慢病患者教育的特点及慢病管理门诊建立梁燕
护士在慢病管理中的重要性
护士在慢病管理中的重要性首届风湿慢病管理国际学术论坛在成都召开近日，由四川大学医院风湿免疫科主办的风湿慢病管理国际学术论坛在成都举行。
会议由卫生部北京医院黄慈波教授主持，四川大学华西医院李为民院长亲临会场并致辞，会议邀请来自台湾Prof.Cheng-Chung Wei、香港Prof.Tam、英国Ms.Susan等国内外专家授课。
来自全国各地的风湿免疫科主任、护士长、骨干医生、骨干护士100多人参会，绵阳中心医院风湿免疫科护士长刘红一行10人参加了此次会议。
古洁若教授主要讲解了AS管理治疗模式实践及患者教育。
她在讲课中提到：AS患者应接受多学样团队的持续管理；AS患者应与某个特定的多学科团队成员联系（如专科护士），协调患者管理；招募与培训护士成为风湿科专科护士；与中华护理协会合作制定风湿科专科护士培训课程及相关资格认证；发展护士门诊支持患者及持续性管理。
来自台湾的魏正宗教授首先提到AS患者需要什么—身心（专人）照顾、心理、生理、社会支持，其次介绍了国外医院对患者的管理，从病人的需求来思考：运动+戒烟+回访记录管理+复健运动教学+疾病卫教管+生活品质自评。
来自香港的谭丽珊教授讲到慢病管理是自我管理，包括患者自我及家人、医务人员的参与。
她提出了以下几点：①促进医患沟通；②鼓励患者参与；③创造一个医患之间积极关系；④提高依从性，真正在环境中实施PCC。
来自英国的Ms.Susan讲解了专病护士在RA患者疾病管理中的角色和作用。
下午，首先由四川大学华西医院刘毅教授详细的讲解了医护患一体化诊疗的优势和获益；接着由徐珽主任着重介绍了药剂师在慢病管理中的作用；然后由梁燕护士长分享了华西医护患一体化案例，她提到医护一体化慢病管理的目的，建立门诊医护一体化患者管理模式；最后是专家与各个参会医护人员讨论环节。
刘毅主任鼓励我们：“作为风湿免疫科的护士，你们必须挑起大梁，必须做好慢病管理，必须成为科研护士，以及为通过以后的风湿免疫专科护士认证做好准备。
护理工作中的慢性疾病健康教育
护理工作中的慢性疾病健康教育在护理工作中，慢性疾病的管理和健康教育一直是重要的工作内容。
针对患有慢性疾病的患者，护士需要通过不同形式的健康教育，帮助他们更好地理解疾病，掌握管理方法，促进康复和生活质量的提高。
本文将从不同角度探讨护理工作中慢性疾病健康教育的重要性和方法。
1、慢性疾病的特点及挑战慢性疾病是指持续或反复发作、病程较长的疾病，如糖尿病、高血压、慢性肾病等。
这类疾病通常需要长期的治疗和管理，患者需要长期服药、定期检查、调整生活方式等。
慢性疾病的管理和治疗需要患者有耐心和毅力，同时也需要医护人员的指导和支持。
2、健康教育的重要性患有慢性疾病的患者往往需要长期的自我管理和照顾。
健康教育可以帮助患者更好地理解疾病的发病机制、症状表现和治疗原则，提高对疾病的认知水平。
同时，健康教育还可以帮助患者树立信心，调整心态，增强自我管理的能力，促进康复和生活质量的提高。
3、健康教育的内容健康教育的内容包括疾病知识、自我管理技能、饮食调理、运动锻炼、心理护理等多个方面。
护士可以根据患者的具体情况，有针对性地进行健康教育，帮助患者建立正确的健康观念和良好的生活方式。
4、健康教育的方法健康教育的方法多种多样，可以通过面对面的健康指导、健康讲座、讲解书籍、宣传展板等形式进行。
同时，护士还可以利用现代科技手段，如手机App、社交媒体等，进行健康信息的传递和交流，提高患者的健康素养。
5、健康教育的评估健康教育并非一劳永逸，需要长期的跟踪和评估。
护士可以通过定期的健康评估、问卷调查等方式，了解患者的健康知识水平、自我管理能力和生活质量，及时调整健康教育的内容和方式，以达到更好的效果。
6、患者与家属的协作在慢性疾病的管理和健康教育过程中，患者的家属起着重要的支持和协助作用。
护士需要与患者的家属密切配合，共同制定治疗计划、监督用药情况、鼓励患者积极配合治疗，共同推动患者的康复和生活质量的提高。
7、心理护理的重要性在护理工作中，护士还需要重视患者的心理健康。
护理实践中的慢性病管理与病患自我管理
护理实践中的慢性病管理与病患自我管理慢性病是指治疗周期较长、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病需要长期的护理和管理，以保证患者的生活质量和健康稳定。
在护理实践中，慢性病管理与患者自我管理是重要的环节，它们相互依存，共同促进患者的康复和健康。
一、慢性病管理慢性病管理是指通过整体、系统性的方法，对患者的病情进行全方位的管理和护理。
它包含诊断、治疗、康复和预防等方面的内容。
慢性病管理需要进行以下几个方面的工作：1. 评估和监测患者病情：护士需要通过对患者的详细询问、体格检查和实验室检查等手段，及时掌握患者的病情和变化，以便制定合理的护理计划。
2. 制定个性化的护理计划：护士应根据患者的具体情况，制定个性化的护理计划，包括饮食调整、药物治疗、运动锻炼和心理支持等方面的内容。
护士还要与其他医疗人员合作，共同制定治疗方案。
3. 提供相关的护理教育：护士要向患者和他们的家人提供相关的护理教育，包括疾病知识、治疗方法、饮食调整、药物使用和预防措施等方面的内容。
这样可以增强患者的自我管理能力，提高治疗的效果。
4. 定期随访和复查：护士应定期与患者进行随访和复查，及时掌握患者的病情和治疗效果，调整护理措施和治疗方案，以达到最好的治疗效果。
二、病患自我管理病患自我管理是指患者根据自身的情况和需求，主动参与并管理自己的疾病。
病患自我管理的核心是使患者能够有效地控制病情、减轻病痛，提高生活质量。
以下是病患自我管理的几个关键方面：1. 掌握疾病知识：患者应通过多种渠道了解自己患病的相关知识，包括病因、病情表现、治疗方法和预防措施等。
这样可以帮助患者更好地理解自身疾病，采取正确的管理措施。
2. 注意生活方式的调整：患者应注意饮食、运动、休息、精神状态等方面的调整。
例如，合理控制饮食，适度进行运动，保持充足的睡眠和积极的心态，可有效控制病情。
3. 定期测量和记录生理参数：患者应按医嘱定期测量血压、血糖等生理参数，并将结果及时记录下来。
慢性病患者的自我管理教育与护理指导
慢性病患者的自我管理教育与护理指导慢性病是指持续存在并发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
患有慢性病的患者需要长期进行自我管理，以维持疾病的稳定和减轻症状的发作。
自我管理教育与护理指导是患者在日常生活中学习和实践有效管理慢性病的关键。
本文将从慢性病患者的常见问题、自我管理教育的内容和方法、护理指导的重要性和必要性等方面展开探讨，并提出一些相关建议。
一、慢性病患者的常见问题慢性病患者在日常生活中常常面临一些困扰和挑战。
首先是疾病管理的困难，患者需要不断监测自己的病情和服药情况，以及遵循医疗建议进行饮食调整和生活习惯的改变。
其次是情绪和心理健康问题，患者可能会因为疾病带来的疼痛、不适和社会压力而感到抑郁和焦虑。
还有一些患者可能缺乏对疾病的认识和理解，导致治疗效果不佳和病情恶化。
二、自我管理教育的内容和方法自我管理教育是指通过向患者提供相关知识和技能，帮助他们有效管理自己的健康状况。
内容包括疾病的病因、症状和并发症等基础知识，以及饮食、运动、药物治疗和心理健康等方面的自我管理技能。
方法可以包括面对面的教育讲座、书面资料、电话咨询、互联网平台和自助应用程序等多种形式。
三、护理指导的重要性和必要性护理指导是在患者接受基础医疗治疗的基础上，通过专业护理人员对患者的疾病管理、康复护理等方面进行指导和支持。
护理指导的重要性在于可以帮助患者更好地理解和掌握自我管理的技能，提高对疾病的认识和态度，提升生活质量和预后效果。
同时，护理指导还可以通过多种形式和渠道为患者提供持续性的支持和辅导，促进患者积极参与健康管理活动和康复训练。
四、相关建议1. 加强医疗机构和社区卫生服务机构对慢性病患者自我管理教育和护理指导的投入和支持，提高服务质量和效果。
2. 培训和提升专业医护人员的专业技能和服务意识，加强团队合作和跨学科交流，为患者提供更全面、专业和个性化的护理服务。
3. 建立健康档案和远程监护系统，实现患者健康信息的互联互通和动态管理，提高患者对疾病的自我认知和管理能力。
门诊慢性病管理制度(精选篇)
门诊慢性病管理制度(精选篇)随着社会的发展和人口老龄化的加剧，慢性病已经成为影响人们健康的主要因素之一。
慢性病不仅给患者带来身体上的痛苦，还给家庭和社会带来沉重的经济负担。
为了提高慢性病患者的医疗服务质量，规范慢性病管理，特制定本门诊慢性病管理制度。
一、组织机构1. 成立慢性病管理领导小组，负责慢性病管理工作的统筹规划和组织实施。
2. 设立慢性病管理办公室，负责慢性病管理工作的日常事务，包括慢性病患者的登记、建档、随访、健康教育等。
3. 设立慢性病专家团队，负责慢性病患者的诊断、治疗、康复指导等工作。
4. 设立慢性病护理团队，负责慢性病患者的护理、康复指导等工作。
二、工作内容1. 慢性病患者的登记、建档、随访：对门诊就诊的慢性病患者进行登记、建档，定期进行随访，了解患者的病情变化和治疗情况，及时调整治疗方案。
2. 慢性病患者的健康教育：通过健康讲座、发放宣传资料等方式，普及慢性病知识，提高患者的自我管理能力。
3. 慢性病患者的治疗：根据患者的病情，制定个性化的治疗方案，提供药物治疗、康复治疗、心理治疗等服务。
4. 慢性病患者的康复指导：为患者提供专业的康复指导，帮助患者恢复健康，提高生活质量。
5. 慢性病患者的家庭护理：为患者提供家庭护理指导，帮助患者家属了解护理知识，提高家庭护理水平。
三、工作流程1. 患者就诊：患者到门诊就诊，由医生进行诊断和治疗。
2. 患者登记：医生对患者进行登记，包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式、病情等信息。
3. 患者建档：将患者的登记信息录入电脑系统，建立慢性病档案。
4. 患者随访：定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和治疗情况。
5. 患者健康教育：通过健康讲座、发放宣传资料等方式，普及慢性病知识，提高患者的自我管理能力。
6. 患者治疗：根据患者的病情，制定个性化的治疗方案，提供药物治疗、康复治疗、心理治疗等服务。
7. 患者康复指导：为患者提供专业的康复指导，帮助患者恢复健康，提高生活质量。
健康教育对慢性病管理的效果评估
健康教育对慢性病管理的效果评估慢性病是指病程较长，进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病等。
随着生活方式的变化和人口老龄化趋势的加剧，慢性病的发病率不断上升，给个人和社会带来巨大负担。
因此，积极推行健康教育，提高人们对慢性病管理的认知和能力，对控制和预防慢性病的发展具有重要意义。
本文将对健康教育对慢性病管理的效果进行评估和探讨。
一、健康教育提高慢性病患者的认知水平健康教育通过组织讲座、分发宣传资料等方式，向慢性病患者普及慢性病相关知识，包括病因、发病机制、预防和控制方法等。
通过这些教育活动，患者的认知水平得到了提高。
研究表明，接受健康教育的慢性病患者在疾病知识掌握方面明显优于未接受教育的患者。
这些知识的掌握使患者更加了解慢性病的严重性和治疗的重要性，为慢性病管理提供了基础。
二、健康教育培养慢性病患者的自我管理能力慢性病患者需要长期进行药物治疗和生活方式调整，才能达到病情稳定和控制的效果。
通过健康教育，患者可以学习到如何正确使用药物、合理饮食和锻炼等自我管理技巧。
这些技巧可以帮助患者更好地掌握疾病管理方法，提高治疗的效果。
研究表明，接受健康教育的慢性病患者相比未接受教育的患者，能更好地控制病情，减少并发症的发生，提高生活质量。
三、健康教育提升慢性病管理的整体效果慢性病的管理是一个系统工程，需要协调医疗机构、医生、患者和家庭的合作。
健康教育以患者为中心，通过提供专业的指导和帮助，建立了医患之间的有效沟通，促进了患者的参与和主动性，提升了慢性病管理的整体效果。
研究表明，经过健康教育的慢性病管理团队，能够更好地实施个体化的治疗方案，提高治疗的依从性和效果。
综上所述，健康教育对慢性病管理的效果评估表明，它能够提高患者的认知水平，培养患者的自我管理能力，提升慢性病管理的整体效果。
因此，加强健康教育工作，提升慢性病管理的水平具有非常重要的意义。
通过医疗机构、社区和家庭的合作，建立全民健康教育体系，为慢性病的控制和预防提供坚实的基础。
什么是门诊慢病管理制度
什么是门诊慢病管理制度目前，慢性病已成为我国人口健康的主要问题之一。
据世界卫生组织的统计数据显示，全球范围内，慢性病（主要包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病和癌症）造成了世界范围内丧失了70%以上的总寿命。
在中国，更加需要重视慢性病的管理问题。
据卫生部的数据显示，我国的慢性病发病率和死亡率在不断上升，是目前我国人口健康面临的最大挑战。
因此，在这样的背景下，建立健全门诊慢病管理制度，对于减少患者的疾病风险、提高患者的生活质量、减少医疗资源的浪费以及改善我国的医疗卫生条件，都具有重要的意义。
一、门诊慢病管理制度的内涵门诊慢病管理制度是一个系统工程，其内涵包括以下几个方面：1. 门诊慢病管理制度包括慢性病患者的个体化、全程和全方位的卫生管理服务。
首先，对患者进行全面评估，了解患者的身体状况、心理健康和社会环境等各个方面的情况，并根据患者的不同情况，制定相应的个体化治疗方案。
其次，在治疗过程中需要对患者进行全程监护，确保患者在治疗过程中可以得到及时和有效的医疗服务。
最后，在治疗完毕后，需要对患者进行全方位的康复和健康新生活的指导，帮助患者更好的适应疾病，提高患者的生活质量。
2. 门诊慢病管理制度的核心是患者自我管理。
自我管理是门诊慢病管理制度中的核心，因为慢性病是需要长期治疗和管理的疾病，而患者自己是疾病管理最重要的主体。
因此，门诊慢病管理制度需要在治疗过程中培养患者的自我管理能力，包括培养患者的生活方式的改变能力、慢病自我监测技能、自我调节能力等，以便患者可以更好的适应疾病，保持良好的生活状态。
3. 门诊慢病管理制度是一个多学科、综合性的医疗模式。
慢性病患者的治疗和管理需要多学科的参与，例如内科、外科、康复医学、营养学、心理医学等。
因此，门诊慢病管理制度需要多学科的协作，形成一个综合性的医疗模式，为患者提供全面的治疗和管理服务。
4. 门诊慢病管理制度需要建立健全的信息管理系统。
患者的疾病管理需要有序的、规范化的医疗信息管理，包括患者的病历、检查报告、治疗方案、康复计划等。
慢性病管理的策略和效果评估
慢性病管理的策略和效果评估慢性病是指持续时间较长且发展缓慢的疾病，不易根治。
它们常常带来长期的身体和心理负担，对患者和社会经济都造成了巨大的压力。
因此，慢性病管理成为健康领域的重要课题。
本文将探讨慢性病管理的策略以及评估其效果。
一、慢性病管理的策略慢性病管理的核心目标是通过治疗和控制病情，减少并发症的发生，提高生活质量。
下面将介绍几种常见的慢性病管理策略。
1. 教育和宣传慢性病管理的第一步是加强对患者和公众的教育和宣传。
通过提供相关的健康知识，患者可以更好地了解慢性病的特点和管理方法，提高自我管理的能力。
同时，公众的认知度也需提高，以促进对慢性病的早期识别和干预。
2. 健康监测和评估定期做好慢性病的健康监测和评估是管理的关键环节。
通过监测生物指标、症状、体征等，可以及时发现病情的变化，并采取相应的措施。
此外，定期评估疾病控制的程度，可以为医生制定治疗计划和患者改善生活方式提供依据。
3. 个体化的治疗方案慢性病需要制定个体化的治疗方案，因为每个患者的情况不同。
医生应根据患者的病情、身体状况、其他病史等综合考虑，制定个体化的治疗方案。
此外，患者的配合和积极的治疗态度也是治疗方案成功的关键因素。
4. 转诊和协作慢性病的治疗通常需要多学科的协作和管理。
医生之间、医生与患者之间的沟通非常重要。
当需要更专业的治疗时，医生应积极进行转诊，确保患者获得最佳的治疗效果。
5. 促进生活方式的改变慢性病的管理必须依赖于生活方式的改变。
饮食、体育锻炼、作息时间等方面的调整，都对慢性病的控制起到至关重要的作用。
医生和患者应共同努力，确保生活方式的改变能够持续并取得良好的效果。
二、慢性病管理效果的评估评估慢性病管理效果的目的在于了解和改进慢性病管理策略，提高患者的生活质量。
下面将介绍几类常见的慢性病管理效果评估方法。
1. 生物指标评估通过监测相关的生物指标，如血糖、血压、血脂等，来评估慢性病的控制情况。
这些指标的稳定水平和正常范围内的变化，是判断治疗效果好坏的重要依据。
卫生服务人员慢性病管理与健康教育考核试卷
3.信息化建设有助于实现患者信息的电子化管理，提高数据收集、分析和共享的效率，减少医疗错误，支持远程医疗服务，为患者提供便捷的医疗咨询和管理，从而提升慢性病管理的整体效率。
C.发展缓慢
D.可以自愈
2.以下哪个不是慢性病管理的主要目标？（）
A.控制病情
B.减少并发症
C.提高治愈率
D.改善生活质量
3.健康教育在慢性病管理中的主要作用是什么？（）
A.提高患者治疗依从性
B.加速病情恶化
C.降低治疗效果
D.增加患者经济负担
4.以下哪个不是卫生服务人员在进行慢性病管理时需要具备的技能？（）
10.慢性病管理中，多学科团队合作模式有助于提供全面、个体化的治疗和_____。（）
四、判断题（本题共10小题，每题1分，共10分，正确的请在答题括号中画√，错误的画×）
1.慢性病患者可以通过自我管理完全控制病情。（）
2.健康教育在慢性病管理中只起到辅助作用。（）
3.卫生服务人员在进行慢性病管理时，应重视患者的心理干预。（）
1.慢性病的主要危险因素包括哪些？（）
A.不良生活方式
B.遗传因素
C.环境因素
D.所有上述因素
2.慢性病管理中的自我管理策略包括哪些？（）
A.用药管理
B.饮食管理
C.运动管理
D.心理管理
3.健康教育在慢性病管理中的重要作用体现在哪些方面？（）
A.提高患者对疾病的认识
B.改善患者的生活习惯
C.增强患者的自我管理能力
慢性疾病管理提高患者生活质量的关键措施
慢性疾病管理提高患者生活质量的关键措施慢性疾病是指疾病发生后病程较长，往往需要长期治疗和管理的一类疾病。
如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病会严重影响患者的生活质量和健康状况。
为了提高患者的生活质量，慢性疾病的管理显得至关重要。
本文将重点讨论慢性疾病管理的关键措施。
一、健康教育与宣传：慢性疾病的管理离不开患者的主动参与。
通过开展健康教育与宣传，可以提高患者对慢性疾病的认知和理解，使其具备主动管理自身疾病的能力。
健康教育可以通过多种形式开展，如举办健康讲座、提供相关宣传资料等。
此外，还可以通过互联网和社交媒体等渠道扩大宣传覆盖范围，让更多的人了解慢性疾病管理的重要性。
二、个体化治疗方案：慢性疾病管理需要制定个体化的治疗方案。
每个患者的疾病情况各异，因此药物治疗、饮食控制和锻炼计划等方面应因人而异。
医生和患者之间应进行充分的沟通和交流，了解患者的具体情况，并根据患者的需求和特点制定相应的治疗方案。
个体化的治疗方案不仅可以提高治疗效果，还可以增强患者的治疗积极性和依从性。
三、定期随访与评估：定期随访和评估是慢性疾病管理中的重要环节。
通过定期随访，可以及时了解患者的疾病状况和治疗效果，及时调整治疗方案。
在随访过程中，还可以对患者进行相关的健康评估，如血压、血糖、血脂等指标的监测。
在发现问题或异常情况时，及时采取相应的措施，避免疾病的加重或并发症的发生。
四、心理支持与康复：慢性疾病不仅会对患者的身体健康造成影响，还会对患者的心理和生活产生负面影响。
因此，提供心理支持和康复服务对患者的生活质量至关重要。
这可以通过开展心理咨询、康复训练和康复健康教育等来实现。
心理支持和康复可以帮助患者积极面对疾病，减轻焦虑和抑郁情绪，提高生活质量。
五、建立良好的医患关系：良好的医患关系是慢性疾病管理的基础。
医生和患者之间应该保持良好的沟通和互动，建立互信和理解的关系。
医生要耐心倾听患者的需求和问题，为其提供准确的诊断、治疗和管理建议。
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住院人次 门诊人次
2010年
2010年 3155 79686
2011年
2011年 3261 84273
2012年
2012年 3236 87965
门诊医护患一体化管理模式
门诊风湿病患者管理存在问题
门诊医生短缺工作量大
社会对风湿性疾病了解不多，宣传不够 患者不能得到有效的培训来管理自己 社区无健全的疾病管理体系 患者对风湿性疾病知识缺乏
慢病管理门诊流程建立
评估可行性
与相关管理部门沟通协调 制定上门诊的相关制度 人员评估 人员培训
人员配置及职责
专科住院医师一名（承担初诊患者筛查、复诊患者完善
检查、随访管理患者病情评估等职责 ）
专科主管护师一名 （承担慢病管理患者健康指导工
作，包括患者教育、随访患者资料的采集，随访档案的管理 等。）
门诊患者健康教育管理
建立随访卡片
建立电话档案、进行电话随访
发放个体化的健康教育卡片
慢病门诊量
6-9月慢病门诊量（人次）
53 75 77 92 152
6月
7月 6月
8月 7月 8月
9月 9月
门诊量 10月 10月
慢病门诊疾病分类
类风湿关节炎 痛风 骨关节炎 红斑狼疮 干燥综合征 强直性性脊柱炎 其他
专职随访人员一名 （负责患者的电话随访、数据录入
及协助项目管理 ）
慢病门诊工作内容
疾病筛查
健康评估
健康教育 功能锻炼 电话随访 健康档案管理 建立风湿科患者之家
工作模式
病 友 会 患 者 教 育 专 题 讲 座
慢病管理门诊
常用的疾病管理干预方式
————————————————————— 干预方式 经费 效果 ————————————————————— 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 或上网阅读 低 低-中
门诊或家访 高 高 —————————————————————
电话随访
病人来源
宣传展板
医生介绍
网络平台
尊敬的各位老师： 我科于3月底开设了风湿慢病管理门诊，内容主要是给风湿病患者 进行饮食、生活、用药等注意事项的宣教，目的是帮助患者加强自我 管理的能力，减少疾病复发的诱因，提高患者生活质量，同时也可以 减少用药错误，增加患者遵医依从性。 由于患者对慢病自我管理认识不足，所以需要各位老师帮助介绍， 引导病人就诊。 现建议在以下情况下请介绍患者看慢病管理门诊： 初诊的SLE、RA、AS、痛风等患者； 情绪焦虑，需要疏导的患者； 多次就诊但仍对疾病认识不足的患者； 遵医依从性不够的患者； 使用特殊药物，如TNF-a拮抗剂注射、甲氨蝶呤口服等需交待特殊注 意事项的药物。 谢谢大家的支持! 2013.5.20
慢病门诊今后发展
依托网络平台 区域联盟 建设风湿病专业频道
进行远程会诊与远程教育
结 束 语
中国卫生部（2012-7月9日）公布的数据，中国 确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病导 致的死亡占总死亡人数的85% 风湿科患者均为慢性疾病，医护一体化的风湿慢 病管理可以帮助人们改变生活方式和行为，使疾 病的发病率及死亡率明显下降
慢病管理的重要性
慢病发病率逐渐增高 慢病威胁我国居民健康
（慢病死亡的人数逐年升高）
慢病管理降低医疗费用
改善患者的治疗效果
提高病人的生活质量
建立慢病管理的要素
组织支持
信息化网络建设 保健系统的设计 决策的支持 自我管理支持
社区的资源和政策
慢病管理的基本要求
具备多学科的知识和技能管理人员
建立健康档案和周期性随访
社区慢病防治信息化网络建设
国内的慢病管理现状
国内慢病管理主要由医院内医护人员为主进行。 社区和乡镇信息网络还未形成。
参加慢病促进的工作人员少。
缺乏预防与临床相结合的人才。 在理论和体制保证方面还不够完善。
慢病管理还在探索阶段
谢谢您的聆听
风湿性疾病=5D
痛
苦（Discomfort）
残
死
பைடு நூலகம்
废（Disability）
亡（Death）
药物中毒（Drug toxity）
经济损失（Dollar lost）
我国肢体残疾原因构成比
我们可以做点什么？
住院量与门诊量比较
90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2009年
病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性 受损或失能
很难彻底治愈，表现为不可逆性。 多因素致病，一果多因； 一体多病，一因多果，相互关联，共同依存
慢性疾病的标准和特征
（美国慢性病委员会1987）
1.患病时间是长期的； 2.患病后常留下功能障碍； 3.疾病原因常可引起不可逆转的病理变化； 4.因病情不同，需要不同的医疗处置； 5.因病情差异需要不同的康复训练。
仅仅局限在健康教育层面
慢病管理的方式
住院管理 门诊管理
患者
社区管理
社区预防 管理
慢病管理的结果
控制病情发展 减轻症状 降低医疗费用
增加患者自我满足感
提高患者生存质量
风湿性疾病特点
呈发作与缓解交替的慢性病程 同一疾病临床表现个体差异大 免疫学异常 治疗难度大 诱因不清楚
风湿性疾病危害
慢病管理特点及 慢病管理门诊建立
四川大学华西医院风湿科
梁
燕
慢病的定义：
又称慢性非感染性疾病：指一类起病隐匿、 病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染 性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完
全确认的疾病的概括性总称
慢病的特点：
病因复杂，发病与多个行为因素有关； 发病隐匿，潜伏期长；没有明确的得病时间
患者遵医依从性不高
医疗费用大量增加
建立门诊医护一体化患者管理模式
在门诊发放宣传资料
利用病友会传播健康知识
开展以护士为主的慢病管理门诊
建立门诊电话回访制度
慢病管理门诊的优点
减轻医生负担
增加门诊患者对疾病的认识
提高患者对就医的满意度
减少门诊患者用药的错误
提高患者治疗依从性