建筑垃圾处置(回填)申请表
《施工现场建筑垃圾统计表》(范例)
50.9%
注：1.装配率可参考《装配式建筑评价标准》GB/T 51129。
2.精装修比例指精装修面积占建筑面积的比例。
3.备注中可注明建筑垃圾具体名称。
装修交付标准
精装修（比例11%）
施工现场建筑垃圾类别
重量（t）
备注
工程渣土
1142
现场剩余土方场内回填
工程泥浆
78.85
工程垃圾
拆除垃圾
金属类
49.64
金属类
无机非金属类
189.95
水泥、石材、陶瓷
混合类
175
其他类
建筑垃圾产生总量163Fra bibliotek.44建筑垃圾产生量
（t /万m2）
422
建筑垃圾回收利用率
填表日期：2020.8.9
施工现场建筑垃圾统计表
工程名称
小区一期一标段（2#、3#、4#楼、6#商铺）
总承包单位
建设集团有限公司
开/竣工日期
开工日期：2015年9月1日竣工日期：2018年1月19日总工期：871天
工程规模
3.87(万m2)
工程类型
□公共建筑☑居住建筑□市政设施
装配式
□是（装配率%）☑否
城市建筑垃圾处置申请核准表
建设项目名称
xxxx
工程总面积1Βιβλιοθήκη 0 ㎡施工地点xxx
开、竣工日期
xxx
建设单位
（盖章）
负责人
xxx
联系电话
xxx
施工单位
xxx
负责人
xxxx
联系电话
xxx
监理单位
xxx
负责人
xxx
联系电话
xxx
建筑垃圾运输单位
xxx
法人代表
xxx
联系电话
xx
建筑垃圾种类
xxxxx
建筑垃圾清运量
年月日
（盖章）
备注
注：根据实际情况在□内打√
（立方米）
（吨）
（车数）
消纳中转场地
1、中转□ 2、固定□
消纳（中转）场地
名称
地点
建筑垃圾消纳用途
1、基础回填□ 2、绿化用土□ 3、制砖利用□ 4、低洼地改造□
5、废弃山塘回填□ 6、海涂围垦□ 7、其它□
承运车辆号牌
清运期限
运输路线
现场勘察意见：
签名：
年 月 日
城市建筑垃圾处置管理主管部门意见：
【实用模板】建筑垃圾处置申请表
方法
建筑垃圾量=基础实际产生量（挖方量-回填量）+基础以上的建筑面积×0.08T/m2+拆除旧房面积×0.5T/m2
申请单位（盖章）：填表时间：编号：
填表说明
1．填表请用黑色或蓝黑色墨水笔书写。
2. 建筑垃圾种类项在空格内打√。
3.申请应提交资料：
(1)《南宁市建筑垃圾处置许可（排放）申请表》一式两份加盖单位公章；
③ 道路工程：道路平面图、纵断面图；
④房屋拆旧建新工程：新建房屋平面图、基础详图、建设工程规划许可证（含附件），旧房的产权证复印件。
(5)申请人属单位的应提交单位委托书及经办人身份证复印件，申请人为自然人的也需提交身份证复印件（核对原件）；
(6)提交与取得建筑垃圾运输许可的运输公司签订的建筑垃圾运输合同；
(2)建设工程规划许可证（含附件）及施工红线图；
(3)工程预算书（土建部分），需有编制单位、编制人员印章；
(4)工程图纸：
①新建工程：基础平面布置图、基础详图（注：有地下室的提供地下室结构图，如底板配筋、底板基础梁配筋、底板承台大样、建筑剖面图等）；
② 装修工程：装修总说明、楼层平面图、立面图、各房大样图；
(7)建筑垃圾处置方案。
注：
①．如未取得(2)项材料，可先以设计红线图、每栋楼的审图单和中标通知书代替，之后补交。
③．加层：所加楼层平面图，如各楼层相同，只取一份。
④. 提交资料为复印件的需加盖公章、注明时间，身份证复印件需本人签字。
⑤.申请单位所提交的资料需真实有效。
咨询电话：xxxxxxxxx
XX市建筑垃圾处置申请表
[排放]
申
请
单
位
工程项目
开工日期
表1建筑垃圾处置申请书
表1建筑垃圾处置申请书操持顺序简明说明一、工程开工前〔一〕树立单位：1、«配套树立环境卫生设备规划设计方案审查央求书»〔表3〕；15日/7日提交：〔1〕规划设计条件；〔2〕、总平图〔渣滓搜集点布置〕；〔3〕室外排水图〔化粪池、隔油池位置等〕；〔4〕公厕设计〔规划设计条件中如有〕不交费2、«修建渣滓处置央求书»〔表1〕〔倾倒、中转、回填、消纳、应用〕20日/5日提交：〔1〕总平图及基础等图[复核处置量]；〔2〕环境卫生责任书渣土交费：8元/吨〔按设计和施工方案计算的进、出修建渣滓量〕〔二〕施工单位：1、«树立工程施工单位渣滓、粪便处置申报表»〔表4〕2日提交：〔1〕施工现场平面布置图〔施工现场渣滓搜集点及化粪池位置、数量〕；〔2〕环境卫生效劳委托合同；〔3〕环境卫生责任书*委托清运处置交费：〔1〕渣滓筒：300元/只/月；〔2〕化粪池：1000元/次/年；〔3〕购筒：360元/只〔如需，依据市场价、收费规范调整〕二、工程开工后〔一〕修建渣滓运输单位：1、«修建渣滓处置〔运输〕央求书»〔表2〕20日/5日提交：〔1〕施工现场冲洗平台树立检查；〔2〕消纳场地用途证明、平面图；〔3〕、环境卫生管理等制度；〔4〕、车辆行驶证复印件；〔5〕、修建渣滓运输委托合同。
不交费* 如变卦的，«修建渣滓处置〔运输变卦〕央求表»〔表6〕〔二〕树立单位：1、通知环卫设备施工中，隐蔽工程现场抽检三、工程完工后〔一〕树立单位：1、«配套树立环境卫生设备设置验收备案»〔表5〕2日提交：〔1〕规划设计条件；〔2〕项目完工室外排水总平面图〔同时提供CAD电子文档〕；〔3〕项目完工配套环卫设备散布总平面图；〔4〕工程验收报告、会议纪要等；〔5〕工程质量保修书；〔6〕与环卫设备相关的完工分层平面图〔同时提供CAD电子文档〕交费：设备12%，其他：1、设备设置备案后，操持房屋产权注销；2、操持生活渣滓、装修渣滓清运处置委托，提供分户清单。
建筑垃圾处置核准表【模板】
工程项目名称
工程详细地址
建筑废土处置情况
外 运□
零外运□
建筑废土种类
工程渣土m3
建筑垃圾m3
处置时间
年月日至年月日每日时至时
处置消纳方式
及场所
车辆运输
线路
填表经办人
电话
建设单位（盖章）
法人
电话
工地代表
电话
施工单位（盖章）
项目经理
电话
工地现场负责人
电话
运输单位（盖章）
法人
电话
工地现场负责人
8
《建筑废土运输合同》（土方分包合同）A4原件1份
9
建筑废土运输车辆行驶证A4复印1份
10
建筑废土处置文明施工措施方案A4原件1份
11
（外运）建筑垃圾消纳场证明材料、建筑垃圾回填点的业主同意受纳证明及相关材料A4复印件1份
12
（外运）《建筑废土消纳合同》A4原件1份
13
（外运）《运输路线说明》A4原件1份
电话
建筑垃圾处置核准表编号：（）
序号
材料清单
备注
1
对提交的申请材料实质内容真实性，并对其负责的承诺函1份
2
申请单位有效的营业执照A4复印件1份
3
委托书A4原件
4
受委托人的身份证（正反面）A4复印件1份
5
土石方部分工程量清单A4复印件1份
6
中标通知书或建设工程委托书A4复印件
7
运输单位《道路运输经营许可证》A4复印件1份
14
（零外运）建筑废土外运量为零的场内调剂方案A4原件1份
15
（零外运）建设项目用地施工范围图原件1份
16
建筑垃圾处置回填申请表
建设单位
负责人
施工单位
负责人
工程名称
工程规模
工程地点
建筑面积
投资总额
施工许可证
建筑单位 承诺
1、施工现场应设置硬质围挡，出入口道路硬化，并设置车辆冲洗设备； 2、运输车辆装载渣土不得超出箱体，采取密封包扎措施，运输途中不得泄 露遗撒； 3、将渣土运输到经渣土综合整治办公室确认合格的处置场所；
建设或施工 单位申请意见
（盖章）
本期处置期限： 年 月 日至 年 月 日；
本期处置量
，按工程进度，后续需处置渣土，按实际产生量申报。
工 程 总 方 量 ㎡
申报材 料
拆旧 挖方
垃圾总量
一期：
吨
二期：按工程进度
回填总量
回填
处置地点
□渣土处置申请表； □单位营业执照及个人身份证复印件一份； □运输车辆营运证、有效行驶证复印件一份； □处置场所现场照片及有关情况说明； □渣土运输单位与建设方或施工方签订的运输合同复印件一份。
建筑垃圾处置申请表
钢筋等铁制品直接利用800M³
废弃无害化处理种类、数量〔立方米〕
砂浆、碎砖废弃无害化处理约1000M³
建筑垃圾处理费工程预算
壹拾万元
市容环境卫生
主管部门
：年月日
业务处〔科〕意见：
业务处〔科〕负责人签字：年月日
主管领导意见：
主管领导签字：〔主管部门公章〕
消纳〔资源化利用〕单位地址
法定代表人
联系人
联系
建筑垃圾种类、总量〔立方米〕
土方共计：58000 M³混凝土，砂浆，碎砖均2800 M³
消
纳
处
置
方
式
回填、铺路等直接利用种类、数量〔立方米〕
土方回填绿化利用30000M³
混凝土，砂浆，碎砖回填铺路直接利用约1200 M³
再生加工等资源化处理种类、数量〔立方米〕
建筑垃圾处置申请表
申请单位：
申请时间：2021年6月23日
工程名称
位置
工程性质
□□□
建筑面积
7万多平方米
总造价
万元
建设单位〔组织实施单位〕名称
建设单位〔组织实施单位〕地址
法定代表人
联系人
联系
施工〔撤除〕单位名称
施工〔撤除〕单位地址
法定代表人
联系人
联系
运输单位名称
运输单位地址
法定代表人
联系人
联系
消纳〔资源化利用〕单位名称
年月日
建筑垃圾消纳许可
建筑垃圾消纳许可一、行政许可事项名称：建筑垃圾消纳许可二、行政许可事项依据：（一）《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（国务院第412号令）（二）《北京市市容环境卫生条例》(三)《北京市生活垃圾管理条例》三、行政许可的条件：本行政许可由建设（拆除）单位负责在施工前申请，涉及装饰装修的由产生单位或物业服务单位负责申请（一）建设（拆除）单位具有详细的建筑垃圾清运和处置作业方案；（二）建设（拆除）单位与运输企业签订的委托清运合同；（三）建设（拆除）单位与建筑垃圾消纳场所签订的处置合同或直接利用协议。
四、办理行政许可单位：XX区（县）市政市容管理委员会五、行政许可收费依据：本许可事项不收费六、办理行政许可时限：3个工作日七、颁发许可证件名称：《xx区（县）市政市容管理委员会行政许可决定书》及《建筑垃圾消纳许可证》八、申请人（建设、拆除单位）需提交的全部材料目录：（一）提交详细的建筑垃圾清运和处置方案并填写统一格式的书面申请：1、工程名称、建筑面积、地址；2、建设单位、施工单位、监理单位、运输单位的名称及其法定代表人姓名；3、产生建筑垃圾的种类、数量；4、减量化措施、现场分类以及回收利用方案、污染防治措施；5、处置场所名称。
6、拆除工程项目方案除前款内容外，还应当包括拆除步骤、程序、方法。
（二）提交建设（拆除）单位与运输单位签订的委托清运合同（留存复印件）；（三）提交建设（拆除）单位与建筑垃圾消纳处理场签订的处置合同，建筑垃圾需直接利用的提供利用单位的协议（留存复印件）。
九、办理许可程序：（一）受理1、受理条件：（1）申请事项属于本机关职权范围，并且申请人提交的材料齐全、符合法定形式，予以受理。
（2）申请材料存在可以当场更正的错误的，允许申请人当场更正错误后，予以受理。
（3）申请人按照本行政机关的要求提交全部补正申请材料的，予以受理。
2、不予受理条件：（1）申请事项依法不需要取得行政许可的；（2）申请事项依法不属于本机关职权范围的；（3）行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的。
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建设单位 施工单位 工程名称 工程地点 建筑面积 施工许可证 1、施工现场应设置硬质围挡，出入口道路硬化，并设置车辆冲洗设备； 2、运输车辆装载渣土不得超出箱体，采取密封包扎措施，运输途中不得泄 露遗撒； 3、将渣土运输到经渣土综合整治办公室确认合格的处置场所； 投资总额 负责人 负责人 工程规单位申请意见 （盖章）
本期处置期限： 本期处置量
年 月 日至 年 月 日； ，按工程进度，后续需处置渣土，按实际产生量申报。 一期： 吨 二期：按工程进度
工 程 总 方 量 ㎡
拆旧 挖方 回填
垃圾总量 回填总量 处置地点
申报材料
□渣土处置申请表； □单位营业执照及个人身份证复印件一份； □运输车辆营运证、有效行驶证复印件一份； □处置场所现场照片及有关情况说明； □渣土运输单位与建设方或施工方签订的运输合同复印件一份。