建筑垃圾处置许可申请表(排放)
城市建筑垃圾(工程渣土)处置事项申请表
城市建筑垃圾（工程渣土）处置事项申请表
徐城管[2015]渣土字号
装
订
线
申请人应提交的材料：
1、申请人填写《市区建筑垃圾（工程渣土）处置申请表》；
2、提交企业法人营业执照（机关、事业组织机构代码证）；
3、提交法人授权委托书；
4、提交市规划部门出具的规划定点图；
5、提交徐州市建设工程审查中心出具的建设面积核算单（新建）、拆迁（除）许可证；
6、提交弃之渣土工程量清单、竞标“中标通知书”；
7、提交与辖区城管部门签订的《市容环卫责任书》；
8、提交建筑垃圾、工程渣土运输时间、路线、弃置场所方案；
9、提交弃置场所同意倾倒协议；
10、提交使用密闭车辆承运建筑垃圾（工程渣土）的协议；
11、特殊情况需要出具的其他有关证件、资料。
12、上述材料需提供原件当场核对，留存复印件，原件退回。
13、根据《市政府关于规范工程渣土运输管理的意见》（徐政发[2011]11号）文件规定，告知申请人，上述8、9、10项在实施渣土运输前向市工程渣土管理处提交。
征收依据：
⑴江苏省城镇垃圾处理费管理试行办法》（苏价工[2000]379号）第五条；
⑵《市政府关于印发<徐州市市区城镇垃圾处理费征收和管理规定>的通知》(徐政发[2004]第62号);
⑶《市政府关于印发〈徐州市市区城镇垃圾处理费征收和管理规定〉的通知》（徐政发[2003]号）。
表1_建筑垃圾处置申请书
表1_建筑垃圾处置申请书
申请单位：XXX公司
单位地址：XXX
申请日期：XXX
尊敬的领导：
您好！
本次项目的建筑垃圾主要有砖石、混凝土、砂浆、钢筋等，垃圾量估
计为XX吨，垃圾的清理与处置将符合国家有关法律法规，不会污染环境。
为此，我们特向您申请XX吨的建筑垃圾处置服务，相关事宜应由XX
公司负责，向贵单位缴纳垃圾处置费用进行报酬。
本次活动我公司负责以下事项：
（1）负责聘请符合国家标准的垃圾处理企业，签署垃圾处理协议；
（2）为项目拆迁户按规定及时支付补偿款；
（3）认真按照国家有关法律法规要求，做好项目建筑垃圾的处置工作，保证处置完成后的环境治理。
另外，我们还会根据您的要求提供相关环境监测报告，以便能够有助
于您全面了解项目的环境影响。
非常感谢！
此致
敬礼。
建筑垃圾处置申请表
1000M3
经办人意见：
市容环境卫生 主管部门 审查意见
经办人签字：年
月
日
业务处（科）意见：
业务处（科）负责人签字：年 主管领导意见：
月
日
主管领导签字： （主管部门公章）
年
月
日
建筑垃圾处置申请表
申请单位： 申请时间： 2017 年 6 月 23 日
项目名称
位置
工程性质
1.拆除工程□ 2. 房屋建设工程
3. 市政工程□ 4. 装饰装修工程□
建筑面积 建设单位（组织 实施单位） 名称
7 万多平方米
总造价
万元
建设单位（组织 实施单位） 地址
法定代表人 施工（拆除） 单
位名称
施工（拆除） 单 位地址
联系人
位地址 法定代表人 消纳（资源化利 用）单位名称
消纳（资源化利 用）单位地址
法定代表人
联系人 联系人
联系人
联系电话 联系电话
联系电话
建筑垃圾种类、 总量 土方共计： 58000 M3 （立方米）
混凝土，砂浆，碎砖均 2800 M3
回填、铺路等 土方回填绿化利用 30000M3
直接利用种
混凝土，砂浆，碎砖回填铺路直接利用约 1200 M3
消
类、数量（立
纳
方米）
处
再生加工等
置
资源化处理
方
种类、数量
式
（立方米）
绿化用土处理利用 10200 M3 钢筋等铁制品直接利用 800M3
废弃无害化 处理种类、数 量（立方米） 建筑垃圾处理费工 程预算
砂浆、碎砖废弃无害化处理约 壹拾万元
建筑垃圾处置申请书范本
尊敬的城市管理委员会：您好！我单位（以下简称“申请人”）因业务发展需要，计划在城市XX区进行一栋新建筑的建设。
在此过程中，我们将产生大量建筑垃圾。
为了确保建筑垃圾的合法、合规处置，现向贵委员会申请建筑垃圾处置许可。
一、申请人基本情况申请人成立于XXXX年，注册地为XX市XX区，主要从事房地产开发、销售、物业管理等业务。
近年来，申请人积极参与城市建设，为改善市民居住环境做出了积极贡献。
本次申请的建筑垃圾处置项目，我们将严格按照国家及地方相关规定，确保建筑垃圾得到合法、合规处置。
二、建筑垃圾处置计划1. 建筑垃圾产生量：预计本次建设过程中产生的建筑垃圾总量约为XX吨。
2. 建筑垃圾处置方式：我们将采用分类收集、分类运输、分类处置的方式，对建筑垃圾进行处理。
其中，可回收利用的建筑垃圾将交由具有相应资质的企业进行再利用；无法回收利用的建筑垃圾，我们将严格按照相关规定，进行安全、环保处置。
3. 建筑垃圾处置时间：预计建筑垃圾产生时间为XX年XX月XX日至XX年XX月XX日。
4. 建筑垃圾处置地点：建筑垃圾临时存放地点位于XX区XX路XX号，占地面积约为XX平方米。
我们将在临时存放地点设置完善的防尘、降噪、排水等设施，确保建筑垃圾处置过程中对周边环境的影响降至最低。
三、申请依据1. 《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》；2. 《城市建筑垃圾处置管理规定》；3. 《XX市城市建筑垃圾处置管理办法》。
四、申请承诺1. 我们将严格按照国家及地方相关规定，合法、合规处置建筑垃圾；2. 确保建筑垃圾处置过程中，对周边环境的影响降至最低；3. 及时向贵委员会报告建筑垃圾处置情况，接受相关部门的监督和管理。
为此，我们恳请贵委员会审批我们的建筑垃圾处置申请。
我们将严格遵守相关规定，确保建筑垃圾得到合法、合规处置。
如有需要，我们愿意提供其他相关材料，以协助贵委员会完成审批工作。
特此申请！申请人：（盖章）联系人：XXX联系电话：XXX附件：1. 建筑垃圾处置计划书；2. 临时存放地点示意图；3. 相关法律法规及政策文件。
建筑垃圾排放的申请书
申请单位（或个人）：[单位名称/个人姓名]地址：[详细地址]联系电话：[联系电话]联系人：[联系人姓名]一、申请事由根据我国《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《城市建筑垃圾管理规定》等相关法律法规，为加强建筑垃圾管理，保护环境，现将我单位（或个人）产生的建筑垃圾排放申请如下：1. 我单位（或个人）近期进行了一项[工程名称]的施工项目，该项目位于[项目地址]，预计施工周期为[预计施工周期]，预计产生建筑垃圾总量约为[预计建筑垃圾总量]。
2. 为确保建筑垃圾得到妥善处理，避免对环境造成污染，我单位（或个人）计划将产生的建筑垃圾按照以下方式进行排放：（1）分类收集：对产生的建筑垃圾进行分类收集，分别堆放废混凝土、金属、木材等可回收物，以及其他不可回收物。
（2）运输处置：委托具有合法资质的建筑垃圾运输单位，将分类后的建筑垃圾运送至指定的建筑垃圾消纳场进行处置。
（3）资源化利用：在可能的情况下，对可回收物进行资源化利用，降低建筑垃圾排放量。
二、排放条件1. 我单位（或个人）已按照国家规定，编制了建筑垃圾处置方案，并对废混凝土、金属、木材等回收利用提出了具体方案。
2. 我单位（或个人）已取得合法的道路运输经营许可证、车辆行驶证，并具备相应的运输车辆。
3. 我单位（或个人）已选定具备环保、安全、卫生等条件的建筑垃圾消纳场，并取得相关证明。
4. 我单位（或个人）已制定健全的环境卫生和安全管理制度，并得到有效执行。
三、排放承诺1. 我单位（或个人）将严格按照国家相关法律法规和本申请书中所述方案，对产生的建筑垃圾进行妥善处置。
2. 我单位（或个人）将积极配合相关部门对建筑垃圾排放进行监督检查，确保排放过程符合环保要求。
3. 我单位（或个人）将承担因建筑垃圾排放引发的一切法律责任。
四、申请材料1. 建筑垃圾处置方案（统一模板）2. 与运输单位签订的合同3. 建筑垃圾消纳场的土地用途证明4. 环境卫生和安全管理制度5. 其他相关证明材料特此申请，请予以批准。
城市建筑垃圾申请表(示范样本)
建筑垃圾运输车辆审验表
序号
车牌号*
车辆型号*
车辆颜色*
载重量*
密闭措施
准运号
备注
1
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
查勘人（两人签字）： 日期： 年 月 日
附属材料共 份
运输车辆经营许可证、车辆行驶证、驾驶证和运输单位资质证明
城管大队、环卫处现场勘验情况及意见
处置量
（立方米）
拟准予处置时间及路线
年 月 日 至 年 月 日
勘验结果
勘验人员： 月 日
局业务科室意见
年 月 日
局领导意见
年 月 日
备注
附属材料共 份，缴费凭证编号
《建筑垃圾处置核准证》编号
发证日期 发证人
《城市建筑垃圾准运证》编号 数量
施工工程垃圾
拆除建（构）筑物垃圾
装修垃圾
申请处置量*
xxx（立方米）
申请处置时间*
年月日至年月日，时间：
申请人*
xxx
联系电话*
xxx
建筑垃圾运输协议*
有□（附后）无□
运输单位*
xxx
道路运输经营许可证*
xxx
运输车辆
（台）*
xxx
运输单位负责人*
xxx
联系电话*
xxx
储运消纳地点*
xxx
运输路线*
**区城市建筑垃圾处置
申请表
申请单位：xxx（盖章）
申请日期：xxx
2.《广州市建筑废弃物处置证(排放)申请表》及范本
工程名称 区域 工程类别 申请事项 建设单位 联系人 施工单位 项目经理 联系人 运输公司 法人 联系人 施工单位 建筑废弃物处置监督员 运输公司 建筑废弃物处置监督员 开工日期 消纳场地 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 完工日期 运输距离（km） 联系电话 联系电话 联系电话 开发区 工程地址
总回填土需求 （m³）
（各施工部分回填土方量总 和=场地内土方平衡回ห้องสมุดไป่ตู้量+ 场地外调剂回填土方量）
其中
场地内土方 平衡回填量（m³） 场地外调剂 回填土方量（m³） 直接到窗口领取
文书送达方式
收件人 邮寄地址
联系电话
保洁责任承诺事项
在项目建设期间，严格遵守《广州市建筑废弃物管理条例》的有关规定，严格履行建 筑废弃物管理方面各项职责： 承诺一：排放或消纳建筑废弃物遵守公安、环保等相关行政管理部门的管理规定。 承诺二：自行承担施工现场保洁工作，即：成立日常保洁队伍（或与有资质的保洁公 司签订日常保洁协议），负责落实建筑废弃物处置期间施工工地出入口的保洁工作。 承诺三：制定建筑废弃物路面污染应急机制，可在需要时立即启动。即，在建筑废弃 物运输作业期间，保洁责任路段的建筑废弃物路面污染清理工作在早上5:00时前完成，并 安排专职管理人员对保洁责任路段进行巡查，一旦发现建筑废弃物撒漏污染，及时组织有 效清理；巡查中，对运输车辆恶意或重大撒漏行为拍照取证并向12319城管热线或12345政 府服务热线举报；早上5:00时后，保洁责任路段发生建筑废弃物污染情况，即启动建筑废 弃物污染应急机制。 承诺四：保洁责任路段发生污染情况未及时清理的，经查实属本公司责任的，承诺单 位愿意主动服法，接受从重处罚并承担清理费用。 1.请在“广东省网上办事大厅广州分厅-网上办事-部门服务-市城管委-城市建筑垃圾 处置核准（排放/消纳）”（网址：/gz/index.jsp）或“广州余泥 管理政务网-办事指南”（网址：/）下载本表填报后双面打 印，并加盖建设单位、施工单位、运输公司公章,同时将本表电子版（xls格式，可用U盘或 光盘保存）提交给政务中心窗口工作人员入案。 2.如申请扣减场地内土方平衡回填量，必须同时具备以下3个条件：（1）使用因本工 程施工产生建筑废弃物作为回填材料且符合回填土质要求；（2）工地红线范围内具备足够 的土方堆放场地；（3）施工流程可实现场地内土方平衡。如不符合条件，则“场地内土方 平衡回填量”一项填“0”） 3.根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实 质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可或批准文件的，将 依法予以撤销，同时承担因虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。
建筑垃圾处置申请表
建筑垃圾处置申请表申请单位：____________________________________________________统一社会信用代码：____________________________________________项目名称：____________________________________________________项目地址：____________________________________________________建筑垃圾类型：_______________________________________________建筑垃圾数量：_______________________________________________处理方式：__________________________________________________处理地点：__________________________________________________申请理由：__________________________________________________预计处理时间：_______________________________________________本单位承诺提供真实、准确的信息，愿意遵守以下规定：1.遵守国家法律法规和相关政府部门的规定，执行相关建筑垃圾处置政策；2.按照环保要求进行建筑垃圾分类、包装和运输；3.选择合法的建筑垃圾处置单位，确保建筑垃圾得到有效处理；4.承担由于建筑垃圾处置引发的环境污染和公共安全责任；5.愿意接受相关政府部门的监督和检查。
申请单位（盖章）：日期：__________年______月______日审批单位意见：审批单位：___________________________________________________意见：_______________________________________________________审批单位（盖章）：日期：__________年______月______日审批单位批复：同意建筑垃圾处置申请审批单位（盖章）：日期：__________年______月______日意见：______________________________________________________同意按照申请进行建筑垃圾处置注意事项：1.本申请表需由申请单位和审批单位签字盖章后生效；2.申请单位须提供相关的证明材料，如建筑垃圾产生和数量证明、环保设备购置证明等；3.审批单位须对申请单位提供的信息进行核实，确保申请单位的真实性和合法性；4.建筑垃圾处置单位须具备相应的资质和能力，对建筑垃圾进行合理、环保的处置；5.请申请单位、审批单位和建筑垃圾处置单位之间保持良好的沟通和协调，共同推进建筑垃圾的有效处置工作。
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附件2：申请书示范文本
**市柳江区建筑垃圾处置许可申请表（排放）
申请单位（盖章）：申请日期：
填表说明
1、单位如无法定代表人，可填工程负责人。
2、如建设单位未确定运输单位，可不填此项。
3、建筑垃圾种类项在空格内打√。
4、申请应提交资料：
⑴建筑工程规划许可证（含附件）及施工红线图；
⑵工程预算书（土建部分），需有编制单位、编制人员印章；
⑶工程图纸：
①新建工程：基础平面布置图、基础详图（注：有地下室的提供地下室结构图，如底板配筋、底板基础梁配筋、底板承台大样、建筑剖面图等）；
②装修工程：装修总说明、楼层平面图、立面图、各房大样图；
③道路工程：道路平面图、纵断面图；
⑷与取得《**市建筑垃圾处置许可证（运输）》的运输单位签订的运输合同；
注：⒈如工程图纸第②项材料未得，可先以设计红线图、每栋楼的审图单和中标通知书代替，之后补交。
2. 加层：所加楼层平面图，如各楼层相同，只取一份。
**市柳江区城市建筑垃圾处置许可申请表（运输）
申请编号：。