凝药对比华法林有显著优势
2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南
可预测的药代 动力学
新型口服抗凝 药物 (NOAC)
较少的药物 相互作用
不存在饮食因素影响 颅内出血风险更低
迅速桥接非肠道抗凝治疗， 无需初始化过程
阿司匹林 n=174
安慰剂 n=164
EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.
EAFT 研究： 抗凝组较阿司匹林及安慰剂组无事件生存率最高
主要终点事件生存曲线
抗凝治疗
无事件生存率（%）
阿司匹林 安慰剂
抗凝 vs. 阿司匹林 HR=0.60，P=0.008
荟萃分析（n=6），房颤人群中,
相对风险下降（95%CI）
64% (48–72%)
–50% –100%
华法林好于安慰剂
*对照组的患者允许使用安慰剂 Hart RG, et al. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7)492-501.