麻醉术前术后访视记录单

术前诊断：
拟行手术：
麻醉风险评估结论：1.心功能分级（New York）：□I□II□III□IV，ASA分级：□I□II□III□IV□V□VI□E 。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：有一定的风险；□三类：风险较大；□四类：风险很大；□五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3．麻醉适应证：□有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□延期。4. 延期手术麻醉原因：。5．术前麻醉医嘱：。6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：。
记录
□1. 全身麻醉：诱导平顺：□是/□否；反流误吸：□有/□无；呼吸道梗阻：□有/□无；喉/支气管痉挛：□有/□无；气管拔管：□是/□否，气管拔管后呼吸正常：□是/□否。
□2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：□正中直入法/□旁正中侧入法；进针cm；插入
导管cm；穿刺顺利：□是/□否；突破感：□有/□无；阻力消失：□有/□无，负压试验：□有/□无；出血：□有/□无；穿刺或置管时异感：□有/□无；硬膜外针或导管回抽脑脊液：□有/□无；硬膜外针或导管回抽血液：□有/□无；全脊髓麻醉：□有/□无。术前阻滞平面：；术毕阻滞平面：；麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。
麻醉
术
后
访
视
记录
一、病人交接情况：
病人术毕情况：生命体征稳定：□是/□否；术后送至□病房/□PACU/□ICU时：BPmmHg，
P次/分，R次/分（□自主呼吸/□控制呼吸/□辅助呼吸），SpO2%（□吸氧/□空气）；是否插气管导管：□否/□是（□已拔除/□保留），意识：□未清醒/□嗜睡/□清醒；清醒时间：，肌力恢复情况：□完全恢复正常/□不全恢复/□未恢复，椎管内平面：_____，
石城县人民医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号：
简要病史：
并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘：
□无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有，脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，痴呆：□无/□有，听力障碍：□无/□有，出血性疾病：□无/□有，疾病名称，其他疾病：□无/□有，疾病名称。药物过敏：□无/□有；药物成瘾：□无/□有；吸烟史：□无/□有；饮酒史：□无/□有；
6．麻醉过程：生命体征平稳：□是/□否；术中严重高血压：□有/□无；术中严重低血压：□有/□无；严重低氧血症：□有/□无；高碳酸血症：□有/□无；术中病人躁动：□有/□无；术中大出血：□无/□有ml；药物过敏：□无/□有；血制品过敏：□无/□有。
7．特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：
麻醉医师签名日期年月日时分
拟施行麻醉方式:□全身麻醉：气管插管：□否/□是（□经口、□经鼻、□经气管切口、□无）；□椎管内麻醉：□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管阻滞（穿刺点）；□神经阻滞：□颈丛神经阻滞/□臂丛神经阻滞/□股神经阻滞；监护麻醉□；□监护麻醉。
拟选用麻醉药：□丙泊酚；□依托咪酯；□咪达唑仑；□瑞/□舒芬太尼；□异氟烷；□七氟烷；□利多卡因；□罗哌卡因；□左旋布比卡因；□布比卡因，其他药物。
□3．神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：□是/□否；局麻药毒性反应：□有/□无；阻滞后声嘶：□有/□无；阻滞后呼吸困难：□有/□无。麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。
□4．静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进针cm回抽见血，置入
与麻醉相关的辅助检查结果
实验室检查：血常规：□正常/□异常RBC：109/L，Hb：g/L ，WBC：109/L，PLT：109/L；尿常规：□正常/□异常，凝血机制：□正常/□异常PT：s，APTT：s；血糖：mmol/L；肾功能：□正常/□异常BUN：mmol/L ，Cr：umol/L；电解质：□正常/□异常K：mmol/L，Na：mmol/L，Cl：mmol/L，血气分析：□正常/□异常；肝功能：□正常/□异常。胸部X线：心脏：胸片：□正常/□异常；肺脏：胸片：□正常/□异常；心电图（ECG）：□正常/□异常：ST-T改变：□有/□无，心律：□齐/□不齐，心率：□过速/□过缓，期前收缩：□频发/□偶发，□房早/□室早。超声心动图：□正常/□异常；肺功能检查：□正常/□异常；其他检查（异常如实填写）。
F导管cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；误穿动脉：□有/□无；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
□5．动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：□阴性/□阳性。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：
□是/□否，进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
拟监测项目：□NIBP；□ECG；□SpO2；□Pet CO2；□IBP；□P；□R；□T；□CVP；□血气分析；□电解质；□血糖；□尿量；其他：。
拟准备特殊急救药品及设备：
麻醉医师签名日期年月日
石 城 县 人 民 医 院
麻醉经过与麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号：
麻醉
主
要经过
其他特殊情况：。术后医嘱:________________。
接收病人科室医师签字：护士签字：________日期年月日时分
麻醉医师签名护送者签名日期年月日时分
二、术后访视情况：
实施麻醉方式：；实施手术名称：。
生命体征平稳：□是/□否；神志：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷，PCA效果：□满意/□不满意；特殊主诉：；心肺检查：□正常/□异常；声嘶或咽痛：□有/□无，呼吸困难：□有/□无，低血氧血症：□有/□无，呼吸衰竭：□有/□无；严重高血压：□有/□无，严重低血压：□有/□无，严重心律失常：□有/□无，心绞痛：□有/□无，心力衰竭：□有/□无；认知功能障碍：□有/□无，术中知晓：□有/□无，肢体感觉/运动：□正常/□异常；脊柱穿刺点疼痛、红肿：有□/无□；其它：头痛：有□/无□，恶心呕吐：有□/无□，咳嗽排痰：□容易/□困难；尿潴留：有□/无□。病人对麻醉满意：□是/□否；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：□无/□有
2、医嘱/处理意见：□无/□有
麻醉医师签名访视日期年月日时分
既往麻醉史：□无/□有；既往手术史：□无/□有
特殊用药史：□无/□ຫໍສະໝຸດ ，药物名称：，最后使用时间：。一般情况与体格检查
BPmmHg，P次/分，R次/分，T℃；体重kg；身高cm；
肥胖：□是/□否；饱胃：□是/□否；神志：□清醒/□模糊/□昏迷；呼吸困难：□有/□无；紫绀：□有/□无；张口困难：□无/□有，张口度：□1指、□2指、□3指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎活动情况：□正常/□异常；甲颏间距：cm；马氏气道分级：□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□无；心脏检查：□正常/□异常；肺部检查：□正常/□异常；脊椎畸形：□有/□无；椎间隙：□清楚/□不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：□有/□无；双下肢运动/感觉：□正常/□异常；其他。