建筑垃圾处置申请表
城市建筑垃圾处置申请核准表
建设项目名称
xxxx
工程总面积1Βιβλιοθήκη 0 ㎡施工地点xxx
开、竣工日期
xxx
建设单位
（盖章）
负责人
xxx
联系电话
xxx
施工单位
xxx
负责人
xxxx
联系电话
xxx
监理单位
xxx
负责人
xxx
联系电话
xxx
建筑垃圾运输单位
xxx
法人代表
xxx
联系电话
xx
建筑垃圾种类
xxxxx
建筑垃圾清运量
年月日
（盖章）
备注
注：根据实际情况在□内打√
（立方米）
（吨）
（车数）
消纳中转场地
1、中转□ 2、固定□
消纳（中转）场地
名称
地点
建筑垃圾消纳用途
1、基础回填□ 2、绿化用土□ 3、制砖利用□ 4、低洼地改造□
5、废弃山塘回填□ 6、海涂围垦□ 7、其它□
承运车辆号牌
清运期限
运输路线
现场勘察意见：
签名：
年 月 日
城市建筑垃圾处置管理主管部门意见：
建筑垃圾处置回填申请表
建设单位
负责人
施工单位
负责人
工程名称
工程规模
工程地点
建筑面积
投资总额
施工许可证
建筑单位 承诺
1、施工现场应设置硬质围挡，出入口道路硬化，并设置车辆冲洗设备； 2、运输车辆装载渣土不得超出箱体，采取密封包扎措施，运输途中不得泄 露遗撒； 3、将渣土运输到经渣土综合整治办公室确认合格的处置场所；
建设或施工 单位申请意见
（盖章）
本期处置期限： 年 月 日至 年 月 日；
本期处置量
，按工程进度，后续需处置渣土，按实际产生量申报。
工 程 总 方 量 ㎡
申报材 料
拆旧 挖方
垃圾总量
一期：
吨
二期：按工程进度
回填总量
回填
处置地点
□渣土处置申请表； □单位营业执照及个人身份证复印件一份； □运输车辆营运证、有效行驶证复印件一份； □处置场所现场照片及有关情况说明； □渣土运输单位与建设方或施工方签订的运输合同复印件一份。
威海市城市建筑垃圾处置申请表(个人)
申请人
联系电话
垃圾产生地
开工日期
年月日－年月日
产生建筑垃圾总量
M3
自用回填垃圾总量
M3
需外运建筑垃圾总量
M3
异地回填量
M3
运输单位
垃圾消纳场地
运输路线
运输时间
年月日至年月日
承诺
1、产生的垃圾必须在指定地点堆放，不得随意丢弃；
2、使用全密闭运输车辆运输，不途中散落、流漏、飞扬、污染道路
3、在指定地点倾倒垃圾，不随意乱倒垃圾；
申请人意见：
（盖章）
年月日
受理审查意见
年月日
审核意见
年月日
建筑垃圾消纳处置申请流程、登记表
1、车辆行驶本（留复印件）； 2、道路运输证（留复印件）； 3、运输单位营业执照或者组织机构代码（留复印件）； 4、道路运输经营许可证（留复印件）； 注意：运输单位车辆行驶本所有人必须与营业执照、道路运输 经营许可证一致。不可挂靠，个人车辆无个体工商营业执照不 予受理。 填表说明： 1、运输路线必须填写清楚 2、申请人处加盖运输单位章
建筑工地申报建筑垃圾消纳许可证准备材料：
1、与建筑垃圾运输单位签订的《委托清运合同》两份。 2、与建筑垃圾消纳处理场签订的《处置合同》，需要原件、 需要工地建设方或者施工方与消纳场签订。运输单位不认可 运输单位车辆必须符合“四统一” 填表说明： 1、堆放土方或异地对方土方必须是工程挖槽土方，拆除 建筑垃圾和装修垃圾必须运输至木林建筑垃圾消纳场。 3、申请人留存工地联系人姓名和电话，加盖工地章
时 限 2014年5月10日
1-2辆
使用车辆 号牌
备注
申请人：
日期： 年 月 日
工程名称
建筑垃圾消纳处置方案
2013年12月 日
工程地址
建设单位名称 施工单位名称
负责人 电话 负责人 电话
运输单位名称 作业面积
产生总 量
负责人 电话
渣土种
吨
渣土作业工程进度计划： 作业时间： 运输行驶路线：
（吨）
类
渣土消纳地点：
施工现场防尘措施： □工地硬质围挡 □路面硬化
□车辆车轮冲洗设施
防止扬尘管理措施：施工现场主要道路硬化并定时洒水降尘、对裸露渣土及时覆盖、设
立封闭式垃圾站、将施工垃圾与生活垃圾分开等、减少扬尘对空气污染。
防止渣土运输扬尘管理措施：有专人负责对车辆密闭情况进行检查、按照“四统
《常州市建筑垃圾处置证》申请表
4、与施工单位签订的施工协议。
5、与建筑垃圾接收单位签订的消纳处置协议。
以下由职能部门填写
区环卫部门
勘察意见
勘察人：（单位盖章）年月日
市容
勘察意见
勘察人：（单位盖章）年月日
市渣土管理处审核意见
审核人：（单位盖章）年月日
审批
意见
（单位盖章）年月日
说明
1、本表一式叁份
其中：第批吨
居民装修工程产生的建筑垃圾吨
临街店面房装修工程产生的建筑垃圾吨
临街店面房建筑面积㎡
建筑垃圾消纳处置地点：
建筑垃圾消纳处置方式：
运输车辆型号及号牌：
预计总消纳处置时间：年月日至年月日至
第批消纳处置时间：年月日至年月日至
应该
提交
证明
文件
1、《常州市建筑垃圾处置证》申请表。
2、建筑垃圾产生项目的建设工程规划许可证和建设工程建设许可证。
《常州市建筑垃圾处置证》申请表
申请单位（盖章）：_____________________________________
常州市城市况
建设单位名称：
法定代表人：
建设单位地址：
联系人：
联系电话：
具体
内容
建设（装修）工程项目名称：
建筑垃圾产生地点：
建筑垃圾的
种类及数量
建设工程产生的建筑垃圾总量吨
城市建筑垃圾处置核准申请表
城市建筑垃圾处置核准申请表申请单位：_________________________一、项目基本情况项目名称：_________________________项目地址：_________________________建设规模：_________________________二、核准事项1.垃圾处置场地选址情况：建设地点：_________________________选址依据：_________________________选址合理性评估：_____________________ 2.垃圾处理设施：设施类型：_________________________设计规模：_________________________环保措施：_________________________ 3.垃圾处置运营计划：处理能力：_________________________经营管理机构：_____________________运营时间：_________________________垃圾处置方案：_____________________三、申请人信息联系人姓名：_______________________联系人电话：_______________________联系人邮箱：_______________________四、申请材料清单1.项目规划报告一份；2.环境影响评价报告一份；3.用地规划许可证明文件一份；4.施工图纸及设计方案一份；5.环保设施及措施说明一份；6.企业法人营业执照副本一份；7.经办单位意见报告一份。
以上所述内容属实，如有虚假，本单位愿意承担相应的法律责任。
申请单位（签章）：___________________日期：_______________________。
城建筑垃圾处置核准申请表排放运输
申
请
人
工程项目
开工日期
施地点
竣工日期
建设
单位
名称
地址
法定代表人
电话
施工
单位
名称
法定代表人
地址
运输
单位
名称
法定代表人
地址
建筑垃圾种类
弃土
砖渣
其它
处置量
吨
单价
经办人
电话
运输路线、消纳场地
运输时间
运输车辆概况
车牌号
行驶证号
运营证号
车型
核定载质量（吨）
车密闭状况
计量
方法
建筑垃圾量=基础实际产生量+基础以上的建筑面积×0.08T/ m2+拆除旧房面积×0.5T/m2
申请单位（盖章）：申请日期：
南宁建筑垃圾处置许可申请表
江南区建筑垃圾处置许可申请表［消纳场］申请单位名称（盖章）填表时间：编号：江南区建筑垃圾消纳场处置申报材料1、《江南区建筑垃圾处置许可申请表》（原件）；2、办理消纳场的申请报告（原件）；3、用地单位委托书（原件），受委托人（经办人）身份证及用地单位法人身份证(复印件)；4、用地单位法人证明文件（复印件）；5、土地使用证及附图或山界林权证及附图 (复印件)，6、消纳场用地红线测绘成果地形图（txt坐标地形图电子文档）及CAD界址地形图电子文件；用光盘刻录上交（存档）。
界址点图{标明填土范围、标高、拐点坐标}（原件）；规格:A3纸打印２份。
7、消纳场界址内的土方容量计算图（原件）；规格:A3纸打印２份。
8、提交行政部门出具的测量控制点来源证明文件（原件）规格:A3纸打印２份。
9、提供国土部门临时用地批复（复印件）。
10、环保部门环境影响评估报告批复（复印件）。
11、提供农林局水利部门水土保持方案批复（复印件）。
注：①集体用地、国有土地、国有林地申请单位需为土地权属单位，所提供的资料真实有效；②缺第5项资料时，可提供国土部门出具的权属证明代替；③集体用地的用地单位法人证明为村委主任当选证（复印件）；④在河道范围设置的，需提交河道占用批文（复印件）；地形地貌复杂、容量较大需提供地质灾害危险性评估报告和环境影响评估报告（复印件）；⑤复印件的需加盖单位或村委公章。
⑥消纳场用地红线测绘成果地形图及界址点图（坐标系为北京54坐标系，标高为国家1985高程系）需加盖测绘单位公章。
附：江南区城市管理局窗口电话：4887990注：先提交1-8条的材料。
江南区土方回填许可申请表［回填］申请单位名称（盖章）填表时间：编号：江南区土方回填申报材料1、《江南区建筑垃圾处置许可申请表》（原件）；2、办理土方回填的申请报告（原件）；3、用地单位委托书（原件），受委托人（经办人）身份证及用地单位法人身份证(复印件)；4、中标通知书（复印件）；5、建设工程规划许可证及附件 (复印件)，6、回填地点用地红线测绘成果地形图（txt坐标地形图电子文档）及CAD界址地形图电子文件；用光盘刻录上交（存档）。
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1000M3
经办人意见：
市容环境卫生 主管部门 审查意见
经办人签字：年
月
日
业务处（科）意见：
业务处（科）负责人签字：年 主管领导意见：
月
日
主管领导签字： （主管部门公章）
年
月
日
建筑垃圾处置申请表
申请单位： 申请时间： 2017 年 6 月 23 日
项目名称
位置
工程性质
1.拆除工程□ 2. 房屋建设工程
3. 市政工程□ 4. 装饰装修工程□
建筑面积 建设单位（组织 实施单位） 名称
7 万多平方米
总造价
万元
建设单位（组织 实施单位） 地址
法定代表人 施工（拆除） 单
位名称
施工（拆除） 单 位地址
联系人
位地址 法定代表人 消纳（资源化利 用）单位名称
消纳（资源化利 用）单位地址
法定代表人
联系人 联系人
联系人
联系电话 联系电话
联系电话
建筑垃圾种类、 总量 土方共计： 58000 M3 （立方米）
混凝土，砂浆，碎砖均 2800 M3
回填、铺路等 土方回填绿化利用 30000M3
直接利用种
混凝土，砂浆，碎砖回填铺路直接利用约 1200 M3
消
类、数量（立
纳
方米）
处
再生加工等
置
资源化处理
方
种类、数量
式
（立方米）
绿化用土处理利用 10200 M3 钢筋等铁制品直接利用 800M3
废弃无害化 处理种类、数 量（立方米） 建筑垃圾处理费工 程预算
砂浆、碎砖废弃无害化处理约 壹拾万元