脑室系统解剖及第三脑室手术入路
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外科手术教学资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术讲解模板
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 1.皮瓣切口
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手术步骤： 一般多采用右额发际内的皮 瓣切口。首先在发际内由中 线向后切至冠状缝后2cm， 弯向外侧6cm，再转向前方 切到发际缘，设计4个颅骨 钻孔（图4.3.1.11.2-2）。
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手术步骤： 骨窗显露距中线较远，可用 咬骨钳将骨缘向内咬除一些 即可。
3.硬脑膜切开
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手术步骤：
瓣状切开硬脑膜。翻向矢状窦侧。小心不 要撕裂可以保留的桥静脉。通常需要切断 冠状缝前方的1～2支静脉，一般并无何妨 碍。但如遇到粗大的引流静脉，则应尽可 能予以保留。
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概述：
孔入路，此法不需切开额叶皮质，可避免 术后癫痫，国际上应用比较普遍；②经胼 胝体穹窿间 入路（transcallosal interforniceal approach）：此法为Apuzzo 1982年提出，Woiciechowsky等（1995） 报告54例手术，由于术后并发症较多，
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手术步骤：
图4.3.1.11.2-6）。一般脑 积水病人，胼胝体常很薄， 容易进入侧脑室。如脑室不 扩大，胼胝体可厚达1cm左 右才能切透。胼胝体血管少， 可在中线或稍偏右用一钝性 小的解剖器双极电凝，或用 小的吸引器将其纵行切开。
一旦切开胼胝体，即向右进 入右侧脑室，显出
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概述：
临床应用上争议较大， Stein（1995）和
史上最全脑室解剖图谱
史上最全脑室解剖图谱
来源：leon的世界
三脑室在哪？
展开剩余86%
矢状位
冠状位
三脑室通过双侧室间孔与双侧脑室相连，通过中脑导水管与四脑室相连
周围结构
蓝色字体:1.穹窿 2.侧脑室 3.胼胝体 4.扣带回 5.旁中央沟 6.矢状窦 7.蛛网膜颗粒8.顶枕沟 9.直窦 10.小脑 11.四脑室 12.中脑导水管13.松果体 14.脉络丛 15.前联合 16.视交叉 17.垂体 18.乳头体 19.动眼神经（图示中神经走行位置和方向错误）
1.皮质
2.白质
3.胼胝体
4.侧脑室
5.内囊
6.尾状核
7.壳
8.苍白球
9.屏状核 10.前联合 11.下丘脑 12.杏仁核 13.视束 14.三脑室
1.胼胝体
2.侧脑室
3.穹窿
4.丘脑
5.下丘脑
6.三脑室
7.中脑导水管
8.四脑室
1.侧脑室
2.三脑室
3.内囊
4.丘脑
5.豆状核
6.屏状核
7.杏仁核
1.胼胝体
2.侧脑室
3.穹窿
4.丘脑
5.下丘脑
6.三脑室
7.中脑导水管
8.四脑室
9.松果体
节选一些：9.三脑室 10.丘脑 11.内囊 12.壳
13.外囊 14.尾状核 16.侧脑室 18.穹窿 19.胼胝体 26.杏仁核
学会了吗？自己再辨认一遍吧！Enjoy。
侧脑室、三脑室神经内镜应用解剖
的后界。侧壁是尾状核头的中间区。应用神经内镜 经额角进入侧脑室可清楚地显示侧脑室额角、体 部、枕角及脑室壁上的结构特征。沿侧脑室前角底 及侧壁可见２～４条小静脉汇聚，并形成尾状核前 静脉，在室间孔附近加入丘纹静脉。侧脑室体部是 从室间孔后至透明隔后缘，将穹隆和胼胝体连接起 来。下壁是丘脑，顶部是胼胝体，侧壁是尾状核体 部，中间内侧壁是透明隔。侧脑室的下壁有脉络 裂，脉络丛位于其中，在穹隆和丘脑之间，并位于 透明隔的外下方。在此处穹隆呈带状，组织学上为 两层结构，由室管膜和脉络膜组成，丘脑穹隆带的 直径小于ｌＯｍｍ，脉络丛从室间孔延伸至颞角，长 度４８—５８ｒａｍ，包绕丘脑的上、下后面，双侧脉络 裂及脉络丛的下方是三脑室的顶部。脉络丛在透明 隔下方长度为２０—３０ｒａｍ，在体部（穹隆和丘脑枕 之问）１１～１５ｎ＇ｒｎ，在侧脑室的体部可见一些重要 的血管，有隔后静脉、尾状核后静脉、丘脑纹状体 静脉、脉络膜中、后动脉分支。隔后静脉由胼胝体 体部的透明隔静脉（常为２—４条）汇集而成，在 室问孔处加入丘纹静脉，隔后静脉长多为１０。 １２ｍｍ。尾状核后静脉沿侧脑室壁走行在室间孔附 近，汇人丘纹静脉。丘纹静脉可以作为内镜术野的 重要标志，它沿着丘脑尾状核沟走行，多在２４— ２６ｒｍｎ之间，经室间孔人第三脑室，到达前髓帆， 汇人大脑前静脉：发自脉络丛的脉络膜后外侧动脉 和后内侧动脉的分支多清楚可辨，两血管均来自于 环池和脚间池。
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经前额-纵裂至第三脑室前部人路的显微解剖研究
瘤提供解剖学依据 。方法
微 尺进 行 各 项 数 据 测 量 。 结 果
前 交通动脉 、 ｅｂ ｅ 回返动脉及它们发 出穿支 的长度 、 Ｈ ｕ ｎｒ 直径等 数据 。结论
经前额 一纵裂 至第三脑室前部
入路经生理 间隙进入 ， 对周 围结构损伤小 ， 是切除第三脑室前部肿瘤 的较佳人路 。 【 关键词 】 前 交通动脉 复合体 ； 第三脑室前部 ； 显微解剖
ａ ｔ ｒｏ ｒ ｆｔ ｉｄ ｖ ｎ ｒｃ １ ｎ ｅ ｒｐａ ｏ ｈ ｒ ｅ ｔｉ ａ ． ｉ ｔ Ｋｅ ｒ ｓ ａ ｔｒｏ ｏ ｙ ｗｏ ｄ ｎ ｅ ｒｃ ｍｍｕ ｉ ａｉ ｇ ａｔ ｒ ｏ ｌｘ；ｔ ｉｄ ｖ ｎ ｒｃ ｅ ａ ｔｒｏ ；ｍｉｒ ａ ａ ｏ ｉ ｎ ｃ ｔｎ ｒｅ ｃ ｍｐ ｅ ｙ ｈ ｒ ｅ ｔ ｌ ｎ ｅ ｒ ｉ ｉ ｃ ｏ ｎ ｔｍｙ
【 中图分 类号】 Ｒ １． 【 ６６２ 文献标 识码 】 Ａ
பைடு நூலகம்
【 文章编号 】 １７ ７７ （０９ ０ 一 ０８ ０ ６２— ７０２０ ）ｌ ００ — ３
Ｍ ｉ ｒ ａ ａｔ ｍ ｉ ａ ｔ ｃ ｏ ｎ ｏ ｃ ｌｓｕｄｙ ｏｎ ｔａｎ ｆ ｏ ａ －ｎｔ ｒ ｍ ｉｐ ｒｃ ａ ｒ ａ ｈ ｏ ｔ ｅ ａ ｅ ｉ ｒ ｐａ ｔｏ ｒ ｓｒ ｎｔ ｌｉ ｅ ｈｅ ｓ ｈｅ ｉ ｐｐ ｏ ｃ ｔ ｈ ｎｔ ｒｏ ｒ ｆ
第 三脑室 周 围有 重要 的脑 功 能 区及 血 管 ， 区 此
８
Ｊ Ｃ ｉ ｅ ｒｓ ｒ ． ｅ ｅ ｅ ０ ９ Ｖ １５． ｏ １ ｌ Ｎ ｕ ｏｕ ｇ Ｄ ｃ ｍｂ ｒ２ ０ ． ｏ． Ｎ ． ｎ
・
论 著 ・
经前 额 一纵 裂 至 第 三脑 室 前 部 人路 的 显 微 解 剖 研 究
第三脑室前部手术入路
第三脑室前部手术入路第三脑室前部肿瘤位置深在，毗邻重要结构，临床上曾使用过的手术入路有10余种，不论采用哪种手术入路，手术路径均较长，常需通过一些神经结构才能到达。
且每种手术入路都有相应的适应症，局限性和风险。
有关第三脑室肿瘤手术入路的最佳参考书籍，推荐我的导师张亚卓教授主编的《脑室外科学》。
本文部分文字引自《脑室外科学》。
第一个尝试切除第三脑室前部肿瘤的人是Lewis，1910年他切除1例颅咽管瘤。
此后，颅咽管瘤的手术逐渐得到推广，并促进了人们对第三脑室肿瘤认识。
临床上常用以下3个手术入路:经额叶皮质造瘘-侧脑室-室间孔入路；经胼胝体-侧脑室-室间孔入路；额下经终板入路。
一般情况下，经额叶皮质造瘘-侧脑室-室间孔入路、经胼胝体-侧脑室-室间孔入路用于切除起源于第三脑室的肿瘤，而额下入路用于切除起源于第三脑室外并侵入第三脑室的肿瘤,但有时难以决定采用哪种手术入路，下列一些因素可供参考：（1）若第三脑室前部的病变较小，入路的选择应根据有无视野缺损而定。
若伴有视野缺损经,采用额下入路，若不伴视野缺损,采用经脑室的入路。
（2）若第三脑室前部的病变较大,且伴有视野缺损,可采用额下经终板入路。
（3）若伴脑室扩大，采用经皮质或经胼胝体入路很容易经室间孔进入第三脑室。
（4）若脑室较小或轻度扩张，采用经胼胝体入路更适宜。
若采用经皮质入路,将损伤大量的皮质和白质。
（5）采用经胼胝体入路，很容易进入双侧脑室，显露双侧室间孔。
（6）应根据病变的位置和性质决定手术入路,若肿瘤是偏心的,从室间孔向外生长,将透明隔推向一侧或侵犯尾状核,应采用经皮质入路。
（7）若脑室极度扩张，应考虑避免术后脑室塌陷。
脑室扩张使经皮质入路更安全和简便，尤其在非优势侧。
但经皮质入路后造瘘口不易闭合，可导致硬膜下积液和脑组织塌陷，应考虑采用经胼胝体入路。
（8）同经胼胝体入路相比,采用经皮质造瘘入路,术中对脑室壁牵拉较轻。
（9）同经皮质造瘘入路相比,经胼胝体入路具有以下的优点：①解剖位置恒定，到达第三脑室的距离比经皮质入路短；②不切开皮质、不破坏脑组织，减轻额叶损伤,一般术后不发生癫痫；③在第三脑室内向前后显露和探查的范围较大，对第三脑室前深部显露良好，且与脑室大小无关。
手术讲解模板：枕部经小脑幕入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：枕部经小脑幕入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
术后处理：
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。 无监护条件时也应严密观察病人的意识、 瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根 据病情需要每15min～1h测量观察1次，并 认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好 转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶 化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出 血，必要时应做C
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术后处理： 对于生殖细胞瘤和胶质瘤术后应行放疗。
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并发症： 1.同向偏盲 通常是枕叶牵拉伤所致。
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并发症： 2.缄默症 大脑内静脉或大脑大静脉损伤 所致。
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术前准备： 4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证 安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿 托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
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术前准备： 5.严重颅内压增高者在术前做脑室引流。
手术资料：枕部经小脑幕入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
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术后处理：
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。 频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。 吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起 窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后， 试行少量进食，证明无问题时方可进食。 昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣 音恢复后可置胃管鼻饲。
枕部经小脑幕入路第三 脑室和松果体区肿瘤手
术
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手术讲解模板：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术40页文档
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
手术讲解模板：经侧脑室三角区入路 第三脑室和松果体区肿瘤手术
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前பைடு நூலகம்莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
脑室系统解剖及第三脑室手术入路
脑室系统的功能与作用
功能
脑室系统的主要功能是调节颅内压力 ，缓冲脑组织的位移，并作为脑脊液 循环的通道。
作用
脑室系统的正常结构和功能对于维持 大脑的正常生理功能至关重要。
脑室系统的解剖结构
侧脑室
位于大脑两侧，形状不规则，主要接 受大脑皮质产生的脑脊液。
第三脑室
第四脑室
位于小脑和延髓之间，形状不规则， 下通脊髓蛛网膜下腔，上通各脑室的 出口孔，主要功能是调节颅内压力和 作为脑脊液循环的通道。
管。
切除
根据病变情况选择合适的切除 方式，彻底清除病变组织。
止血
仔细止血，防止术后出血和感 染。
缝合
缝合伤口，注意恢复组织的正 常结构和功能。
手术入路的注意事项
保护周围组织
在分离和切除过程中，应注意保护周围的神 经、血管等重要组织，避免造成损伤。
预防感染
术后应使用抗生素预防感染，并保持伤口清 洁干燥。
控制出血
手术过程中应严格控制出血，保持术野清晰， 便于手术操作。
监测生命体征
手术后应密切监测患者的生命体征，及时发 现和处理任何异常情况。
04
第三脑室手术入路的应用
手术入路在神经外科中的应用
脑室系统是神经外科手术中常见的手术入路，第三脑室手术入路在神经外科中具有 广泛的应用。
通过第三脑室手术入路，医生可以方便地进入脑深部区域，如丘脑、下丘脑、垂体 等，进行肿瘤切除、止血、引流等操作。
第三脑室手术入路还可以用于治疗脑积水、颅内感染等脑室系统疾病，以及脑出血、 脑梗塞等脑血管疾病。
手术入路在脑室系统疾病治疗中的应用
第三脑室手术入路是治疗脑室系 统疾病的重要手段之一，尤其适 用于第三脑室肿瘤、脑室内出血、
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手术入路选择不能一概而论，应根据肿瘤 大小、生长方向及术者个人的手术习惯来 选择
Case report
中年女性，头晕5年，加重2个月
PE：无明显阳性体征 辅助检查：MRI
术前MRI
经额中回入路
术后复查 病理报告：脑膜瘤
患者恢复良好，无神经功能障碍
神经外科常见操作
侧脑室穿刺术
一、适应征：
(3) 脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于 出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致 感染，除了急救外，一般不作脑室穿刺 (4) 有明显出血倾向者禁作脑室穿刺 (5) 广泛性脑水肿，脑室狭小者；
三、操作方法与应用范围：
1、额入法（穿刺侧脑室前角）：常用
（1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流
额中回
额上回 扣带回 前钳 侧脑室前角 穹窿 第三脑室 后钳 直窦 大脑镰 上矢状窦
尾状核头 透明隔 室间孔 背侧丘脑
侧脑室三角 扣带回 枕叶
2.经室间孔的横断层
经室间孔的横断层
额上回 额中回 额下回 透明隔 穹窿 背侧丘脑
侧脑室前角 尾状核 豆状核 室间孔 第三脑室 侧脑室脉络丛 大脑大静脉
经终板入路
缺点：1、经额底入路造成额窦开放，增加 感染风险；2、肿瘤体积大势，损伤视神经、 视交叉及视束风险；3、双侧额底入路可造 成嗅神经损伤
经室间孔入路
室间孔：丘脑和穹窿之间的管状结构，连 于侧脑室和第三脑室 适用于第三脑室前部、中部病变 经皮质前侧脑室-室间孔入路：适用于脑室 扩大，缺点术后癫痫及肢体功能障碍； 经胼胝体前侧脑室-室间孔入路：缺点：术 后定向力障碍 避免切断两侧穹窿柱，以免严重记忆障碍
侧脑室三角
距状沟 上矢状窦
3.经松果体的横断层
经松果体的横断层
额窦 第三脑室漏 斗隐窝 海马 大脑导水管 小脑 扣带回 视交叉 侧脑室下角
小脑幕
4.经中脑的断层
第三脑室 中 脑
小脑蚓
经中脑的横断层
经中脑的横断层
侧脑室 下角 小脑
脑桥 第四脑室
5.经第四脑室上部的横断层
后 床 突
鞍上池
脑 桥
幕下小脑上入路（krause入路）
1926年，Krause首先采用，坐位枕下后正中 开颅 适用于第三脑室后部、松果体区向两侧生 长的肿瘤，不需牵拉枕叶，无视力视野障 碍风险 手术要点：坐位，上方暴露横窦、窦汇区， 切断小脑半球上面回流至横窦及乙状窦桥 静脉，脑压板上下分别牵拉，暴露四叠体 池
漏 斗
第四脑 室
小 脑
第四脑室上部的横断层
垂体 脑桥 小脑中脚
三叉神经 第四脑室 小脑蚓
横窦
6.第四脑室中部的横断层
经第四脑室中部横断层
延髓 第四脑室
前庭蜗神经 小脑扁桃体
7.经第四脑室下部横断层
基 底 动 脉
蝶 窦 脑 桥 第四脑室
第四脑室下部 横断层
脑室的矢状断层
第 三 脑 室 垂 体 中 脑 水 管 第 四 脑 室
枕部经小脑幕入路（Poppen入路）
1966，Poppen最先采用 1971，Jemieson改进 适合于松果体区肿瘤，以小脑幕缘为中心 或高于小脑幕缘的肿瘤 手术要点：俯卧位，头偏向患侧15°，翻向 枕部马蹄形切口，暴露横窦及乙状窦，抬 起枕叶，直窦旁开1cm切开小脑幕至天幕缘， 暴露四叠体池，切除肿瘤；（脑压高时可 作同侧枕角穿刺）
否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发
生。
谢 谢!
前角
侧脑室
中央部
第三脑室 中脑水管 下角 第四脑室
侧脑室 三角 后角
丘脑间联合 胼胝体 缰连合 室间孔 前连合 终板 视隐窝 视交叉
背侧丘脑
前 壁
后 松果体 壁 后连合
下丘脑
中脑
中脑水管 第四脑室
漏斗隐窝 漏斗 灰结节 乳头体
脑桥
第三脑室
中脑
中脑水管
上髓帆
顶隐窝 脑桥 小脑 下髓帆 第四脑室 脉络丛 延髓
手术入路示意图
透明隔穹窿间入路
后纵裂经胼胝体
经室间 孔入路
透明隔穹窿间 入路
额下入路
Poppen
Krause
经终板入路
构成三脑室前壁前2/3的一层薄软白质，位于两次 视束之间，前界：视交叉前缘中点，后界为前联 合下缘中点，经终板可进入三脑室前部
优点：1、扩大视交叉后方暴露范围；2、暴露下丘 脑充分；3、对突入第三脑室肿瘤，利于处理与肿 瘤粘连的脉络丛及大脑内静脉等结构；4、切开受 压变薄的终板，损伤小
2、枕入法（穿刺侧脑室的三角区）
（1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大部分
流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；
（2）方法：侧卧位
穿刺点：
枕外粗隆上方4~7cm中线旁开3cm 方向：与矢状面平行，对准眉嵴 深度：<5~6cm
优点：
侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不 多或不 严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉 络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将 引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。
经胼胝体-透明隔-穹窿间入路
1982，Apuzzo，首先采用，
国内马振宇，切除儿童第三脑室及松果体 区肿瘤，术后并发症少 手术要点：后界冠矢点，向前5-6cm，内侧 暴露矢状窦边缘，硬膜中线翻开，向双耳 连线方向垂直分离纵裂，找到胼周动脉， 置入1cm脑压板，切开胼胝体2cm达透明隔 间腔及穹窿间进入第三脑室
方向不对易到颞角，或到侧脑室体部。
经眶穿刺法（侧脑室额角底部）
经前囟法：适用于前囟未闭的婴幼儿
三、注意事项与并发症的防治
1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面
15~20cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围； 2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防 止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅 凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝； 3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔 日消毒或更换；
经胼胝体-透明隔-穹窿间入路
Apuzzo认为：骨瓣的后缘受到皮层引流静 脉的影响，骨瓣越靠后对三脑室暴露越好， 但同时增加了运动区损伤风险，冠状缝前 5cm几乎没有引流静脉，越后静脉越多，严 重影响手术暴露 一般解剖定位：冠状缝位于鼻根后13cm， 中央沟位于冠状缝后大约50mm（范围3655mm）
脑室系统解剖及第三脑室 病变常见手术入路
南昌大学第一附属医院神经外科
徐春华
一、脑室系统解剖
侧脑室 第三脑室 第四脑室 第五脑室 第六脑室
侧脑室 第三脑室 中脑水管 第四脑室
体部 后角 下角
上角
前 角
第 三 脑 室 侧 脑 室
（ 上 面 观 ）
下 角
体 部
中 脑 水 管
后 角
第四脑室
大孔疝是一种急救性措施
(2) 开颅手术时或手术后用以降低颅内压 (3)脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤 蛛网膜下腔转移，特别是白血病） (4)脑室内有瘀血急需清除者 (5)作脑脊液分流手术，放置各种分流导管
二、禁忌征：
(1) 穿刺部位有明显感染者
(2) 有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时
经脉络裂入路
脉络膜裂是胚胎发育过程中脉络襞突入侧 脑室构成脉络丛时形成的自然裂隙，脉络 丛附着处。 适用于第三脑室中后部肿瘤切除 优点：手术损伤小，术野显露好
后纵裂经胼胝体入路
1921年，Dandy首先使用 Galen静脉上方，胼胝体压部区域肿瘤可采 用 手术要点：人字缝标志点，朝向鼻根部的 方向作为入路方向 1965，Suzuki，11/13例出现不同程度偏瘫， 分析是中央静脉损伤所致
小脑延 髓池
3.经胼胝体压部
第三脑室显微解剖
左右丘脑与下丘脑之间纵行的裂隙 丘脑间联合横跨其中 被下丘脑沟人为分为第三脑室上部与下部 有6个壁构成
第三脑室显微解剖
上壁 由位于室间孔和缰三角之间的是室管膜、软 脑膜所形成的第三脑室脉络组织，位于两 侧丘脑髓纹之间 毗邻结构：穹窿、透明隔、胼胝体、扣带回 等
第三脑室显微解剖
侧壁 主要由背侧丘脑内侧面构成，约占侧壁上 2/3，前下方由下丘脑和底丘脑构成，两侧 壁间借丘脑间联合连接，有30%人缺如。
第三脑室显微解剖
动脉 后交通动脉发出穿支供应丘脑、下丘脑、 底丘脑和内囊； 脉络膜前动脉分支供应苍白球、内囊、中 脑 大脑前动脉、前交通动脉发出穿支供应下丘 脑、穹窿和纹状体 大脑后动脉第一段发出丘脑穿动脉供应第三 脑室后部和其侧壁
正中孔
中脑水管与第四脑室
上髓帆 小脑上脚 界沟
正中沟
正 前 中 听 庭 隆 结 区 起 节
小脑中脚
小脑下脚 薄束结节
后正中沟
楔束结节
第 四 脑 室 底 ： 菱 形 窝
第四脑室脉络丛
二、脑室的断层解剖
横断层
扣带回 膝部 透明隔 压部 大脑镰 侧脑室前角 尾状核 侧脑室中央部 扣带回
1.经透明隔的横断层
第三脑室显微解剖
静脉 深部静脉系统与第三脑室关系密切。 丘纹静脉+隔静脉-----双侧大脑内静脉---沿 第三脑室顶向后走行，胼胝体压部下方— 大脑大静脉+基底静脉—直窦 静脉系统是手术中应保护的结构
第三脑室常见病变
第三脑室区手术入路
经终板入路 经室间孔入路 经脉络裂入路 后纵裂经胼胝体入路 枕部经小脑幕入路（Poppen入路） 幕下小脑上入路（krause入路） 经胼胝体-透明隔-穹窿间入路
Case report
中年女性，头晕5年，加重2个月
PE：无明显阳性体征 辅助检查：MRI
术前MRI
经额中回入路
术后复查 病理报告：脑膜瘤
患者恢复良好，无神经功能障碍
神经外科常见操作
侧脑室穿刺术
一、适应征：
(3) 脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于 出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致 感染，除了急救外，一般不作脑室穿刺 (4) 有明显出血倾向者禁作脑室穿刺 (5) 广泛性脑水肿，脑室狭小者；
三、操作方法与应用范围：
1、额入法（穿刺侧脑室前角）：常用
（1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流
额中回
额上回 扣带回 前钳 侧脑室前角 穹窿 第三脑室 后钳 直窦 大脑镰 上矢状窦
尾状核头 透明隔 室间孔 背侧丘脑
侧脑室三角 扣带回 枕叶
2.经室间孔的横断层
经室间孔的横断层
额上回 额中回 额下回 透明隔 穹窿 背侧丘脑
侧脑室前角 尾状核 豆状核 室间孔 第三脑室 侧脑室脉络丛 大脑大静脉
经终板入路
缺点：1、经额底入路造成额窦开放，增加 感染风险；2、肿瘤体积大势，损伤视神经、 视交叉及视束风险；3、双侧额底入路可造 成嗅神经损伤
经室间孔入路
室间孔：丘脑和穹窿之间的管状结构，连 于侧脑室和第三脑室 适用于第三脑室前部、中部病变 经皮质前侧脑室-室间孔入路：适用于脑室 扩大，缺点术后癫痫及肢体功能障碍； 经胼胝体前侧脑室-室间孔入路：缺点：术 后定向力障碍 避免切断两侧穹窿柱，以免严重记忆障碍
侧脑室三角
距状沟 上矢状窦
3.经松果体的横断层
经松果体的横断层
额窦 第三脑室漏 斗隐窝 海马 大脑导水管 小脑 扣带回 视交叉 侧脑室下角
小脑幕
4.经中脑的断层
第三脑室 中 脑
小脑蚓
经中脑的横断层
经中脑的横断层
侧脑室 下角 小脑
脑桥 第四脑室
5.经第四脑室上部的横断层
后 床 突
鞍上池
脑 桥
幕下小脑上入路（krause入路）
1926年，Krause首先采用，坐位枕下后正中 开颅 适用于第三脑室后部、松果体区向两侧生 长的肿瘤，不需牵拉枕叶，无视力视野障 碍风险 手术要点：坐位，上方暴露横窦、窦汇区， 切断小脑半球上面回流至横窦及乙状窦桥 静脉，脑压板上下分别牵拉，暴露四叠体 池
漏 斗
第四脑 室
小 脑
第四脑室上部的横断层
垂体 脑桥 小脑中脚
三叉神经 第四脑室 小脑蚓
横窦
6.第四脑室中部的横断层
经第四脑室中部横断层
延髓 第四脑室
前庭蜗神经 小脑扁桃体
7.经第四脑室下部横断层
基 底 动 脉
蝶 窦 脑 桥 第四脑室
第四脑室下部 横断层
脑室的矢状断层
第 三 脑 室 垂 体 中 脑 水 管 第 四 脑 室
枕部经小脑幕入路（Poppen入路）
1966，Poppen最先采用 1971，Jemieson改进 适合于松果体区肿瘤，以小脑幕缘为中心 或高于小脑幕缘的肿瘤 手术要点：俯卧位，头偏向患侧15°，翻向 枕部马蹄形切口，暴露横窦及乙状窦，抬 起枕叶，直窦旁开1cm切开小脑幕至天幕缘， 暴露四叠体池，切除肿瘤；（脑压高时可 作同侧枕角穿刺）
否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发
生。
谢 谢!
前角
侧脑室
中央部
第三脑室 中脑水管 下角 第四脑室
侧脑室 三角 后角
丘脑间联合 胼胝体 缰连合 室间孔 前连合 终板 视隐窝 视交叉
背侧丘脑
前 壁
后 松果体 壁 后连合
下丘脑
中脑
中脑水管 第四脑室
漏斗隐窝 漏斗 灰结节 乳头体
脑桥
第三脑室
中脑
中脑水管
上髓帆
顶隐窝 脑桥 小脑 下髓帆 第四脑室 脉络丛 延髓
手术入路示意图
透明隔穹窿间入路
后纵裂经胼胝体
经室间 孔入路
透明隔穹窿间 入路
额下入路
Poppen
Krause
经终板入路
构成三脑室前壁前2/3的一层薄软白质，位于两次 视束之间，前界：视交叉前缘中点，后界为前联 合下缘中点，经终板可进入三脑室前部
优点：1、扩大视交叉后方暴露范围；2、暴露下丘 脑充分；3、对突入第三脑室肿瘤，利于处理与肿 瘤粘连的脉络丛及大脑内静脉等结构；4、切开受 压变薄的终板，损伤小
2、枕入法（穿刺侧脑室的三角区）
（1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大部分
流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；
（2）方法：侧卧位
穿刺点：
枕外粗隆上方4~7cm中线旁开3cm 方向：与矢状面平行，对准眉嵴 深度：<5~6cm
优点：
侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不 多或不 严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉 络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将 引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。
经胼胝体-透明隔-穹窿间入路
1982，Apuzzo，首先采用，
国内马振宇，切除儿童第三脑室及松果体 区肿瘤，术后并发症少 手术要点：后界冠矢点，向前5-6cm，内侧 暴露矢状窦边缘，硬膜中线翻开，向双耳 连线方向垂直分离纵裂，找到胼周动脉， 置入1cm脑压板，切开胼胝体2cm达透明隔 间腔及穹窿间进入第三脑室
方向不对易到颞角，或到侧脑室体部。
经眶穿刺法（侧脑室额角底部）
经前囟法：适用于前囟未闭的婴幼儿
三、注意事项与并发症的防治
1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面
15~20cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围； 2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防 止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅 凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝； 3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔 日消毒或更换；
经胼胝体-透明隔-穹窿间入路
Apuzzo认为：骨瓣的后缘受到皮层引流静 脉的影响，骨瓣越靠后对三脑室暴露越好， 但同时增加了运动区损伤风险，冠状缝前 5cm几乎没有引流静脉，越后静脉越多，严 重影响手术暴露 一般解剖定位：冠状缝位于鼻根后13cm， 中央沟位于冠状缝后大约50mm（范围3655mm）
脑室系统解剖及第三脑室 病变常见手术入路
南昌大学第一附属医院神经外科
徐春华
一、脑室系统解剖
侧脑室 第三脑室 第四脑室 第五脑室 第六脑室
侧脑室 第三脑室 中脑水管 第四脑室
体部 后角 下角
上角
前 角
第 三 脑 室 侧 脑 室
（ 上 面 观 ）
下 角
体 部
中 脑 水 管
后 角
第四脑室
大孔疝是一种急救性措施
(2) 开颅手术时或手术后用以降低颅内压 (3)脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤 蛛网膜下腔转移，特别是白血病） (4)脑室内有瘀血急需清除者 (5)作脑脊液分流手术，放置各种分流导管
二、禁忌征：
(1) 穿刺部位有明显感染者
(2) 有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时
经脉络裂入路
脉络膜裂是胚胎发育过程中脉络襞突入侧 脑室构成脉络丛时形成的自然裂隙，脉络 丛附着处。 适用于第三脑室中后部肿瘤切除 优点：手术损伤小，术野显露好
后纵裂经胼胝体入路
1921年，Dandy首先使用 Galen静脉上方，胼胝体压部区域肿瘤可采 用 手术要点：人字缝标志点，朝向鼻根部的 方向作为入路方向 1965，Suzuki，11/13例出现不同程度偏瘫， 分析是中央静脉损伤所致
小脑延 髓池
3.经胼胝体压部
第三脑室显微解剖
左右丘脑与下丘脑之间纵行的裂隙 丘脑间联合横跨其中 被下丘脑沟人为分为第三脑室上部与下部 有6个壁构成
第三脑室显微解剖
上壁 由位于室间孔和缰三角之间的是室管膜、软 脑膜所形成的第三脑室脉络组织，位于两 侧丘脑髓纹之间 毗邻结构：穹窿、透明隔、胼胝体、扣带回 等
第三脑室显微解剖
侧壁 主要由背侧丘脑内侧面构成，约占侧壁上 2/3，前下方由下丘脑和底丘脑构成，两侧 壁间借丘脑间联合连接，有30%人缺如。
第三脑室显微解剖
动脉 后交通动脉发出穿支供应丘脑、下丘脑、 底丘脑和内囊； 脉络膜前动脉分支供应苍白球、内囊、中 脑 大脑前动脉、前交通动脉发出穿支供应下丘 脑、穹窿和纹状体 大脑后动脉第一段发出丘脑穿动脉供应第三 脑室后部和其侧壁
正中孔
中脑水管与第四脑室
上髓帆 小脑上脚 界沟
正中沟
正 前 中 听 庭 隆 结 区 起 节
小脑中脚
小脑下脚 薄束结节
后正中沟
楔束结节
第 四 脑 室 底 ： 菱 形 窝
第四脑室脉络丛
二、脑室的断层解剖
横断层
扣带回 膝部 透明隔 压部 大脑镰 侧脑室前角 尾状核 侧脑室中央部 扣带回
1.经透明隔的横断层
第三脑室显微解剖
静脉 深部静脉系统与第三脑室关系密切。 丘纹静脉+隔静脉-----双侧大脑内静脉---沿 第三脑室顶向后走行，胼胝体压部下方— 大脑大静脉+基底静脉—直窦 静脉系统是手术中应保护的结构
第三脑室常见病变
第三脑室区手术入路
经终板入路 经室间孔入路 经脉络裂入路 后纵裂经胼胝体入路 枕部经小脑幕入路（Poppen入路） 幕下小脑上入路（krause入路） 经胼胝体-透明隔-穹窿间入路