临床合理用药检查督导小组工作方案
关于加强临床抗菌药物合理应用和管理工作的通知
徐矿一院关于进一步加强抗菌药物临床应用与管理工作的通知各科室：为促进我院临床合理用药，加强抗菌药物临床应用管理，保障人民群众用药安全有效，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔2009〕38号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)、《江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》苏卫办医〔2011〕111号、《江苏省抗菌药物临床应用专项检查活动实施方案》（苏卫办医〔2011〕96号）等文件精神，现就加强我院临床合理用药和抗菌药物临床应用管理工作通知如下，请各科室严格按照文件规定执行。
一、严格落实合理用药原则要严格执行诊疗常规规范执业行为，做到因病施治、合理治疗、合理用药，严格控制过度治疗过度用药行为，不得使用与病人疾病治疗无关的药品。
二、严格执行抗菌药物使用管理制度严格按照《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件要求，合理使用抗菌药物。
1、要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，原则上住院医师限于一线（非限制使用）抗菌药物使用，主治医师限于二线（限制使用）抗菌药物使用，三线（特殊使用）抗菌药物须经副主任医师以上担任医疗小组的负责人同意并签字方能使用。
紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
2、减少经验用药通过不断培训和督查，持续改进取样方法，提高标本送检率，做到送对标本用对药，争取短时间内将送检率提高到30%以上。
3、门诊合理应用抗菌药物1）门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药。
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
3
合理收费
30
1.组织职工学习国家相关物价政策记录；2.医疗机构有医疗费用清单制度，明码标价制度上墙公示；3.有年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型仪器检查阳性率等项目监管制度。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
医疗机构(公章)负责人签字：监督检查人员签字：监督检查时间：年月日
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
医疗单位：
序号
项目
分值
检查内容
检查办法扣分Βιβλιοθήκη 得分1合理检查
30
1.有合理检查工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.大型仪器使用准入证明、医务人员大型仪器上岗操作证、3.同一医疗机构检查互认制度、大型仪器检查项目具有针对性、检查项目及结果在病例中有详细记载、人员进行继续医学教育证明。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
2
合理用药
40
1.有合理用药工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.有合理用药检查细则。《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌与临床应用管理办法》、医疗机构抗菌药物应用管理方案、《处方管理办法》、负面清单制度、合理用药公示、.诫勉谈话制度、临床合理用药工作考核制度、.抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。3.使用麻醉药品时，是否签署知情同意书、医师能否正确掌握按阶梯给药、医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。4.抗菌药物使用合理性评价、是否越级使用抗菌药物，特殊类抗菌药物使用是否为副高级职称开具，是否有特殊类抗菌药物申请单并签字。5、非卫生技术人员从事医疗工作、.医师未按照抗菌药物分级管理要求开具抗菌药物处方、超常处方（1.无适应症用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的、无正当理由为同一类患者开具2种以上药理作用相同的）。
医院合理用药管理制度
医院合理用药管理制度为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本制度。
一、医疗质量管理委员会负责全院的合理用药监督管理工作。
具体督导工作由医务科、药械科及临床专家组成的专家小组，负责全院合理用药的日常监督检查工作。
二、医疗质量管理委员会每月召开一次会议，提出本院合理用药的要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；并对违规事例、人员进行惩罚。
三、医务科、药械科及专家小组深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交医疗质量管理委员会讨论决策。
药剂科应定期公布全院抗菌药品和活血化瘀药物的使用情况。
四、各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。
五、科室当月药品使用比例超过规定，处罚当事人及科主任（按抽查结果执行）。
六、三个或三个以上的临床科室不合理使用同一个药物，医疗质量管理委员会有权做出停药处理。
七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。
门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
八、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
九、医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。
药品用量动态监测及超常预警制度范本(2篇)
药品用量动态监测及超常预警制度范本为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，建立实施药物自费类药品和抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。
一、药剂科每月对全院、科室、医生药品使用情况进行三级排位，“临床合理用药监控小组”对前二十位药品和和前十位的医生使用药品及使用科室和医生结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价(重点是抗菌药物的使用)，对使用不合理的科室和医生，“医院药事委员会”及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。
“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。
二、对全院单品种用药金额前____位药品进行监控公示，内容包括：药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家及供应公司，对使用异常和用量超常增长的药品，将对供应公司给予警告，直到停药。
三、对科室临床用药进行监控公示，内容包括。
科室药品收入占科室总收入的比例，抗菌药物占药品总收入的比例，“医保”药品重点是甲类和合作医疗自费类占药品总收入的比例，科室使用金额前____位的药品。
其结果纳入科室综合目标考核，对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的使用。
四、对门诊医师处方用药进行抽查监控公示，内容包括。
____张处方评价结果(平均处方药品数、抗菌药使用率、注射剂使用率、基本药物占处方用药数、处方平均金额、药品通用名使用率、诊断、处方合格率、)，抗菌药分级执行率，不合理用药金额比例，药品收入占个人业务收比例，使用金额前____位的药品，其评价结果纳入个人综合考核指标。
对无正当理由连续三个月居个人用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的处方权。
本办法从____年____月____日起执行。
____年____月____日抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度根据卫医发[____]号“关于继续深入开展‘以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题’的医院管理年活动____通知”的要求，结合本院实际制定本制度。
完整word版,合理用药监控实施方案99999
任丘市人民医院合理用药监控实施方案为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理委员会、院长办公会研究决定，制定此实施方案。
一、指导思想全面贯彻落实《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》和《国家基本药物临床应用指南》等文件要求，全面整治我院临床药物应用中可能存在的问题，避免因滥用抗生素、激素、静脉注射而产生的健康危害和过度经济负担，认真执行和落实基本药物制度相关政策，维护人民群众的切身利益。
二、工作目的整治我院临床药物应用中可能存在的用药结构不合理及用药不规范等问题，进一步提高我院医务人员对合理用药的认识，强化合理用药的宣传和培训，加强合理用药管理，进一步提升医疗质量。
三、组织管理医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”，负责全院的合理用药监督管理工作。
（一）合理用药督查领导小组：组长：秦炜东副组长：支永清成员：刘素绢、宗亚振、刘文钧、李卫芝、韩清河、郝艳芳、付静寨、白文光、王德乔、孙威、尚金桥、李永利、牛凤良、谢书秀、高琳芳、赵卫东、王永田、赵永泽、顾方瑞、丁瑞明、马桂兴、王山灵、刘和传、马俊彪、王秋佳、舒宝瑞、金秋艳、张铁军办公室设于医务科（二）督查领导小组职责：1．制定医院合理用药的目标和要求；2．召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；3．每周对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；4．整理、统计合理用药检查考评结果，向院领导汇报，并反馈给各临床科室，督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；5．定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；6．根据检查结果提出对科室或个人的奖惩决定。
合理用药管理制度
合理用药管理制度一、目的：为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。
二、制度正文：（一）设立合理用药管理工作组，日常管理工作由医院质量控制科、医务科、药剂科负责，护理部、医院感染管理科、大内科、大外科、临床微生物室及信息统计科等相关部门具体负责实施。
合理用药管理工作组职责：1、合理用药管理工作组在药事管理与用药治疗学委员会领导下开展工作。
2、执行全院合理用药相关法律、法规、规章，制定本机构合理用药管理制度并监督实施。
3、制定本机构药品供应目录和药品临床应用相关技术性文件，并监督实施。
4、对药品临床应用情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
5、对医务人员进行合理用药管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理用药宣传教育。
6、实行合理用药临床应用管理责任制，建立健全合理用药临床应用管理组织机构、工作制度和监督管理机制，层层落实责任。
（二）药品用量动态监测与超常预警1、信息统计科每月依据全院药品用量和销售金额，统计前十位药品总体排名，由药剂科通报、动态监测并予以公示；2、信息统计科每月分类统计全院抗菌药物、中药注射剂、其他普药注射剂、营养类药物、自费药品使用金额前十位药品情况交药剂科，由药剂科通报、动态监测并予以公示。
3、药剂科根据药品用量动态，及时、科学、合理制定药品采购计划，对纳入全院总体以及分类排名的药品实行限购政策。
(1)排名及限购方法：每月对抗菌药物、中药注射剂、口服中成药、营养类、其他普药类药物按照使用金额分别排名，对有同类品种可替代、非临床必需的抗菌药物、中药注射剂、口服中成药、营养类排列前五位药品其本月采购量不得超过上一年月平均使用量的50%，其他普药类排列前十位药品其本月采购量不得超过上一年月平均使用量的50%；对半年内三次出现在排名中的品种，停用一月；其中重点监控药品半年内三次出现在排名中，永久停用，同时该配送公司列入黑名单并进行约谈；每月3号前对当月动态监测排名品种进行内网公示。
临床合理用药工作督导检查表excel模板
2分
和药学部门共同组织实施
2分
生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组；2.为处方
2分
负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床用 业技术任职资格。没有成立工作小组或小组成员不符合要求或未开 2分 规定，不得分
评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 2分
疾病和药物使用情况进行处方点评，不全不得分
管理，规范医师处方行为，落实药师管理相关规定
2分
与教育
2分
2分
量的1%。且每月点评处方绝对数不应少于100张；2.病房（区）医嘱 于1%且每月点评出院病例绝对数不应少于30份。达到1项要求得3分 6分
2分
现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门
2分
100份，发现不规范处方、用药不适宜处方及超常处方1张口1分，扣完为10止分
严格按照《处方管理办法》健全处方点评制度，根据药事管理和 确 定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行
医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为
定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育
制定并落实合理用药持续质量改进措施
1.门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。且每月点评处方 单的抽样率（按出院病例数计）不应少于1%且每月点评出院病例
超常处方进行点评和干预，并有“落实处方点评与干预Hale Waihona Puke 的文档及 2分月日
扣分理由
得分
15分
15分
处方点评 执行情况
22分 处方点评小组在处方点评工作工程中发现不合理处方，应当及时
随机抽查某日期间门诊处方100张及住院100份，发现不规范处方
医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预 记录的得 2分，否则不得分
关于加强临床合理用药管理的暂行规定
邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定为贯彻落实“科学发展观”，坚持“以病人为中心，提高医疗质量，规范医疗行为，降低医疗费用”的基本原则，进一步缓解群众看病难、看病贵，减少医患矛盾与纠纷。
按照邵阳市卫生局《关于加强全市二级以上医疗机构临床用药管理的意见》（邵卫发〔2011 〕102 号）及邵阳市卫生局《关于印发〈邵阳市卫生局关于开展整顿规范药品、医疗器械市场流通秩序专项治理工作实施方案〉》（邵卫发〔2011 〕132 号）文件的要求及上级主管部门有关文件精神，结合我院实际，制定此暂行规定。
一、成立临床合理用药管理委员会及临床合理用药检查督导小组（一）临床合理用药管理委员会成员：主任：胡滨副主任：罗博成员：黎孝坚谢钢曾泽民申小平金庆满谢小兰周群香曾立清肖祥书陈少丽徐安职责：1、制定医院合理用药的目标和要求2、组织医务人员进行合理用药的继续教育；3、组织检查和评价全院临床药物使用情况；4、定期通报各临床科室、医师临床用药情况；5、根据检查和评价结果，对各临床科室、医师不合理用药做出处罚决定。
（二）临床合理用药检查督导小组成员：组长：罗博副组长：曾立清成员：谢小兰肖祥书陈少丽蒋晓艳徐安陈萍肖新辉岳邵新各临床科室主任职责：对临床用药情况进行检查、分析、评价并提出改进、处罚建议。
二、临床合理用药监督管理基本原则，（一）按照邵阳市卫生局《关于加强全市二级以上医疗机构临床用药管理的意见》及《关于印发〈邵阳市卫生局关于开展整顿规范药品、医疗器械市场流通秩序专项治理工作实施方案〉》的要求，制定各临床科室住院患者药品费用占医疗总费用比例控制标准（简称“药费占比”），见表1。
（二）按照医保、新农合政策有关规定，控制住院患者自费药品费用比例。
医保患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的4％；新农合患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的5％。
（三）中药饮片、院内专科制剂暂不纳入科室药品费用比例控制计算范围。
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邵阳市中医医院
临床合理用药检查督导小组工作方案
各科室：
为认真保证《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）落实到实处，特制定此工作方案。
一、分工及职责
组长：罗博：负责全面工作。
副组长：曾立清：协助组长执行全面工作。
成员：
1、谢小兰：负责督查医德医风督查及监管检查督导小组工作的公平性；
2、蒋晓艳：负责提供被抽查的归档病历；
3、肖祥书、肖新辉、陈少丽及临床科室主任：负责对临床用药情况为主的临床工作进行检查；肖新辉还负责准备一定时间段的门诊处方；
4、陈少丽：负责对院感情况进行检查；
5、陈萍：负责对医保、新农合等总费用控制情况的检查；
6、岳邵新：负责所有被抽查病历费用清单的收集、药品占比的计算；
7、质控办周核：负责对临床用药等情况进行检查、分析、
评价并提出改进、处罚建议；
8、徐安：负责经济管理措施的执行落实；
二、掌握“临床合理用药监管基本原则”、“临床合理用药监管细则”和“重点监管的主要不合理用药情况”
（一）临床合理用药监管基本原则
1、按照《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）的要求，各临床科室住院患者药品费用占医疗总费用比例控制在“标准”以内。
见表1。
2、医保患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的4％；新农合患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的5％。
3、中药饮片、院内专科制剂暂不纳入科室药品费用比例控制计算范围。
表1：各临床科室住院患者药费占比（西药+中成药/总住院
（二）临床合理用药监管细则
1、临床合理用药基本原则
⑴医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。
医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。
门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
⑵医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等范围，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
⑶医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。
充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。
可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。
2、抗菌药物临床应用分级管理
根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及患者社会经济状况、药品价格等因素，严格按照《邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》（邵中医发[2011]43号）执行。
3、医生在临床诊疗过程中必须切实执行的原则：
⑴严格按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。
⑵用药方案应强调个体化原则，充分考虑药物的成本与疗效比。
⑶执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。
⑷使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
⑸医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书，同时在病历上作出分析记录。
⑹门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
⑺使用贵重药品、医保及新农合患者使用自费药品等在符合相关规定前提下，还必须有患者或其法定代理人的同意并签署知情同意书。
（三）重点监管的主要不合理用药情况
1、超出药物使用适应症范围。
2、使用药物缺乏临床检验和（或）影像学等客观依据。
3、用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测。
4、用药剂量不正确。
5、违反用药禁忌症。
6、给药途径不正确。
7、用药疗程长，与病情不符。
8、不合理联合用药。
9、同一或相似药理作用药物重复使用。
10、不合理使用非治疗药物（辅助药物）。
11、违反《邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》（邵中医发[2011]43号）要求的。
12、其它不合理用药情况（由临床合理用药管理委员会认定）。
三、检查督导工作方法
（一）资料准备：
由岳邵新、陈萍、肖新辉、蒋晓艳负责，包括：
1、陈萍负责收集所有医保和新农合出院病历费用清单，并列出费用超标和未超标的详细指标，交给岳邵新（病历信息由信息科提供）；
2、岳邵新负责收集所有出院病历费用清单，并计算出每一份病历的药费占比（病历信息由信息科提供）；
3、肖新辉负责准备一定时间段的门诊处方；
4、蒋晓艳负责准备归档病历（当月），分两种情况：
⑴“药费占比”在规定范围的科室或个人：抽每个管床医生
不少于两份病历（A或B型病历和C型病历各一份，死亡病历必查）。
⑵“药费占比”超出规定范围和/或“医保和新农合费用超标”的科室或个人：抽所有该科室或该医师本月所有归档病历。
5、质控办汇总检查督导小组意见、代为出具意见书，并将以上信息资料归档保存。
（二）督查方式
小组主要成员及一定数量的临床科主任（1/3以上），对所抽查的病历和相关资料进行全面细致的检查并记录，对违规情况进行当场认定，并委托医院质控办出具“临床合理用药检查督导小组意见书”。
（三）奖惩实施
质控办代表检查督导小组出具意见书后，财务科负责按相关规定进行奖惩。
（四）临床合理用药管理委员会3个月召开一次不合理用药分析会，对医院合理用药存在的问题进行全面分析，确定整改办法，同时对不合理用药争议病例做出最终评判，对不合理用药及其它违规情况按程序处罚。