深圳市2012年度优质护理服务质量评估标准

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无符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，扣1分； 护士未能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式，扣1分。 1、未建立各类目标制度，缺一类扣1分， 2、患者参与安全管理，现场抽查1-2名高危患者，护士有否主动告知跌倒 、坠床、烫伤等危险，并给予警示标识、语言提醒及相应的帮助。一项不 符合扣1分。 3、建立医嘱和治疗双人查对制度，现场检查及提问1-2名管床护士如何实 施查对工作。一处不符合要求扣1-2分。 4、现场检查各种风险预警标识和患者身份标识，各种管道标识和特殊用药 标识，使用细胞毒性药物、高渗药物挂“防外渗安全警示”标识，一项不 合格扣1分。
分值
2 查记录，缺1次扣1分。
考核方法及记分要点
扣分
得分
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1、查人事部门及该院护士注册系统,收集全院数据: 现有注册护士总数（带所有护士的名单）： 其中: 临床一线护士总数： 住院病房护士总人数: 现有医师总数： 实际开放床位数： 全院护理单元总数： 2、抽查2个病区，病区护士与临床实际开放床位数比(考虑上一年度床位使 用率)≤0.4扣1分；<0.38扣2分；<0.36扣3分；<0.34扣4分，<0.32,扣5分， ICU、新生儿监护病房、手术室每低0.2扣1分，扣完为止。 3、临床一线注册护士占全院注册护士总数比<95%扣2分；<90%扣4分； <85%，不得分。 4、查看护工(各类非注册护士从事护理辅助工作者统称)管理资料，未规定 职责范围或职责不明确，扣2分。检查中发现有护工从事护理技术工作，扣 3分。
7、现场提问1-2名护士“危机值”的处理，一项不合格扣1分。
1、制定本院临床护理技术发展中长期规划并组 织实施，有本院护理工作年度计划和年度总 结；定期选派优秀护士外出进修学习、参加专 科培训，提升医院护理技术水平。 2、开展专科护理建设，积极推进专科发展，医 院对已开展的护理专科有考核评价，考核结果 优秀的团队与个人给予表彰奖励。 3、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适 用性。 2 查医院相关记录，无专科护理发展规划、年度计划、年度总结、护士进修 学习、专科培训各扣1分。
6、制订全院统一的护士的薪酬分配制度, 向护 理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜, 根据护士工作量、质量、患者满意度等要素对 护士进行综合考评。提高一线护士福利待遇， 实行同工同酬。 7、优化护士队伍结构，建设一支数量规模适宜 、素质能力优良、结构分布合理的护士队伍。 8、建立健全支持保障系统（输送中心、静脉输 液配制中心等），采取有效措施减少病房护士 从事非护理工作。
3、调查机动护士人力资源库，未建立机动护士人力资源库，扣2分；资源 库人数低于全院护士人数的1%，扣1分。
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主管部门未对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分 析、 反馈，有整改措施，各扣1分。 未落实护理查房、病例讨论和护理会诊各扣1分。
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1、查医院薪酬分配资料，薪酬分配平均制，未向临床一线高风险、技术性 强岗位倾斜，扣3分。 2、科室护士的绩效未与护理工作质量、患者满意度挂钩，扣2分。 3、临聘护士与在编护士的绩效工资标准不一致,扣3分。
二、 优质 护理 服务
二、 优质 护理 服务 （53 分）
5、按照《病历书写基本规范》书写护理文件， 定 期质量评价。严格按卫生部对护理文书相关要 求规范、简化书写,全院统一制订归档护理文书 清单,制订表格式护理文书。
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1、抽查两个科室归档病历各10份，每发现一份超规文书病历扣1分。 2、未建立全院统一的归档护理文书清单，扣3分。 3、查1个手术科室、1个非手术科室运行病历,未建立表格式护理文书，每个 护理单元扣2分。发现不符合卫生部病历书写规范的护理记录，每个护理单 元 扣1分。 1、抽查主管医师及责任护士各3名不掌握护理级别所要求的服务内容，每 名扣1分。 2、管床护士加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的 建议； ，一项不合格扣1分。 每护理单元抽问患者（家属）及护工3名，未落实每护理单元扣3分。 1、查护理部及一个护理单元对护理工作满意度的调查分析资料。未定期进 行满意度调查扣3分，未作调查分析和改进扣2分。 2、抽查两个病房，现场做患者满意度调查（每病房10位），一个病房不达 标，扣2.5分。
三、 持续 提高
三、 持续 提高 护理 技术 水平 （20 分）
（2）失禁护理。失禁患者由专科护士或高级责 任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功 能训练。 （3）静脉治疗护理。严格执行床边双人查对制 度，确保静脉输液输血安全。作好职业防护， 预防针刺伤。 （4）急诊急救护理。护士熟练掌握急救技术。 各种急救设备完好率100%。
３、强化护理部垂直管理职能，护理部依据岗 位职责、工作量和专业技术要求实施弹性的护 士人力资源调配，直接调配和考核全院各病区 护理人员的管理模式。
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1、查人事部门资料，护理部无对护士招聘、调配、晋级晋升、评优考核等 权利，每项扣1分。 2、查护理部资料，护理部无法调配各病区护士，扣2分。
一、 医院 护理 管理 （27 分）
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全院病房需全部开展优质护理服务。三级医院 必须在门(急)诊、手术室开展优质上报卫人委信息表为准。未达标，全项分得 0分。 2、随机抽查2个创优病区(护理单元)，检查下列重点项目并在前述基础上计 分。 3、每项扣分最多不超过本项的额定分，总分最低位0分。
1、改革功能制护理模式，落实责任制整体护 理，责任护士履行基础护理、心理护理、病情 观察、治疗和健康指导等工作职责，为患者提 供连续、全程的护理服务。
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三级医院中，大专以上学历护士应不低于60%，二级医院中，大专以上学 历护士应不低于45%，一级医院中，大专以上学历护士应不低于35%。每低 5%扣2分。 听汇报，看现场，发现下列项目每项扣1分：护士实施①科室财务结算工 作；②口服药品摆放工作；③物品物资的清点和运送工作；④检验标本和 结果的运送工作；⑤医嘱录入。
2、实施护理人员分级管理，落实岗位责任制， 明确临床护理内涵及工作规范。
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3、科学设置护理岗位，探索实施岗位管理。医 院核定人员编制，落实护士编制。建立岗位管 理规章制度。实行岗位绩效工资制度。
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2、未建立岗位管理规章制度，扣2分。抽查2名护士岗位职责履行情况，1 人未履行，扣2分。 3、实行岗位绩效工资，未体现多劳多得、优绩优酬，扣2分。
4、依据护理工作量和患者病情配置护士，每名 责任护士平均负责患者数量不超过8个，每名患 者住院期间全程均有相对固定的责任护士对其 负责，保证护理质量。
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1、责任护士平均负责患者数量＞8个，每超过1人扣1分，最多扣5分。 2、抽查护士及患者各2名，如患者不知晓责任护士、责任护士无固定分管 患者，一项不合格扣1-2分。 3、合理调整排班方式、弹性排班，减少交接班次数，为患者提供连续、安 全的护理服务。≥30张病床的护理单元，且一级护理患者数大于10人时， 中午班、晚夜班护士人力不少于2人，一项不合格扣2分。
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医院未对专科护理进行政策支持、组织考核评价各扣2分，对专科护理工作 考核优秀的未给予支持、奖励扣2分。
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护理人员未掌握本专业的专科护理常规并执行，扣1分；在实施专科护理常 规过程中，未定期补充、修改与完善，扣1分。
4、做好重点专科护理，促进护理质量持续改 进，提高护理专业内涵。着重评估以下专科的 建设：
附件 深圳市2012年度优质护理服务质量评估标准（征求意见稿） 评估医院名称： 总得分：
评估 项目 考核内容及额定分
１、院领导每季度召开会议或护理行政查房一 次，听取意见，研究推广优质护理工程。 ２、增加护理人员数量。全院普通病房平均护 士数与病房实际床位数的比例应当>0.4: 1，新 生儿监护病房护士与实际床位之比不低于1.5～ 1.8:1，，ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5 ～3:1，手术室护士与手术间之比不低于3∶1， 全院临床护士占总护士比例≥95%；建立完善 的护工管理制度，严格限定护工的岗位职责,不 得从事护理技术工作。
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1、抽查2个护理单元的护士岗位职责，无落实“护士管床、管病人的责任 制”和护士床边工作制，一项不符合要求扣3分； 2、提问责任护士2名，熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、 饮食和营养状况、身体自理能力等情况，一项不合格扣1-3分。 查护理部并抽查2个护理单元核实：未设立组长、高级责任护士、责任护士 （初级）、助理护士等层级岗位，各层级岗位的职责、工作范围及权限不 清晰，扣1-2分。主管部门未履行监管职责，无定期监管检查的结果反馈和 整改意见，扣1-2分。 1、医院根据核定的人员编制标准，落实护士编制，不得随意减少编制内护 士职数，不得随意增加编外聘用合同护士，未落实，扣3分。
6、根据患者病情及自理能力，医护共同确定护 理级别。责任护士熟悉所负责患者的病情、治 疗要点、饮食和营养状况等，并与患者充分沟 通。 7、生活护理不依赖家属陪护或自聘护工。 8、定期进行满意度调查，有统计比较，有持续 改进的措施。病房患者满意度达90%以上。
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9、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导 。
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现场选择其中3项进行评估 ，每项5分。其中急诊护理、静脉治疗护理为必 查项目，另一项可以根据不同医院专业性质选择。
（1）压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估方 法，预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮由高年资护 士/伤口护士负责评估患者压疮（伤口）的情 况，制定实施计划。
1、查护理部对压疮管理的相关制度；无制度或制度不健全扣1-2分。 4 2、查病区预防压疮的制度、措施，压疮风险评估落实情况。一项不合格扣 1分。 3、高责以上的护士未接受压疮专业培训的扣1分。
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1、护士评估患者病情不准确扣1分；2、预防措施实施不到位扣2分；3、现 场查看患者的临床护理质量，护理措施不正确扣2分。 1、未建立静脉治疗安全指引扣2分；2、正确评估患者病情、血管情况，选 择合适的静脉治疗部位及工具，一项不符合扣1分。 1、现场考查1名护士急救技术，护理人员按照使用制度与操作规程熟练使 用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢 救设备，对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施，考核不合格扣2 分；2、各种急救设备完好率未达100%扣2分。 1、护士未能严格执行查对制度扣2分；2、未能严格执行无菌技术并监督他 人扣2分；3、手术室各类突发事件的制度未落实扣1分。 1、孕妇住院期间的情况和产程的进展情况观察不到位扣1分；2、护士评估 孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿情况不到位扣1分；3 、阴道接生器械敷料清点记录不完整扣1分；4、新生儿出生时情况评估不 准确扣2分。 1、抽考急救技术不合格扣1分；2、病人重点监护项目和指标的意义不清楚 扣1分；3、不能及时发现危急情况或处理不及时不恰当扣2分；4、护理措 施不当致医院感染发生扣1分。