腮腺癌精准放疗靶区勾画
肺癌靶区勾画(二)
陈庆森 整理
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区勾画专业术语缩写定义 1、GTV：肿瘤靶区 2、CTV：临床靶区 3、ITV：内靶区 4、PTV：计划靶区 二、靶区定义及剂量 1、晚期肺癌原发灶姑息放疗的靶区定义 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤，包括原发肿瘤和转移的淋巴结，原 发灶在肺窗上勾画。 （2）CTV：鳞癌外放6mm，腺癌外放8mm，包括阳性淋巴结，不行淋巴引流区预 防照射。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
累淋巴结所在的淋巴分区，不建议淋巴引流区预防性照射。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
PTV：CTV及其运动+摆位误差0.5-1.0cm。 注：对于接受过诱导化疗的患者，靶区勾画应参考化疗前影 像资料，原发灶应按照诱导化疗后的肿瘤边界进行勾画，淋 巴引流区应包括治疗前受累淋巴结所在的完整淋巴分区。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区定义 广泛期SCLC的靶区定义 GTV：原发肿瘤+转移肿瘤+可见淋巴结 CTV：原发肿瘤外放8mm，淋巴结外放5mm。
ITV：根据器官的移动度外扩
PTV：根据摆位误差外扩5mm。 二、病例 病例一：左肺下叶癌，多发脑转移靶区勾画 左肺下叶癌，多发脑转移治疗经过（放疗指征）：患者行CT引导下穿刺，病理活检 为小细胞肺癌。全面检查提示左肺下叶癌，多发脑转移。患者头痛较重，给予同步 放化疗。放疗靶区：肺部加头部。
两种自动勾画方法对上腹部危及器官勾画结果对比分析
引言目前，有多种自动勾画软件已经开始在放疗中使用，可以自动勾画靶区和危及器官（Organs-At-Risk，OARs），为临床节省了大量时间。
然而由于患者的个体差异，靶区的自动勾画结果目前还需要人工修改后才能临床使用[1-4]，但是OARs的自动勾画已经与人工勾画差别不大[5-8]。
目前自动勾画OARs轮廓主要有两种技术路线：一是利用基于卷积神经网络的深度学习（Deep Learning，DL）算法和具有相应勾画数据的图像训练并建立自动勾画模型；另一种是基于图谱库（Atlas）形变配准进行自动勾画。
在日常使用中，基于两种不同技术路线的自动勾画软件在头颈部、胸部和盆腔的OARs勾画均可以满足临床要求，然而对上两种自动勾画方法对上腹部危及器官勾画结果对比分析高山宝，侯震，李双双，刘娟，闫婧南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心，南京江苏 210008[摘 要] 目的 分析和比较基于深度学习（Deep Learning，DL）的自动勾画方法与基于图谱库（Atlas）的自动勾画方法对放射治疗上腹部危及器官（Organs-At-Risk，OARs）的勾画效果。
方法 选择27例放疗部位位于上腹部的患者的CT图像，分别基于上述方法得到两组自动勾画轮廓。
以手工勾画作为金标准与自动勾画结果比较，计算两组勾画结果的豪斯多夫距离、平均最小距离、戴斯相似性系数（Dice Similarity Coefficient，DSC）、Jaccard相似系数（Jaccard similarity coefficient，Jaccard）。
通过比较以上4个参数来评估两种勾画方法对上腹部危及器官勾画的准确性。
结果 DL方法在左右肾的勾画上的4个评估参数均优于Atlas方法且差异有统计学意义（P<0.05）；对肝脏勾画，DL方法只有Jaccard优于Atlas方法，差异有统计学意义（P=0.03）。
而对于脊髓的勾画，DSC和Jaccard均显示DL方法劣于Atlas方法（P<0.05）。
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
前列腺癌根治性放疗的靶区勾画
前列腺癌根治性放疗的靶区勾画
根治性放疗
CTV勾画
前列腺和精囊
先勾画前列腺中央区，这是最容易分辨的前列腺边界；
对于临近尿生殖膈（GUD）的前列腺尖端的确定主要基于图中所示的用于辨别肛提肌汇聚部位（如McLaughlin裂缝等）的标志侧界：肛提肌
前界：纤维肌性基质前缘（fibromuscular stroma,AFS）
后界：直肠一般对用于前列腺中央区的背面，但直肠下端处与前列腺分离，因此，必须从肛管开始观察直肠的位置，以避免靶区误差上界：最终的CTV包括精囊，但可不包括和精囊伴随的脉管。
精囊可以单独勾画，但如果将精囊腺包含在内，形成一个单独结构的CTV，可以使靶区结构平滑过渡，保持CTV与邻近膀胱之间的连续性从3D结构上进行核对以评估靶区勾画的对称性和纠正可能存在的误差
下图为NCCN定义的低危前列腺癌患者，MRI提示可能存在精囊侵犯，患者接受根治性前列腺和精囊照射的靶区图像
该图像模拟CT层厚为2mm，主要显示了CTV的轮廓，图像起自前列腺顶部并延续至前列腺尖部（未包含所有的层面）
盆腔淋巴结 45Gy
CTV勾画
目标血管：髂总血管位于L5-S1椎间隙下缘；髂外血管和髂内血管汇入阴部血管和闭孔血管
PTV的后界（髂内血管分支）是最常见过度勾画的部位，可导致直肠收到高剂量照射
终点：髂外血管止于股骨头顶部，盆腔下部淋巴结勾画（闭孔/阴部）止于耻骨联合上缘。
肺癌三维适形调强放疗靶区勾画
肺癌三维适形调强放疗靶区勾画李玉沈阳军区总医院肿瘤放射治疗科一、概述放射治疗在肺癌治疗中仍起着重要作用，可以单独应用或与外科结合或与化疗结合，不仅要达到根治目的，而且也可改善生活质量。
就肿瘤侵及范围(例如：大小，淋巴结侵犯)、病人反应(例如状态、体重减轻)及放射治疗(总剂量，分次和技术)，局部控制率仍是主要挑战。
剂量达60Gy或更高，伴或不伴化疗控制率低于20%。
改善治疗效果的一种手段将是增加物理和生物剂量(三维适形调强放射治疗、加速超分割、同时化疗)。
主要受限仍然是正常组织耐受量（脊髓、心脏、食管及肺限制）。
受照射正常组织的体积对随之而来出现晚期反应危险性也有直接影响。
减少受累体积就意味着确切知道肿瘤侵犯范围和受治疗的临床靶体积二、外科病例中放疗的思考1、淋巴结受累可能性淋巴结受累的可能性直接与肿瘤扩散和大小有关。
在Ogata和Narver病例中，纵隔淋巴结受累的可能性从肿瘤大小＜2cm的24%增加到肿瘤大于5cm的40%以上(表1)在157例小的周边型肺腺癌中(肿瘤大小在1-2cm之间)，27个病人表现或肺门或纵隔淋巴结转移。
Nohl等根据经纵隔镜钭角肌淋巴结活检和外科标本获得资料，检查949个病人淋巴受累的部位。
有上肺叶肿瘤转移到右上和下气管旁淋巴结，钭角肌淋巴结，少见转移到隆凸下淋巴结或对侧淋巴结。
对比之下，右肺下叶肿瘤转移到右侧气管支气管和隆凸下淋巴结。
左肺下叶肿瘤可能跨过中线，右纵隔淋巴结可能受累(表2)。
另一个结果是跳跃转移的问题：如果一个淋巴结站是阴性的，在另外一个淋巴结区域发现阳性淋巴结可能意味着什么？Gaer和Gold straw报告227例病人没有肺门淋巴结受累，但有14例纵隔淋巴结阳性。
在没有肺门淋巴结受累病例中，常规纵隔清扫发现有6%意想不到纵隔淋巴结受累(PN2)：如果不进行纵隔探查，要错过每个PN2病例。
没有肺门淋巴结受累，平均34%PN2病例有纵隔淋巴结受累。
所以前哨淋巴结概念不是肺癌术前分期准确指出。
肺癌放疗靶区的定义和勾画
原发灶的放疗 淋巴结的放疗 胸膜转移的放疗 对维持生活质量有很好的作用
总结
解剖学和影像学知识是靶区勾画的基础 肿瘤生物学行为特点是靶区确定的前提 肺癌靶区的确定涉及诸多细节，需在临 床实践中仔细体会，慢慢积累 在现阶段，由于疗效差，危及器官耐受 性低，多数情况下倾向于不做预防性照 射，集中力量解决临床病灶
化疗前原发灶 同侧肺门 双侧纵隔 双侧锁骨上区
GTV：化疗前 vs. 化疗后
作者 靶区 例数 复发 中位生 存(m)
Kies 1987
化疗前 残留灶
93 98
32 28
51 46
CTV：ENI or Not
作者 靶区 例数 野外复发
De Ruysscher 2006
No ENI
27
3 (11%) 都发生在同 侧锁骨上区
稀疏而长的毛刺则不必全 部包括
纵隔、胸壁
GTV-T – 肺不张
GTV-T – 阻塞性肺炎
GTV-N
螺旋CT上最短径 1.0 cm 一个结区内 两个成簇的淋巴结 纵隔镜或者穿刺病理阳性 PET/CT阳性
GTV-N
短径 1cm为阳性标准
PET-CT 准确性更高
CTV-T
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
GTV-T – 窗宽窗位
窗位 -750 / 窗宽 850
窗位 20 / 窗宽 400
增强扫描
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺可勾画在 GTV内
CT图像是一薄层体积的瞬间二维成像 每个二维图像在不同的时间获得，用这 些不同时间获得的信息重建三维体积， 却假定是在同一时间获得 假定自由呼吸下取得的图像代表器官和 肿瘤活动的平均或中间状态，平均外扩 边界可能导致严重的问题 器官运动还可造成一定程度的运动伪影
腮腺癌放射肿瘤学规范化培训教材PPT课件
解剖
5
CT
6
MRI：T2、T1增强下同一层面下的下颌后静脉
7
MRI
8
02 涎 腺 癌 概 述
临床特点 涎腺癌
临床表现
23
4)声音嘶哑,进食呛咳,软腭麻痹(肿瘤侵犯颞骨岩部,致迷走神经,舌咽神经麻 痹) 5)患侧半舌,下唇及下牙槽麻木(肿瘤侵犯下颌神经) 6)张口困难(肿瘤侵犯翼内肌)
CT
左侧腮腺实性肿物
24
CT
右侧腮腺实性肿物
25
MRI左侧腮腺粘液表皮样癌
26
诊疗过程：组织学诊断
27
腮腺癌的确诊主要依靠穿刺细胞学检查或手术后病理诊断,腮腺肿瘤易产 生细胞种植，禁忌在手术前做切取活检,一般情况下是在术中进行冰冻切 片检查。对于无手术指征的患者，在做其他治疗（放/化疗）前，为明确 肿瘤的性质，减少肿瘤种植和转移的机会，可行细针穿刺细胞学检查或 超声引导下穿刺活检。 该方法可以明确区分炎症与肿瘤，使某些炎性病变避免不必要的手术。 区分肿瘤良恶性的准确率在95％以上，组织学分类的符合率在80％左右， 可以为术前确定涎腺肿块的性质提供重要依据。但穿刺细胞学检查的诊 断准确性受操作者熟练程度及细胞病理学医师的经验的影响。
18
腮腺癌AJCC（2010年第七版）TNM分期 腮腺癌AJCC（2017年第八版）TNM分期
询问 病史
临床 查体
病理 确诊
完善 检查
明确 分期
触诊腮腺区肿物大小,活动度, 疼痛、压痛,是否侵犯皮肤,注 意有无面神经麻痹。 颈部淋巴结 一般状况评估等
常见肿瘤靶区勾画
常见肿瘤靶区勾画 Revised by Petrel at 2021前列腺癌根治性放疗靶区建议作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。
·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
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• The role of adjuvant systemic or targeted therapy in patients at high risk of DM should be investigated in prospective trials.
• RESULTS: 1 patient experienced local recurrence, 19 developed regional recurrence, and 12 distant recurrence. The recurrence-free survival rate at 5 years was 65.2%. The 5-year OS after surgery and IORT was 56.2%. Complications developed in 26 patients.
癌在多形性腺瘤中、鳞状细胞癌等 • 病理类型复杂，生物学行为不同，临床表现和预后也各异。
CRTOG
3
解剖基础
• 腮腺位于下颌升支和咬肌的外侧 • 面神经将腮腺分为深叶和浅叶 • 腮腺通过Stensen导管引流到上颌第二磨牙，再到达口腔 • 腮腺淋巴引流到腮腺内和腮腺外淋巴结，接着到患侧I, II,
6
AJCC 7th
分期
CRTOG
7
治疗原则
• 手术：主要的治疗手段
• 放疗：术后，不可手术、复发 回顾性研究（高危因素） 缺乏RCT研究
• 化疗: 没有证据
CRTOG
8
治疗原则
• 高危因素：高级别，pT3- 4，近切缘/切缘阳性，深叶受侵， 淋巴结阳性（≥2枚），神经周围受浸润等
• 中子和离子治疗可能取得更好的LC • 近距离治疗或术中放疗可用于复发肿瘤
腮腺癌精准放疗靶区勾画
四川省肿瘤医院 电子科技大学医学院附属肿瘤医院 冯梅
CRTOG
1
背景
• 涎腺肿瘤发病率为1-3/10万，占头颈部肿瘤5-6%
• 大涎腺包括腮腺，下颌下腺和舌下腺
• 腮腺肿瘤发病率最高，良性肿瘤绝大多数，恶性肿瘤不足20%
CRTOG
2
病理类型
• 涎腺肿瘤绝大多数来自于腺上皮，少数来源于中胚叶。 • 病理类型：粘液表皮样癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌、腺癌、淋巴结转移规律
• 淋巴结转移风险低于头颈部鳞癌 • 淋巴结转移的发生率随着病理类型、肿瘤部位的不同而变化 • 腺样囊性癌和腺泡细胞癌的颈淋巴结转移率低，腺样囊性癌
约5–8% • 鳞癌、腺癌、涎腺导管癌易发生淋巴结转移
CRTOG
5
腮腺癌淋巴结转移规律
根据T分期和病理类型进行分值计算： 1、T1=1；T2=2；T3-4=3； 2、腺样囊性癌/腺泡样癌=1；粘液表皮样癌=2；鳞癌/未分化癌=3。
CRTOG
10
• 4068恶性唾液腺肿瘤，来自于National Cancer Database • 67.1%行术后放疗，32.9%未接受术后放疗 • 中位随访49.1月 • 5年OS提高（56% vs 50.6%） • 多因素分析提示，放疗和性别是可能的独立预后因素
CRTOG
11
• METHODS: 96 patients treated with gross total resection and IORT for primary or recurrent cancer of the parotid gland. IORT was administered as a single fraction of 15 or 20 Gy with 4-6-MeV electrons.
• CONCLUSIONS: IORT results in effective local disease control at acceptable levels of toxicity and should be considered for patients with primary or recurrent cancer of the parotid gland.
分值 2 3 4 5 6
淋巴结转移率 4% 12% 25% 33% 38%
CRTOG
Terhaard CHJ, Lubsen H, Rasch CRN et al (2005) The role of radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61:103–111
• None of the high-risk node-negative patients who received ENI developed regional failure. T stage, N stage, grade, and presence of perineural invasion and facial paralysis correlated significantly with DFS.
CRTOG
9
• 186 primary parotid carcinoma treated with surgery and postoperative radiotherapy, ENI was applied to high-risk, node-negative disease.
• 5-year LRC, DFS, CSS, and OS were 89%, 83%, 80%, and 68%. More LRF were reported in patients with squamous cell and high-grade mucoepidermoid carcinoma (21% and 19%), and more DM in patients with adenoid cystic and adenocarcinoma (20% and 19%).