重症肺炎诊断及治疗
重症肺炎的诊治疗及预后
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2、治疗疗程 抗感染治疗一般可于热退和主要呼
吸道症状明显改善后3～5 d停药，但疗程视不同病原
体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作
为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺
炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可。对于金黄色
葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容
易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药
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一、病因及机制
重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其 次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆 菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病 毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分 泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神 经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍， 导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克， 造成细胞损伤和重要脏器功能损害。
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三、预 后
重症肺炎病情变化快，死亡率高，要积极治 疗原发病、控制感染及并发症的治疗，尽 可能减少死亡率。
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物疗程≥ 2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程
可延长至10～14 d。军团菌属感染的疗程建议为10—
21 d。虽有研究表明7 d及以上的疗程似乎并没有增加
临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，
或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重
症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗
疗程会显著延长。
一、实验室检查：1、血常规 重点关注WBC及其分类诊断辅助检查， 意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下 降多提示预后不良。2、生化检查（包括：肝肾功能、电解质、乳酸、 血糖等）其中乳酸≥4 mmol／L多提示预后不良，而乳酸持续增高较 单次测定值更能反映预后，建议连续监测。3、动脉血气 ：有利于维 持机体酸碱平衡；改善缺氧、纠正CO2潴留协助机械通气患者呼吸机 参数调整。4、凝血功 监测凝血功能障碍、血栓形成及出血风险及 弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。5、C一反应蛋白 能较好地反映机 体的急性炎症状态，敏感性高，但特异性不强， 可以用于病情评估和 预后判断。6、 降钙素原 PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并 与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考 <0．05斗g／L)对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重 度感染的早期预测指标。 指南也建议将PCT及CRP作为重症患者的常 规检测项目并动态监测以评估病情。
重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎【概述】肺炎就是严重危害人类健康得一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5～6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭与其她系统明显受累得表现, 既可发生于社区获得性肺炎(munitｙ-acquired pneuｍonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(ｈospｉtａl acquｉred ｐneumｏnia, ＨAP)、在ＨAP中以重症监护病房(iｎｔeｎsｉve cａre unit ,I ＣU)内获得得肺炎、呼吸机相关肺炎(vｅntilator assｏciated pｎeumｏnia ,VA Ｐ)与健康护理( 医疗) 相关性肺炎(ｈｅａltｈｃａre–ａssociated pneｕmｏnia ,HCAＰ)更为常见。
免疫抑制宿主发生得肺炎亦常包括其中、重症肺炎死亡率高,在过去得几十年中已成为一个独立得临床综合征,在流行病学、风险因素与结局方面有其独特得特征,需要一个独特得临床处理路径与初始得抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益、临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到得就是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎得诊断。
ＣAP 就是指在医院外罹患得感染性肺实质(含肺泡壁即广义上得肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期得病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病得肺炎。
简单地讲,就是住院48 小时以内及住院前出现得肺部炎症、CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现得咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。
②发热、③肺实变体征与(或) 湿性啰音。
④WBＣ > 10 ×109 / L 或〈 4 ×109/ L ,伴或不伴核左移、⑤胸部Ｘ线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1~４项中任何一项加第５项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎【概述】肺炎就是严重危害人类健康得一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5～6位、重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭与其她系统明显受累得表现, 既可发生于社区获得性肺炎(muｎitｙ－ａcquiｒed pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hoｓpiｔaｌ acquirｅd pneumｏnｉa, HAP)。
在HＡP中以重症监护病房(intensｉvｅ cａrｅ uniｔ,ICU)内获得得肺炎、呼吸机相关肺炎(ｖentｉlatｏr ａssociａｔｅd ｐｎeumｏnia ,VAP)与健康护理( 医疗) 相关性肺炎(healｔh carｅ–ａssociateｄ pneumon ｉａ ,ＨCAP)更为常见。
免疫抑制宿主发生得肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高,在过去得几十年中已成为一个独立得临床综合征,在流行病学、风险因素与结局方面有其独特得特征,需要一个独特得临床处理路径与初始得抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ＩCU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到得就是社区获得性重症肺炎、本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍、【诊断】首先需明确肺炎得诊断。
CＡＰ就是指在医院外罹患得感染性肺实质(含肺泡壁即广义上得肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期得病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病得肺炎。
简单地讲,就是住院48 小时以内及住院前出现得肺部炎症。
ＣAP 临床诊断依据包括: ①新近出现得咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛、②发热。
③肺实变体征与(或) 湿性啰音、④WBC 〉１0 ×10９／ L 或〈 4 ×1０9 / L ,伴或不伴核左移。
⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1~４项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
重症肺炎的诊断规范标准及治疗
重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第 5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。
在 HAP中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理 ( 医疗 ) 相关性肺炎 (health care –associated pneumonia ,HCAP) 更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从 ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 ( 含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲 , 是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰 , 或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和 (或) 湿性啰音。
④ WBC> 10 ×109 / L或< 4 ×109 / L , 伴或不伴核左移。
⑤胸部 X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变 , 伴或不伴胸腔积液。
重症肺炎的诊断标准和治疗
症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，既可发生于社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。
在HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理(医疗)相关性肺炎(health care - associated pneumonia ,HCAP) 更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和(或)湿性啰音。
④WBC ＞ 10 X 109 / L或＜ 4 X 109 / L ,伴或不伴核左移。
⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1〜4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
重症肺炎的诊断与治疗
重症肺炎诊断标准
主要标准 1.意识障碍 2.感染性休克 3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能
损害者血肌酐升高 4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下
降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染 性因素可以解释 5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%
CURB-65评分系统 肺炎PORT评分系统 SMARTCOP评分系统
下述任何项目： Confusion 意识障碍 Urea 血尿素氮 >7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 ≥30/min Blood pressure 血压（收缩压<90 mmHg 或舒张压 ≤60 mm Hg） 年龄 ≥65 岁
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP) • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 医疗护理相关性肺炎（HCAP） • 免疫抑制宿主肺炎 • 其它：重危患者肺炎
社区获得性肺炎： Community Acquired Pneumonia (CAP)
重症肺炎定义 诊断及评分
临床表现及常见病原菌 抗菌药物治疗
其他治疗及小结 参考文献
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占
感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡 率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP),亦可发生于 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。
SVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌
重症肺炎诊断及治疗
重症肺炎诊断及治疗重症肺炎（Severe pneumonia）是一种严重并且常见的呼吸系统感染疾病，通常由细菌、病毒或真菌引起。
该疾病在全球范围内造成许多患者生病甚至死亡。
因此，对重症肺炎的早期诊断和积极主动的治疗至关重要。
重症肺炎的诊断是一项复杂的过程，通常需要利用病史、体格检查和辅助检查结果相结合。
常见的症状包括高热、咳嗽、胸痛、气促和乏力等。
体格检查时需要注意观察呼吸频率、肺部听诊、心率和血压，以评估病情的严重程度。
辅助检查主要包括胸部X射线、血液常规和痰培养等。
胸部X射线是重症肺炎诊断的常见工具，可以检测肺部炎症的程度和范围。
在胸部X射线上，病灶表现为斑片状或片状模糊影，常见于肺部的下叶。
血液常规可以评估炎症反应，如白细胞计数和C-反应蛋白水平的升高。
痰培养可以帮助确定病原体的类型，对于确定抗生素的选择和治疗方案具有重要意义。
治疗重症肺炎的方法包括药物治疗、支持性治疗和康复治疗。
药物治疗是最常用的治疗方法之一，根据病原体的不同可选择使用抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物等。
同时需要根据病情严重程度和患者的情况，选择正确的给药途径和剂量。
抗生素治疗通常需要持续一段时间，以确保病原体被彻底清除。
支持性治疗对于重症肺炎患者的康复至关重要。
此类治疗包括氧疗、呼吸支持、营养支持和体位排痰等。
氧疗通常通过氧气面罩或导管给予患者，以维持氧合水平。
呼吸支持主要包括呼吸机辅助通气和呼吸肌训练。
营养支持是为了提供足够的能量和营养物质，帮助患者恢复免疫力和体力。
体位排痰可通过调整患者的体位来促进痰液的排出，减轻呼吸道阻塞。
重症肺炎的康复治疗是一项长期而复杂的过程。
在治疗过程中，需要密切监测患者的病情变化和病原体的耐药情况，并及时调整治疗方案。
定期进行胸部X射线和血液常规检查，以评估疗效和病情进展。
此外，患者应积极参与体育锻炼、均衡膳食和充足休息，以帮助康复和提高身体的免疫力。
总之，重症肺炎的诊断和治疗是一项复杂且关键的工作。
重症肺炎的诊断与治疗-ppt课件.ppt
非ICU病人
(n = 365)
139 71 (51.1) 14 (10.1) 16 (11.5)
7 (5) 2 (1.4) 10 (7.2) 1 (< 1) 4 (2.9) 3 (2.1) 1 (< 1) 7 (5) 3 (2.1) 10 (7.2)
ICU 病人
(n = 92)
64 30 (46.8) 10 (15.6)
影响重症肺炎患者严重程度的因素
治疗对预后的影响
最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧
重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因 素
年龄＞65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎
HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染 的第二位，增加医疗费用支出达45～57亿美元。
重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因： 脑卒中－－吸入性肺炎 血液病、肿瘤－－HAP 外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床
三、影响重症肺炎患者严重程度的 因素
6 (9.3) 3 (4.6) 4 (6.2) 3 (4.6) 1 (1.5) 1 (1.5)
1 (1.5) 3 (4.6) 4 (6.2) 12 (18.7)
Chest. 2007; 132:515-522
199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体
Organisms 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞 其他GNB 结核分枝杆菌 其他病原体
影响重症肺炎患者严重程度的因素
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是
否
危险因素评估 (分值，危险等级)
<70分
71-90分
91-130分
>130分
I级
II级
III级
IV级
V级
门诊治疗
观察24h
住院治疗
重症肺炎：脏器评分系统
美国IDSA/ATS指南推荐对于重症肺炎患者，需要收入监护病房治疗，且 重症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估 以提供客观、量化的指标指导临床诊治及判断预后
美国 IDSA/ATS（中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准）制订的 重症肺炎判定标准：
符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断
①气管插管需要机械通气 ②脓毒症休克积极体液复苏 后仍需要血管活性药物
主要标准
次要标准
①呼吸频率≥30次／分, ②Pa02／Fi02≤250mmHg, ③多肺叶浸润, ④意识障碍和／或定向障碍, ⑤血尿素氮≥20mmg/dL, ⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L) ⑦血小板减少症(血小板计数＜100×109 /L） ⑧体温降低(中心体温＜36℃) ⑨低血压需要液体复苏。
severe pneumonia
呼吸机相关性肺炎
ventilator associated pneumonia
4
5
重症肺炎的诊断
肺炎(pneumonia)：具备下述前4项中任何1项加上第5项
排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺 不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断
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ICU收入标准，1项以上符合
• 在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列 症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③ PaO2<60mmHg, 氧合指数( PaO2/FiO2) <300, 需行机械通气治 疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院 48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急 性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机 械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标 准, 亦视为重症。
3
CAP
社区获得性肺炎
community-acquired pneumonia
HCAP
健康护理( 医疗) 相关性肺炎
health care-associated pneumonia
HAP
医院获得性肺炎
hospital-acquired pneumonia
VAP
SP病死率高达30-50%
SP
重症肺炎
微生物标本检测
核酸检测等分子诊断
尿检及血清学检测
病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典 型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等
精神状态改变
+20
呼吸频率≥30次/分
+20
收缩压≤90mmHg
+20
体温低于35度 或高于40度
+15
心率≥1E2.P5o次lver/i分no et al. Minerva+.A1n0estesiol.2011;77:196-211.
得分
+30 +20 +20 +10 +10
+10
+10
12
年龄<50岁，无左侧表格所列体征
临床使用最为广泛
MODS评分
SOFA评分
APACHE II评分
多脏器功能障碍综合症评分
全身性感染相关性功能衰竭评分
急性生理功能和慢性健康 状况评分系统
13
脏器功能评分系统：MODS(Marshall)
14
脏器功能评分系统：SOFA
15
03
重症肺炎的辅助检查
16
重症肺炎的辅助检查
实验室检查
病原学诊断
02
重症肺炎疾病严重程度评价
8
重症肺炎病情评估
包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面
临床中评分系统包括
CURB 评分
PSI评分
CPIS评分
Confusion，Urea， Respiratory rate，Blood
pressure
pneumonia severity index Clinical Pulmonary Infection Score 9
重症肺炎疾病严重程度评价 重症肺炎的辅助检查 重症肺炎的治疗 重症肺炎治疗后评估及预后
2
01
重症肺炎的诊断标准
中华医学会呼吸病学分会指南•重症肺炎标准、中 国医师协会专家共识•重症肺炎（ICU）标准、 PSI与CURB-65评分模式，是我国目前评估肺炎患 者疾病严重程度的三大标准
影像学检查
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辅助检查：实验室检查
• 是细菌早期的一个诊断指标
• 显著升高的PCT对全身重度感染
性疾病具有较好的特异性，可作
为重度感染的早期预测指标
• PCT对于临床抗菌药物治疗的指
导意义
降钙素原
（PCT）
血，尿， 便常规
• •
生化检查
包括乳酸、肝功能，肾功能，血 糖，电解质，白蛋白等监测指标。 乳酸≧4mmol/L多提示预后不良， 而乳酸持续时间较单次测定值更 能反映预后，建议连续监测[1]。
• CRP>10 mg/L提示急性炎 症反应，可以用于病情评估 和预后判断。
C反应 蛋白
实验室检查
动脉血气 分析
•
SP患者应第一时间检查并连续多 次监测动脉血气分析，同时记录 标本采集时的吸氧浓度
凝血功能
• 凝血四项及D-二聚体等检查应做为SP患 者的常规检测和监测指标。
辅助检查：病原学诊断
病原学 诊断
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重症肺炎：肺炎评分系统
肺炎评分系统图片
肺炎评分系统：CURB-65
11
肺炎评分系统：PSI
PSI评分
PSI评分
患者特征
年龄 男性 女性
肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病
得分
年龄-10 年龄+10
+30 +20 +10 +10 +10
患者特征
PH<7.35 BUN>30mg/dL 钠<130 mEq/L 葡萄糖≥250mg/dL 红细胞压积<30% PaO2<60mmHg 或O2饱和度<90% 胸膜渗出液
① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性 痰，伴或不伴胸痛; ② 发热; ③ 肺实变体征和（或）湿性罗音; ④ 外周血(WBC) >10×109 /L或＜4×109 /L，伴或不伴核 左移; ⑤ 胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。
6
重症肺炎的诊断-IDSA标准