一般护理记录单-脑出血
一般护理记录单-脑出血
遵医嘱雾化吸入，湿化痰液，
7I(2):
q2h翻身拍背，按需吸痰
7O:
患者模式恢复正常
2015-04-02
08:00
8P:
舒适的改变—与肢体制动及不能下床活动有关
8I(1):
予患者舒适体位，必要时更换病员服。
8I(2):
保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。
8I(3):
予以口腔护理BID，保持口腔清洁。
11:00
2P:
有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关
2I(1):
减少胃内容物滞留。
2I(2):
给予吸痰、口腔护理。
2I(3):
促进胃排空。
2I(4):
降低胃液PH值，降低胃内压。
2I(5):
加强对呼吸道的保护。
2O:
患者未发生误吸
2015-03-30
11:00
3P:
清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关
8I(4):
各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。
8O:
患者感觉舒适
2015-04-02
08:30
9P:
有骶尾部皮肤完整性受损的可能—与昏迷所致长期卧床有关
9I(1):
q2h翻身拍背，使用气垫床
9I(2):
保持床单位清洁干燥。
9I(3):
加强营养，增强抵抗力
9O:
骶尾部皮肤完整。
2015-04-03
08:00
10P:
有感染的危险—与机体抵抗力下降有关
10I(1):
遵医嘱予。
10I(2):
保持床单位清洁干燥，必要时予以更换床单位。
10I(3):
急诊科护理个案- 脑出血的护理
科室:急诊科
管床护士姓名:***
时间
2023年6月12日
病例介绍
患者基本情况
患者姓名：梁**
ID：***
性别：男
年龄：49岁
住院时间
2023年6月12日17:10分转人民医院
主要诊断
1、脑血管意外：脑出血Fra bibliotek病情简介患者家属诉6月12日15:25分钟发现患者突然 “晕倒在地，不省人事，呼之不应，呕吐胃内容物”于6月12日15:28分由家属呼叫120。于15:43分到达现场，现场检查患者神志呈深昏迷、瞳孔左侧瞳孔1.5mm、右侧瞳孔5mm，对光反射消失，测BP:157/95mmhg，P：61次/分、R：20次/分、SPO2：99%，现场立即给予开通静脉通道、心电监护、吸氧、清理呼吸道、测随机血糖：6.4mmol/L等对症处理。16:08到院后立即行CT辅助检查，报告提示：脑出血破入脑室，立即行气管插管，急查血常规、血型、电解质、SAA、C蛋白反应、心肌三合一、D2聚体、BNP、ECG等辅助检查。于17:10分送人民医院进一步治疗。
护理效果
患者及家属积极配合治疗，在精准诊断及快速处理下，病情也得到了控制，病情没有进一步恶化。
完成专科护理个案体会
1.脑出血患者病情变化很快，作为医务人员应时刻警惕，患者病情随时有发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，以防患者病情恶化要跟家属做好病情的讲解，让他们有一定的心理准备。
7、焦虑与恐惧：与健康受到威胁，担心疾病的预后有关；
8、营养失调/电解质紊乱/体液不足：低于机体需要量，与吞咽困难、脱水治疗等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关；
9、潜在并发症：脑疝、再出血、消化道出血、心力衰竭、猝死、低血糖等；
脑出血病人的个案护理
个案护理题目：脑出血病人的护理体会职称：―护士科室：ICU工号：—XXX姓名：XXX联络电话：—XXX ___________审查结果：□通过口不通过审查者：____________________XXX市人民医院XXX市妇幼保健院一、前言脑出血（intracerebra1hemorrhage）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。
人群中脑出血的发病率为（12〜15）/10万人年。
在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%,占所有住院卒中患者的10%〜30%,我国的比例更高，为18.8%—47.6%。
脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%—30%O脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿形年⑴。
二、案例说明三、文献查证床常用甘露醇脱水降颅压。
应用时要严格把握滴速和用量。
速度过慢不能迅速提高血浆渗透压，使组织脱水，起不到有效减轻脑水肿，降低颅压。
每日用量不超过150g。
用量过大易引起急性肾功能衰竭。
有文献报道甘露醇用量2200g∕d时急性肾衰发生率32.7%,<200g∕d 时为13.6%o护理不当时还可引起甘露醇溶液外渗，致局部组织出现红肿，严重时则出现变性、坏死。
用药期间要及时巡视，严密观察。
④水、电解质和酸碱平衡：由于中枢性原因和高热、呕吐、脱水剂的使用、限制入量，常引起水、电解质和酸碱平衡的紊乱。
每天要严格记录患者的出入量,确保人体的内环境平衡。
5）康复期护理：康复护理在病情稳定后48~72h开始进行康复治疗，包括针灸、推拿、被动活动肘、膝、手腕关节、手指关节，按人体生理曲度从大关节再到小关节，做由小到大幅度的活动，促进血液循环，预防肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。
协助患者站立，下床走路。
多与患者交流，耐心向他们宣教该病方面的知识，让其了解病情，增强战胜疾病的信心。
神经外科护理查房-脑出血
27
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精诚
求实 创新
基础护理1
❖ 1、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降低颅内 压，减 轻脑水肿； 2、病室：保持病室安静，空气流通；
❖ 3、胃管护理：硅胶胃管每月更换，每次鼻 饲量不超过200ml，间隔不少于2小时，鼻 饲液温度38~40℃。胃管固定妥善，每次鼻 饲前检查是否在胃内。
2020/11/14
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求实 创新
基础护理3
❖ 6、皮肤：保持床铺平整、 清洁、干燥，按 时翻身、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时 每 1 小时 1 次，卧气垫床，预防压疮和肺 部感染。
❖ 7、做好口腔护理，每日2次。
❖ 8、体温过高（＞38.5℃）应给予头枕冰袋或 大动脉处置冰水袋等，以降低脑代谢，缓解 脑缺氧，减轻脑损害。
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护理
❖ 一、病情观察
❖ 二、呼吸道护理
❖ 1、气管切开护理
❖ 2、呼吸机辅助呼吸
❖ 三、头部引流管护理
❖ 四、基础护理
❖ 五、并发症护理
❖ 六、健康教育
2020/11/14
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病情观察——意识
❖ 意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。
❖ 意识障碍可分为：
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3
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头颅CT——入院
2020/11/14
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诊断
❖ 一、脑出血 ❖ 1.脑疝 ❖ 2.继发性脑干伤 ❖ 3.右侧基底节区脑出血破入脑室 ❖ 二、高血压病3级（极高危）
脑出血的护理查房范文
脑出血的护理查房范文XX医院脑出血的护理查房记录护士长:今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。
责任护士:患者，女，74岁，农民。
入院诊断:1.左侧背侧丘脑区脑出血;2.高血压病;3.高心病，心脏扩大;4.骶尾部褥疮。
主诉:因“右侧肢体功能障碍1周”入院。
一周前休息时突感右侧肢体活动障碍，伴头昏，头痛，小便失禁，神志清楚，无呕吐，经当地医生测血压为200/140mmHg.予甘露醇等药物治疗(其他药物不详)，病情无明显好转，遂转诊我院。
入院时:T:36.5摄氏度，P:90次/分，R:20次/分，BP:190/110mmHg.平车推入病房，神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，光敏。
骶尾部见一约5x6cm2大小的褥疮，已破溃，但干燥无液体渗出，双下肢凹陷性水肿，右上肢肌力0级，右下肢肌力0~1级，CT提示左侧背侧丘脑区脑出血，量约8ml.入院处理:嘱低盐低脂、清淡易消化饮食。
给予降低颅内压，控制脑水肿，监控血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，吸氧，留置导尿等治疗。
护士长:下面请甲护士谈谈该病的临床特点。
甲护士:该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。
轻型可恢复工作，重症者病死率高。
护士长:下面请乙护士谈一下相关检查。
乙护士:1.CT:CT检查较MRI精确。
脑出血发病后立即出现高密度影，CT 可显示出血量、出血部位。
2.心电图:心电轴左偏，左心室肥大，左室负荷过重。
护士长:请责任护士提出主要的护理诊断及护理措施。
责任护士:1.焦虑、紧张:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。
护理措施:(1)向病人讲解疾病的相关知识。
(2)多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
(3)让同病房的已康复的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心。
脑出血护理
脑出血护理【一般护理】1.急性期绝对卧床休息，床头抬高l50～300，保持环境安静。
避免各种刺激。
2.翻身时动作轻柔，尽量避免移动，必须更换体位及治疗，护理时，动作要轻，翻身角度不宜太大。
3.病情危重者发病24～48小时内禁食，72小时仍不能自口进食者，可行鼻饲流质饮食。
4.急性期每小时测体温1次，如有高热，可于头、腋窝、腹股沟等处放置冰袋进行物理降温。
5.观察呕吐物及大便的颜色及性质，及时留取标本，以防消化道出血。
6.保持呼吸道通畅，及时吸出气管、口腔分泌物及呕吐物，如呼吸道分泌物量多、不易吸出时，准备气管切开用品。
如有肺炎时，及时做痰培养及抗生素敏感试验。
7.注意水、电解质及酸碱平衡，准确记录入量，及时留取血标本，查钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮等，了解结果，及时提供医师参考。
8.昏迷者按昏迷护理常规。
【心理护理】1.有些脑出血病人经过治疗，虽脱离了危险，但却留下了偏瘫、失语等后遗症，心理上也会发生变化。
有的害怕病治不好，死神会随时降临；有的悲观失望，认为自己成了残废人，人生的意义也就到此结束；还有的认为自己的衣、食、住、行都不能自理，已成为社会及家庭中多余的人和包袱。
凡此心理障碍，不仅会影响药物治疗效果，也不利于康复训练的实施，因此，应积极进行心理护理。
2.稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激，护士及家属应表现出极大的热情，主动地帮助病人洗脸、喂饭、洗澡、处理大小便等。
事事处处关心爱护，不得有任何不耐烦的表现，不讲任何伤情感的话，使病人心情舒畅，不孤独，树立继续生活的勇气。
3.要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲解脑出血的有关知识，让病人了解本病多由高血压和动脉硬化引起，故不能急躁，不要坐起，要安心养病，按时用药，不要屏气用力，很好配合医师治疗。
通过心理疏导，多数病人都会面对现实，看到希望，争取好的结局，大大加速病情恢复。
4．应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复。
脑干出血护理个案分享
血常规示 WBC15.91*109/L，N89.7 ％；肾功能示BUN15.61 mmol/l，β2-MG3.49mg/l， GFR60.78ml/min，肾功能 较前有所好转；电解质示 钾3.18mmol/l，钠 153.2mmol/l，氯 117.2mmol/l，渗透压 332.93mOsm/kg，提示低 钾高钠高氯；肝胆脾CT 扫描示胆囊结石，双下肺 炎症，左侧少量胸水。
01
病史介绍
02
护理问题
03
护理措施
04
护理体会
PART
01
病史介绍
：
患者，于xx，男性，68岁，患者约 1月突发意识不清，就诊于济南山大 二院治疗，诊断：脑干出血。治疗约 1月后，病情好转，但呼吸微弱，需 要呼吸机辅助呼吸，应家属要求，转 入我院继续治疗，遂以脑干出血收入 我科。患者入我科后，意识模糊，言 语不能，气管切开状态，遵医嘱给予 重症监护护理常规，呼吸机辅助呼吸， 心电监护，鼻饲饮食，留置导尿。
治疗上监测血糖变化，及时控制血糖，防止糖尿病酮症酸中毒及 糖尿病高渗性昏迷的发生。 4患者剑突下压痛明显予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密 切观察腹部压痛情况，用洛赛克制酸、护胃，硫糖铝保护胃黏膜； 5复查电解质、肾功能、血气分析
完成 情况
护理措施
6月22日20:00检查结果回报：乙肝、丙肝免疫 示乙肝核心抗体阳性，提示既往可能感染乙肝 病 毒 ； 糖 尿 病 监 测 示 Glu6.87mol/l 电 解 质 示 K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l 提 示 低 钾 高 钠 血 症 ， 淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未见异常；肾功能 示
急救配合与护理
立即开放两条静脉通路，准确 执行医嘱，确保液体和胰岛素 的输入，病人绝对卧床休息， 注意保暖，予以低流量吸氧， 加强生活护理，注意皮肤、口 腔护理。
医学医疗护理查房脑出血案例分析模板
护理评价
患者目前无明显 头痛症状
13
三、护理问题及措施
生活自理能力丧失
护理目标： 患者住院期间生活护理能够满足
① 口腔护理BID； ② 床上擦浴QD，湿扫床BID； ③ 修剪指趾甲BIW； ④ 病情平稳时，床上洗头QW； ⑤ 了解病人所需，随时予以满足。
护理查房 与偏瘫、医源性限制有关
护理评价
患者目前无明显 头痛症状
患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、 肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院 头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml； 肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科
既往史：
高血压病史10年，平时口服尼群地平 服药不正规 未定期监测血压，血压控制不理想
护理查房
治疗用药
药物名称 甘露醇、甘油果糖 特苏尼、麦通纳
头孢唑肟 泮托拉唑 氨基酸、玺肽 维生素C、氯化钾 施慧达 阿拓莫兰、护肝片
7
目录
contents
2 护理评估
二、护理评估
护理查房
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0 5月12日 5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日
头颅CT示：
左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑 室高密度影，出血量约35ml；
肺CT示：
肺纹理增多，双侧少量胸腔积液
血常规：
WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞 绝对值7.87×109/L↑
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南京市江宁区中医院
一般护理记录单
姓名：谢四秀科别:女病区： ICU 床号： 2 住院号：116360 日期时间病情
2015-03-
30 10:00
1P: 意识障碍-与疾病所致头部受损有关
1I(1): 严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化，并随时记录1I(2): 保持呼吸道通畅、头偏向一侧
1O: 意识障碍减轻。
2015-03-
30 11:00
2P: 有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关2I(1): 减少胃内容物滞留。
2I(2): 给予吸痰、口腔护理。
2I(3): 促进胃排空。
2I(4): 降低胃液PH值，降低胃内压。
2I(5): 加强对呼吸道的保护。
2O: 患者未发生误吸
2015-03-
30 11:00
3P: 清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关
3I(1): 按需吸痰，定时翻身拍背
3I(2): 遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液
3I(3): 密切观察氧饱的变化，备好抢救器材
3O: 患者能自行咳出痰液
2015-03-31 08:00
4P: 疼痛: 与疾病所致头部受损有关
4I(1): 观察患者疼痛的性质、持续时间
4I(2): 保持环境安静舒适，减少家属探视次数
4I(3): 观察患者生命体征的变化
4I(4): 提供舒适的的病房环境
4O: 患者疼痛减轻或消失
2015-03-31
08：00 5P: 气体交换受损-与疼痛、呼吸道分泌物不能自行咳出有关 5I(1): 保持呼吸道通畅
5I(2): 给予吸氧。
5I(3): 半卧位
5I(4): 评估观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录。
5O:
患者不发生气体交换受损 2015-04-01
08：00 6P: 有休克的危险—与不能自主进食有关
6I(1): 给予开通两组及两组以上静脉通道快速补液。
6I(2): 给予吸氧、心电监护、保暖。
6I(3): 密切观察生命体征的变化及尿量并做好记录。
6O:
患者未发生休克 2015-04-01 10:00 7P: 呼吸模式的改变 与气管插管有关床头太高30度，集水杯低位， 7I(1): 遵医嘱雾化吸入，湿化痰液， 7I(2): q2h 翻身拍背，按需吸痰
7O:
患者模式恢复正常 2015-04-02 08:00 8P: 舒适的改变—与肢体制动及不能下床活动有关
8I(1): 予患者舒适体位，必要时更换病员服。
8I(2): 保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。
8I(3): 予以口腔护理BID ，保持口腔清洁。
8I(4): 各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。
8O: 患者感觉舒适
2015-04-02 08:30 9P: 有骶尾部皮肤完整性受损的可能—与昏迷所致长期卧床有关 9I(1): q2h 翻身拍背，使用气垫床
9I(2): 保持床单位清洁干燥。
9I(3): 加强营养，增强抵抗力9O: 骶尾部皮肤完整。
2015-04-
03 08:00
10P: 有感染的危险—与机体抵抗力下降有关
10I(1): 遵医嘱予。
10I(2): 保持床单位清洁干燥，必要时予以更换床单位。
10I(3): 医护人员做好消毒措施，防止交叉感染。
10I(4): 保持室内环境清洁。
10I(5): 给予家属相关知识宣教。
10O: 患者未发生感染。