不明原因肺炎的诊断与治疗课件

社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核 和呼 吸杂 志.2 0 0 6，10
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不明原因肺炎的处理原则
治疗无效原因如下：
药物未能覆盖致病菌或细菌耐药
CA-MRSA等
特殊病原体感染 出现并发症
分枝杆菌、 真 菌、 肺孢子菌、 SA R S、人禽流感病毒 地方性感染性疾病
脓胸、 迁徙性病灶等 影响疗效的宿主因素( 如免疫损害)
➢初始治疗 7 2 h后症状无改善或恶化， 视为治疗无效
1 进展性肺炎：呼吸衰竭、脓毒性休克
2 治疗无反应，未达临床稳定标准：
①体温≤3 7 ． 8℃； ②心率≤ 1 0 0 次／ mi n ； ③呼吸频率≤2 4次／ mi n ； ④收缩压≥9 0mm Hg ； ⑤吸室内空气时血氧饱和度 ≥9 0%
➢症状： 卡他症状、痰量及性状
➢体格检查：肺内罗音、皮疹、淋巴结
➢WBC计数和分类
➢影象学特征：晕征、脓胸、脓肿
➢痰涂片：WBC种类、革兰氏染色、 特殊病原染色
➢病情严重程度、进展速度、 多脏器衰 竭
➢ 抗生素疗效
➢确诊：呼吸道分泌物、血、肺组织 病原学检查
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不明原因肺炎的鉴别诊断
对肺炎病例作回顾性研究发现， 相当比例(29.35%)的肺炎患者可纳入PUO诊断
部分最终痊愈，部分不治而亡， 另有部分引起可怕的疾病流行
不明原因肺炎不等于传染病
1 原 源 ， 张宏英 ， 高占成.中国“ 不 明原 因肺炎" 预警病例 现状及 其临床研究.中国感染控制杂志 2 0 1 1 ,10. 2 中华人 民共和 国卫生部．2 0 1 0中国卫生统计年鉴
以上1～4项中任何一项加第5项，除外肺结核、肺部肿瘤 等
社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核 和呼 吸杂 志.2 0 0 6，10
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包括PUO在内的社区感染特点
半数以上的临床肺炎病原体不能明确
刘又宁 赵铁梅 姚婉贞,等.北京地区成人社区获得性肺炎非典型病原体流行病学调查.中华结核 和呼 吸杂 志.2 0 0 4 ,2 7 (1):27-30。 黄海辉 张婴元 汪复. 等.上海地区社区获得性肺炎的病原学调查.中国抗感染化疗杂志.2003 ,3(6):321-324
➢宿主构成变化：高龄、并发症、免疫缺陷
第一时间识别感染、判断病情、留送病原学标本、给出初始经验治疗面临巨大挑战
急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识，中国急救医学2011.
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不明原因肺炎诊断中注意的问 题
➢流行病学史： 特殊职业暴露 （动物接触、病原学研究） 传染或 被传染、 聚集性发病、 特殊地域
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概念
➢不明原因肺炎病例
同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例： （1）发热（腋下体温≥38℃）； （2）具有肺炎的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，
或淋巴细胞分类计数减少； （4）经规范抗菌药物治疗3－5天（参照中华医学会呼吸
病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治 疗指南” ），病情无明显改善或呈进行性加重。
《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》卫应急发〔2007〕158号
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概念
➢聚集性不明原因肺炎病例
两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例 以上的不明原因肺炎病例。
有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同 居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密 切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相 关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在 接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾 病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判 断。
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概念
➢ 认识“不明原因肺炎”必须先认识普通肺炎
① 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。
②发热 ③肺实变体征和/或湿性啰音 ④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 ⑤胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不 伴有胸腔积液。
➢具有流感样症状的疾病 人流感 普通感冒
➢病毒性肺炎 传染性非典型肺炎 （ SARS） 人禽流感病毒肺炎 RSV病毒肺炎 其它病毒性肺炎
➢经典非典型肺炎 军团病 衣原体肺炎 支原体肺炎
➢非感染性肺炎 急性间质性肺炎 肺血管炎 过敏性肺炎
➢其它具有传染性的肺炎 炭疽 鼠疫
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不明原因肺炎的处理原则
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概念
➢ 中国卫生部 2 0 0 4年出台 《 全国不明原因肺炎病例监测实施方案( 试行) 》
➢2007年 《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》
目的： ➢加强对不明原因肺炎病例监测、排查
和疫情处置的规范管理
➢及时发现SARS、人禽流感病例
➢及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病
不明原因肺炎
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内容
1
概念
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诊断标准
3
鉴别诊断
4
治疗
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2
概念
➢不明原因肺炎（( p n e u mo n i a o f u n k n o wn o r i g in PUO）
不是一个严谨的医学概念,是继SARS流行之后,卫生部为了更好 地及时发现和处理SARS、人禽流感以及其他表现类似、具有一 定传染性的肺炎而提出的一个名词。
C A P诊断有误
非感染性 疾病
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ห้องสมุดไป่ตู้
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2011年度全国法定传染病报告发病、死亡统计表
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➢2003年4月16日，WHO宣 布，一种新型冠状病毒是 SARS的病原，并将其命名 为SARS冠状病毒。
刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006,29(1):3-8.
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肺炎病原体日趋复杂化
➢新出现或被新认识的致病微生物： SARS-冠状病毒 新甲型H1N1流感病毒 禽流感病毒H5N1
➢多重耐药菌株： PRSP(青霉素耐药肺链） ESBL(+)肠杆菌 CA-MRSA（社区获得耐甲氧西林金葡） 大环内酯类耐药非典型病原体
或Pa O2 ≥6 0 mm Hg ； ⑥能够正常经 口进食 ； ⑦意识状 态正常。
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侯小萌 蔡柏蔷.无反应肺炎.国际呼吸杂志 2 0 0 7,24
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不明原因肺炎的处理原则
➢一旦临床诊断为CAP，即依据指南给予规范抗生素治疗
➢在3～5天内观察疗效，包括症状、体征、血白细胞以及胸片的变化。