麻醉方法变更记录表
医院手术室用血制度
术中输血制度-(1)凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。
如需血量大或者有特殊要求(如成份输血等)，主管医师均应提前与血库直接联系妥当。
(2)术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。
取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。
(3)输血前应子细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3 遍，取血人在血库查对1 遍，麻醉医师与巡回查对 1 遍，输血或者加血者查对 1 遍。
(4)按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。
有特殊反应者，应保留余血备检。
凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。
(5)输血毕，保留血袋，以备查对。
(6)输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。
手术中输血流程1、麻醉师根据术中病人病情及失血情况开出配血医嘱，填写输血申请单。
2、巡回护士核对医嘱后，进行血样采集，通知服务中心人员送检。
3、输血科做血型试验和交叉配血试验，复核后通知服务中心人员取血。
4、取血者与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊∕病室、床号、血型、血液有效期及交叉配血结果，以及保存血的外观等，分别签字确认。
5、巡回护士与取血者双方必须共同查对以上相关内容准确无误后，双方共同签字。
6、巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单信息：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、交叉配血试验结果、 ABO 血型、 Rh 血型。
核对输血单与血袋信息：血型、血袋号、血液成份、有效期、血液质量、血量等，核对无误后，双方在输血单上签名。
7、巡回护士与麻醉医生共同来到患者床旁，核对患者“腕带”信息，清醒病人共同参预核对，确认与输血单信息相符后开始输血。
8、取 0.9%氯化钠冲输血管，输入适量盐水。
9、无菌操作下将输血器插入血袋内，调整输血速度。
10、再次核对血型，确认无误后在输血单上双签名。
麻醉科医疗质量检查表
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度；科室年度培训计划；每月一次业务学习培训记录；业务学习培训考核记录；心肺复苏高级教程培训记录；心肺复苏高级教程培训考核记录；定期继续教育知识更新记录；继续教育达标率超过90%。
麻醉科人员配置是否合理符合规定有无年度人员招聘计划麻醉科主任的专业技术职务任职资格；护士长专业技术职务任职资格；实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。
有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
有麻醉前访视和评估制度；有麻醉前讨论制度；有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。
麻醉前访视和评估制度执行情况。
执行麻醉前访视，记录完整；由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案；高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录；取消或延期手术有记录和登记；麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查有麻醉意外与并发症处理规范与流程；有及时报告的流程；处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中；各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意；变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解；变更麻醉方法有记录并签名；有无麻醉意外和并发症的检查记录。
麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；按照规定内容书写麻醉记录单；麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。
科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。
麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结；正确执行术后随访制度。
有麻醉效果评价的规范与流程；麻醉效果评价的规范与流程有效落实；有麻醉效果评定记录和小结；科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。
麻醉效果优良率高。
麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3；复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监测设备，配备呼吸机、抢救车等设备；定期维护设施设备，有维护记录。
变更麻醉方式记录单
变更麻醉方式记录单麻醉方式记录单是医疗机构在进行麻醉手术前必须填写的重要文书，主要用于记录麻醉操作的方式和过程，以及麻醉药物的使用情况。
麻醉方式记录单有助于医务人员在手术过程中对患者进行有效的麻醉管理，确保手术的安全和顺利进行。
随着医学技术的进步和临床经验的积累，麻醉方式记录单也在不断变更和完善。
在过去的几十年里，麻醉方式主要以全身麻醉和局部麻醉为主。
全身麻醉是指通过静脉途径给患者输注麻醉药物，使其完全失去意识和对外界刺激的感觉，从而实现疼痛控制和手术操作的需要。
局部麻醉则是通过将麻醉药物注射或涂抹在手术部位，使其失去感觉，但意识保持清醒的一种麻醉方式。
然而，随着微创手术和激光手术等技术的发展，麻醉方式也在不断变更和创新。
现在常见的麻醉方式有全身麻醉、局麻、表面麻醉、腰硬联合静脉复合麻醉、硬膜外麻醉等。
这些麻醉方式的变更主要是为了更好地控制疼痛、减少手术创伤、缩短恢复时间，同时也有助于避免一些麻醉并发症的发生。
麻醉方式记录单的变更主要体现在以下几个方面：1.麻醉药物的选择和使用。
随着新型麻醉药物的不断研发和应用，麻醉方式记录单中麻醉药物的选择和使用也在不断变化。
新型麻醉药物具有更好的效果和更小的副作用，在麻醉手术中得到了广泛应用。
2.麻醉方式的个体化。
每个患者的身体状况和手术需求都不同，因此麻醉方式也需要个体化。
麻醉方式记录单中要详细记录患者的病史、体格检查结果和手术需求，以便选择适合的麻醉方式。
3.麻醉操作的精细化。
随着麻醉技术的不断发展，麻醉操作也越来越精细化。
麻醉方式记录单中要详细记录麻醉操作的细节，包括麻醉药物的用量、给药途径、麻醉监测仪器的使用等，以确保麻醉操作的准确和安全。
4.麻醉监测的标准化。
麻醉监测是麻醉过程中非常重要的环节，可以直接反映患者的生命体征和麻醉深度。
麻醉方式记录单中要记录麻醉监测的指标和结果，以便在手术过程中进行及时调整和干预。
5.麻醉并发症的预防和处理。
麻醉过程中可能出现的并发症包括呼吸抑制、低血压、恶心呕吐等，这些并发症对患者的生命安全造成了威胁。
麻醉科科室质控查检表
科室定期自查、分析、整改
止痛
有规范、有培训考核 科室人员遵守并定期评价分析
术中用血有制度、流程，指征以及与输血科有沟通并知晓
输血
手术用血前评估和用血疗效评估 与手术医师有效沟通保障术中用血及时、合理安全
科室对用血情况定期分析、总结以及整改
有组织、制度以及岗位职责、诊疗规范、操作常规
对随访、不良事件、安全核查风险评估、药品管理有分析评价反馈
质控
工作量（麻醉、心肺复苏、麻醉复苏例数）
质控数据 麻醉并发症（死亡、误咽、误吸评分》4分）
对分析结果有落实
考核情况
沂源县第二人民医院麻醉管理与持续改进查授权知晓情况
授权
麻醉分级授权落实（独立实施麻醉医师）
有再授权情况落实
麻醉前病情评估内容完善（术前访视记录）
麻醉前评估
术前讨论（对高风险、新开展手术或麻醉）
病历记录完整（麻醉计划书、麻醉风险评估表）
变更麻醉方法流程正确（上级医师以及家属同意、记录）
变更麻醉方法
变更麻醉方案有定期分析、回顾和总结
变更麻醉方案发现原因并提出整改措施
手术安全核查
手术安全核查有专人质控 手术安全核查有定期检查、反馈分析原因并有整改措施
有麻醉意外处理流程并知晓
麻醉意外处理
有麻醉意外预防措施并落实
有专题讨论、持续改进有成效
麻醉复苏室设备、抢救用药、必需设备
麻醉复苏室
有转入、转出流程、且记录完整 转出患者有评价（Steward评分），并且记录在病历中
麻醉科医疗文书质控
麻醉知情同意书
术前评估单
麻醉记录单
安全核查 单
术后随访单
责任人
序科 号室
姓名
性 别
年 龄
住院号
麻醉术前会诊 单
麻醉知情同意书Байду номын сангаас
术前评估单
麻醉记录单
安全核查 单
术后随访单
责任人
原因分析 改进措施
5、麻醉记录单书写规范（参考《河南省南省麻醉记录单书写质量评分标准）
6、术后随访单（必须随访，及时填写、术后镇痛效果）
7、全身麻醉可视喉镜辅助插管要进行备注（困难气道）
8、其他（有创血压监测，及条码，中心静脉穿刺，术中体表加热）等
一级质控活动.医疗文书质量
序科 号室
姓名
性 别
年 龄
住院号
麻醉术前会诊 单
麻醉科病历质量一级质控
月份 时间：
检查人
质控项目：
1、术前风险评估表（重点ASA分级，气道评估，心肺评估。评分大于1分的参与术前讨论。）
2、术前签字（日期具体到分钟， 患者或代理人知情同意、包括麻醉方式、变更麻醉计划要提前告知）
3、术前会诊（病历与会诊内容相符。术前各项检查化验，日常用药是否一致）
4、安全检查 进行情况（三方安全核查）
变更麻醉方案病例回顾分析
contents
目录
• 病例概述 • 麻醉方案变更过程 • 病例分析 • 总结与建议
01
病例概述
病例基本信息
01
患者年龄：04
病例来源：某三甲医院
临床诊断：胆囊结石伴胆囊炎
麻醉方案变更原因
初始麻醉方案：全身麻醉
变更原因：患者存在高血压、糖尿病等基础疾病，全身麻醉风险较高，故改为硬 膜外麻醉。
建议进一步开展多中心、大样本量的研究，以更全面地 了解变更麻醉方案的原因、影响因素和结局。
应关注新型麻醉药物和技术的研发和应用，以提高麻醉 效果和安全性。
应加强麻醉方案变更与患者预后的关系研究，为临床实 践提供更有针对性的指导。
应加强麻醉医师的培训和管理，提高其专业素养和技术 水平，以减少麻醉方案变更的发生率。
重要影响。
病例合并症
部分患者存在合并症，如高血压、 糖尿病、心脏病等。合并症会增
加麻醉风险，需特别关注。
麻醉方案变更风险分析
01
麻醉药物选择风险
在变更麻醉方案时，需考虑不同麻醉药物的药理作用、副作用及相互作
用。不合理的药物选择可能导致术中并发症或术后恢复困难。
02 03
手术时间延长风险
麻醉方案变更可能导致手术时间延长，进而增加患者感染、出血等风险。 同时，长时间手术可能导致麻醉药物蓄积，增加呼吸循环抑制等并发症 的发生率。
术中监测指标
观察患者术中血流动力学、呼吸功能及神经系统等指标的 变化。这些指标的变化情况可反映麻醉方案变更对患者生 理功能的影响。
术后恢复情况
评估患者术后恢复情况，包括苏醒时间、疼痛程度、恶心 呕吐发生率等。良好的术后恢复情况是评价麻醉方案变更 效果的重要依据。
麻醉病历记录书写制度
麻醉病历记录书写制度1目的规范麻醉记录书写行为，及时记载患者对麻醉和手术的反应及相应处理措施，确保患者麻醉中安全。
2范围适用于麻醉和中深度镇静记录的书写管理。
3要求3.1所有麻醉及中深度镇静的病历书写均应按照卫生部2.10年颁发的《病历书写基本规范》相关要求对术前访视、麻醉知情同意书、麻醉病历和术后访视记录进行书写。
3.2麻醉术前访视单在详细复习患者群全部住院病史记录并有目的地追问与麻醉有关的病史后，详细记录。
包括：3.2.1一般项目：姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、拟实施手术名称。
3.2.2现病史：患者发病以来的症状、体征及演变过程、治疗用药及效果，尤其是与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间及效果。
3.2.3既往史：包括个人嗜好、有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史、妊娠史，尤其是与麻醉有关的病史。
3.2.4麻醉手术史：曾做过何种手术、用过何种麻醉药物和麻醉方法、既往麻醉中和麻醉后的有关情况。
3.2.5药物过敏史3.2.6家族史：家族中是否有人对麻醉过敏。
3.2.7全身情况详细体格检查，认真了解化验及特殊检查结果，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查，必要时要求主治医师对患者进行进一步的实验室检查或特殊功能测定。
3.2.8手术方式及步骤详细记录手术方式、方法及其可能对麻醉管理的影响。
3.2.9术前评价根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身情况，明确某些特殊疾病的危险所在，麻醉前须做哪些处理，手术中可能出现的并发症及防治措施；对病人接受此次麻醉和手术的耐受力进行评价，进行ASA分级，制定麻醉计划，填写在麻醉术前防治记录中。
3.3麻醉知情同意书根据术前访视情况和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，麻醉医师向病人或亲属详细说明所选麻醉方法的优点、可能出现的风险和并发症，说明拟用的麻醉方式及可替代的其他麻醉方式，选择合适的麻醉方式后请患者或代理人在麻醉知情同意书上签名。
麻醉印鉴卡办理变更延续须知
《印鉴卡》新办、变更、延续等事项办理须知（一）新办《印鉴卡》1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表1份；填写齐全、签字及用印规范的《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》3份；2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件；3、经麻醉药品和第一类精神药品培训合格并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）；4、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师花名册和签名留样；5、本医疗机构取得麻醉药品处方权医师资格证书及医师执业证书原件、复印件；6、经过麻醉药品和第一类精神药品培训且专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的本医疗机构药学专业技术人员职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件；7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；8、委托书及被委托人身份证原件、复印件(如系医疗机构法定代表人或主要负责人本人前来办理，则免除本条款)；9、现场验收合格材料。
注：⑴?以上材料需加盖医疗机构公章。
⑵同时提供上述资料的纸质版和电子版（JPG格式且单个文件大小不超过1M；文件每页皆须单独命名）。
（二）变更《印鉴卡》1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件2份；2、变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；变更医疗机构地址：需提供有关部门的批准变更文件复印件等材料；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证书原件、复印件及身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证原件、复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供经过麻醉药品和第一类精神药品培训并取得麻醉药品处方权医师的证明文件（本医疗机构下文）、取得麻醉药品处方权医师花名册、签名留样和医师的身份证、医师资格证书、医师执业证书复印件。