CKD营养临床实践指南解读
CKD营养治疗实践指南解读(透析+移植部分)
Keto Acid Therapy in CKD Patients / Keto Acid Therapy for Patients with Diabetic Nephropathy / Keto Acid Supplementation in Patients Being Treated by Dialysis. Sergio Draibe, et al.Am J Nephrol. 2005:25(Suppl.1):6-28
• 发生率：PEW普遍存在于CKD患者中，且发生率随疾病进展而增加， 据统计18%~48%的透析前CKD患者存在PEW，而在终末期肾病（透析） 患者这一比例可高达75% 2
1. Fouque D, et al. Kidney Int. 2008 Feb;73(4):391-8. 2. Kovesdy CP, et al. Am J Clin Nutr. 2013 Jun;97(6):1163-77.
死亡风险增加
1倍以上
血清白蛋白 ≥40g/L
理想的血清白 蛋白浓度
研究背景：回顾性研究12000例每周3次血液透析患者的1年病死率，经过年龄、种族、原发肾 脏疾病和糖尿病等因素校正之后，血清白蛋白水平是预测患者生存率最有价值的指标
1. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis. 1990 May;15(5):458-82.
KDIGO2019CKD评估和管理临床实践指南-精选文档
CKD的标准（下列情况之一，持续
>3月）
肾脏损害标志 白蛋白尿（AER>30mg/24h; ACR>30mg/g [>3mg/mmol])
尿沉渣异常
小管功能障碍导致的电解质或其他异常
组织学检测到的异常
影像学检查异常
有肾移植史 GFR降低 GFR<60 ml/min/1.73 m2 (G3a-G5)
KDIGO-2019CKD评估与管理 临床实践指南
广西壮族自治区人民医院 肾内科 唐盛
第一章 CKD的定义和分类
1.1 CKD的新定义
1.1.1≥3个月的，对健康产生影响的肾脏结构 或功能异常。未分级 新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的 概念：存在多种肾脏结构和功能异常，但不是 所有这些异常都会对个体健康产生影响，因此 有必要因人而异。
1.2分类
1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿 （A）进行分类（CGA分类）（1B） 1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病 理和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断（未分 级） 1.2.3 GFR的分期标准 1.2.4白蛋白尿分级
不同年龄GFR正常值
诊断
诊断书写规范？
CKD定义的标准
1、持续时间 持续时间超过3个月是必需的，以区别于其它肾 脏病如AKI、AGN等，因为CKD的干预措施、 病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证 据表明它有确切的定义。 慢性≠不可逆性，不等于一定发展为尿毒症
CKD定义的标准
2.肾功能下降GFR<60 ml/min/1.73m2 (GFR分期G3aG5) GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标 正常GFR在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2 GFR<15 ml/min/1.73 m2 （GFR分期G5）被定义为 肾功能衰竭 GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方程检测， 但不是由SCr或仅胱抑素C表示 如果需要的话，可以通过实际所测得的GFR确认
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读01背景概述为规范中国肾性贫血的诊断和治疗管理，针对以往肾性贫血专家共识存在的问题，中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组于2021年编写发布了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》（以下称为《指南》）。
新版《指南》系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。
本文就肾性贫血中常见的铁缺乏作重点解读。
02肾性贫血流行病学肾性贫血不仅是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病，已引起世界各地的广泛关注。
数据显示，我国成年人的慢性肾脏病（CK D）患病率已达到10.8%，其中非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，且随着CK D进展而增加。
透析患者贫血患病率更是高达91.6%～98.2%。
肾性贫血不仅会影响肾病患者的生活质量，还会进一步促进肾脏病的发展，增加终末期肾病、心血管事件及死亡风险的发生率。
因此，规范诊疗肾性贫血对提高患者生活质量和预后具有重要意义。
03肾性贫血发病机制肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。
通常当男性血红蛋白（H b）＜130 g/L，非妊娠女性H b＜120 g/L，妊娠女性H b＜110 g/L，可诊断肾性贫血。
肾性贫血是一类复杂的临床问题，其发病机制为：1.促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低；2.铁缺乏及代谢障碍，另外患者营养不良、甲状旁腺功能亢进症、炎症、尿毒症毒素、失血等也有可能引发。
因此，需要系统规范的检查，进行排他性诊断评估。
其流程为：1.需要明确是否存在贫血；2.需要排除其他疾病导致的贫血，包括营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、血液系统疾病导致的贫血，对于合并其他贫血的CK D患者，首先需要对因治疗；3.诊断肾性贫血后，还应进一步纠正铁缺乏、炎症等危险因素，再给予药物治疗。
CKD营养临床实践指南ppt课件
白蛋白的理想目标值是大于4.Og/dl
GFR和营养状态关系的特点
GFR越低
血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症
的发生，还会促进蛋白质分解
GFR越低 血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并
症，血清胆固醇水平仍会下降。
GFR越低 体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低
2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD
CKD营养临床实践指南
2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD
CKD营养不良的判断
在6个月之内，除去水肿的实际体重(%UBW) 减少6%，或 低于标准体重的 90 %
在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血
清白蛋白浓度减少0. 3g/dl或更多，并且低于4.O g/dl SGA分数下降
CKD营养临床实践指南
定期监测慢性肾脏病的营养状况
评价指标：蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和
能量的摄入
蛋白质能量状态评估
没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态 蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体 组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
CKD患者 1. 3亿 透析患者 8万~10万 每年新增ESRD 10万
1999-2000年：我国透析患者数量
50000
血液透析(36.6%
)
46796
6000
《中国肾性贫血诊疗的临床实践指南》解读PPT课件
口服铁剂一般需在餐后服用，以减轻 胃肠道反应；静脉铁剂则需通过静脉 注射给药，适用于口服铁剂无效或不 耐受的患者。
其他辅助药物介绍
叶酸和维生素B12
促进红细胞的生成和成熟，常用于治疗伴有叶酸或维生素B12缺乏 的肾性贫血患者。
雄激素类药物
通过刺激骨髓造血，增加红细胞数量，提高血红蛋白水平。适用于 部分肾性贫血患者，但需注意其副作用和禁忌症。
增加心血管事件风险
肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）的常 见并发症，随着CKD病情进展，贫血 发生率逐渐升高。
肾性贫血与心血管事件密切相关，可 增加患者心肌梗死、脑卒中等心血管 事件的风险。
ห้องสมุดไป่ตู้
严重影响患者生活质量
肾性贫血可导致患者乏力、心悸、呼 吸困难等症状，严重影响患者的生活 质量和日常活动能力。
临床实践指南制定目的
重病情。
心理干预和社会支持网络建设
心理疏导
针对肾性贫血患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，进行心理 疏导和干预，以缓解不良情绪。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的治疗和护理过程，提供情感支持和帮助。
社会支持网络
建立肾性贫血患者的社会支持网络，包括病友互助组织、志愿者服 务等，为患者提供心理、情感和生活上的帮助。
06 特殊人群的诊疗考量
儿童肾性贫血特点及处理方法
儿童肾性贫血特点
儿童肾性贫血通常表现为面色苍白、乏力、食欲不振等症状 。由于儿童处于生长发育阶段，贫血对其影响更为显著，可 能导致生长发育迟缓、智力发育障碍等严重后果。
处理方法
针对儿童肾性贫血，应首先积极治疗原发病，改善肾功能。 同时，根据贫血严重程度，合理选择铁剂、促红细胞生成素 等药物治疗。对于严重贫血的患儿，可考虑输血治疗。
CKD营养临床实践指南
100,000
每年新增终末期肾病患者
1999-2000年：我国血液透析患者数量
50000 40000 30000
34250
46796
患者数
20000
10000
0
1999年
2000年
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
血液透析
常规 2/w 3/w
费用/人/年（元）
41600 62400
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
腹膜透析 CAPD
费用/人/年（元） 69120
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
总费用
50856-95680
胰高血糖素
Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418
1+2
• 增加肾脏 血流 • 高滤过
LPD延缓肾病进展，降低死亡
ESRD或死亡的累积 患者数
1
18
RR=0.63 P=0.056
51
29
常规蛋白 饮食
LPD
6
3
0 0 4 81 1 2 2 233 44 2 随6 访0时间4 8 2 6 0 4
PCR计算公式：
PCR(g/d)=9.35GU+11 其中:
GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml))
Uurea(mg/ml) 尿量(ml)
BUN(mg/ml)
时间(min)
CKD实战手册-疾病及指南解读
CKD实战手册-疾病及指南解读本文内容是根据临床用药经验以及2017KDIGO指南CKD-MBD 钙磷代谢更新内容进行整理，主要内容为目录中重点标记的问题，如果想了解详细内容，可关注注册协和麒麟医学，后台留言，我们会在1~2临床荟萃向上滑动阅览详细目录1.CKD 患者继发性甲状旁腺功能亢进症的定义？2.CKD患者为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进？3.CKD患者发生继发性甲旁亢有哪些危害？4.CKD 患者钙、磷、PTH 的靶目标范围?5.CKD 患者钙、磷、PTH 的监测频率？6.PTH 的管理有助于血磷的达标，但是在临床实践中，该怎样理解血磷和PTH 的关系？7.继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的治疗原则？8.9.10.PTH 是否可以用来判断骨病的类型？11.除了常规PTH 和ALP，其他骨代谢标记物，比如骨钙素、I 型胶原C- 端前肽等的应用前景如何？12.经过临床治疗后，对于PTH 低于60pg / ml，ALP也低于正常值的患者，应当怎么处理？13.14.15.2017 年KDIGO CKD-MBD 指南强调生化指标的评估不能基于单次的检测结果而是要看指标的变化趋势，那么透析患者指标的检测频率是多久？16.2017 年KDIGO CKD-MBD 指南推荐 CKD 3-5D 期患者降磷治疗的时机是进行性持续性的血磷升高，那么这个进行性持续性的定义是什么？17.2017 年KDIGO CKD-MBD 指南强调活性维生素D及其类似物应用需要更加谨慎，但在我国活性维生素D 的应用十分广泛，如何理解二者间的差异？18.2017 年KDIGO CKD-MBD 指南更新强调血钙、血磷、iPTH 等生化指标综合考虑，但较少涉及临床症状的评估，在临床实践中遇到生化指标与临床症状不符合的情况，在这种情况下如何进行治疗决策？19.CKD-MBD 患者基于不同血钙血磷水平的治疗策略？01-问题4CKD3-5D期钙、磷靶目标范围推荐备注：1. 在CKD3-5 期非透析患者中最佳的PTH 的水平目前尚不清楚，需要对这些患者PTH 水平进行早期监测和动态评估。
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不全的营养治疗（全文）一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
•非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。
•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）（二）能量【推荐意见】•CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d （钠2.3 g/d或食盐6g/d）（2D）。
•举荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
•建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
2、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1（2B）。
（二）能量【推荐意见】•推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。
三）钠【推荐意见】•CKD 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐 6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）（1A）。
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降低氧化应激
降低血清甲状旁腺激素水平 改善脂质代谢 与ACEI有协同的降蛋白尿作用
Denis Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7)：383-392
2005年 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
应采用综合、有效的方法 评估患者的营养状态
没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》
理想的营养监测 需综合评估多种营养指标 (1)
所有患者常规检测的营养指标
合理的营养治疗 是防治CKD营养不良的关键
低蛋白饮食+足够的热量
低蛋白饮食(LPD) 是一个重要的CKD治疗手段
低蛋白饮食的主要目的： 减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集 保持患者有一个良好的营养状态
LPD的肾脏保护益处
降低患者死亡率或延迟透析
降低蛋白尿(减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标)
18,000,000
CKD患者
80,000~100,000
透析患者
100,000
每年新增终末期肾病患者
1999-2000年：我国血液透析患者数量
50000
46796
40000
患者数
30000
34250
20000
10000 0
1999年
2000年
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
血液透析 常规 2/w 3/w EPO(6000u/w) Domestic Imported 费用/人/年（元） 腹膜透析 CAPD 费用/人/年（元） 69120
41600 62400
9256 33280
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
总费用
50856-95680
CKD的流行病学
全世界ESRD人群
涉及全球230多 个国家(63亿人口) 122个国家（58 亿人口）可为肾 功能衰竭患者提 供透析治疗
110多个国家（5 亿人口）没有透 析患者资料记录
FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective
中国CKD的现状
蛋白入量监测
– 氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情 况下，其值应与蛋白入量相等。
热量摄入监测
– 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量
2005 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
PNA计算公式:
PNA(g/24h)=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h) 其中： UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+△BUN· BW· 60% 或UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)+△BUN· BW· 60%(透 析病人) UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮浓度(g/L)×24小时尿量(L) DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时透析 液总量(L) △BUN(血尿素氮变化g/24h)=(BUNf-BUNi)÷间隔天数 BUNf=最后日BUN(g/L)；BUNi=开始日BUN(g/L) BW=体重(kg)(透析病人的体重，应在血液透析结束后或在腹透 液排出后再测定)
PCR计算公式：
PCR(g/d)=9.35GU+11 其中: GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml)) Uurea(mg/ml) 尿量(ml) BUN(mg/ml) 时间(min) 注：GU 尿素生成率 Curea 尿素清除率 Uurea 尿尿素浓度 BUN 血尿素氮
测量的最小频率
需要时 需要时
主观综合性营养评估(SGA)
维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.
主观综合性营养评估(SGA)
维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.
饮食治疗依从性的监测
在实施低蛋白饮食治疗时，必须对患者治疗依从性及营养 状况进行密切监测，以防营养不良的发生
在CRF早期就会出现，是临床预后差的标志
终末期肾病中有9.6%死于严重营养不良
2007年《EBPG 营养指南》 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》 2007年 “CKD营养治疗新视点”高峰论坛
营养不良的患者死亡风险显著增加
12 10 死亡风险比率 ■ 腹膜透析 ■ 血液透析
8
1999-2000年：我国腹膜透析患者数量
6000
5000
患者数
4000 3000 2000 1000
4445 3763
0
1999年
2000年
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
透析给患者带来沉重的经济负担
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
慢性肾脏病的分期
分期 1 2 3 描述 肾损伤； GFR正常或增加 肾损伤伴 GFR轻度下降 GFR中度下降 GFR (ml/min/1.73m2) ≥90 60～89 30～59
4
5
GFR重度下降
肾衰竭
15～29
＜15（或透析）
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
理想的营养监测 需综合评估多种营养指标(2)
进一步参照的营养指标
透析前或稳定的血前白蛋白 皮褶厚度 臂中肌直径、周径和面积 双能X线吸收测量法
测量的最小频率
需要时 需要时 需要时 需要时
临床有用的营养指标(若低则提示需要进行 更详尽的蛋白质能量营养状态的评估)
透析前或稳定的肌酐/尿素氮/胆固醇 肌酐指数 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》
血清白蛋白(g/L)
BMI (kg/m2)
研究开始
研究结束
SVLPD：每公斤体重每天提供0.3g蛋白、35kcal能量和5~7mg无机磷、补充开同
Aparicio et al., J Am Soc Nephrol, 1999
LPD时代偿性代谢适应 可以维持机体的蛋白储备
0.50 亮氨酸氧化速率 (µmol/kg.min)
透析前或稳定的血白蛋白% 通常的透析后体重(血液透析)%或通常 的排液后体重(腹膜透析)% 标准体重(NHANES Ⅱ) 主观综合营养评估(SGA) 饮食记录 氮表现率蛋白相当量(nPNA)
测量的最小频率
每月 每月 每4个月 每6个月 每6个月 HD病人每月，PD患者每3~4个月
2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》
能量摄入
发生营养不良的风险
蛋白质摄入
GFR：60 ml/min
Denis Fouque MD. 2007
GFR：30 ml/min
慢性炎症导致CKD患者营养不良
加速蛋白质分解 抑制蛋白质合成
慢 性 炎 症
提高患者基础代谢水平
抑制胃酸分泌 抑制肠蠕动 抑制中枢神经食欲 促进脂肪细胞合成瘦素 直接抑制下丘脑食欲
9
6 3 0 0
4
8
12
162024源自283236
40
44
随访时间（月）
ANDREW S. LEVEY.et.al.Dietary Protein Restriction and the Progression of Chronic Renal Disease. J Am Soc Nephrol，1999，10: 2426–2439
总费用
78376-102400
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
营养不良的定义
蛋白-能量营养不良(PEM)指由于蛋白摄入减少、饮食蛋白 质量低下、疾病状态下营养需求增加或营养丢失所致的体 内蛋白和能量不足以致不能满足代谢需要的状态。
6 4
2
0 ≤2.5 2.5~3.0 3.0~3.5 3.5~4.0 >4.0 血清白蛋白(g/dl)
J Am Diet Assoc. 2004; 104: 404-409.
CKD营养不良的防治措施
有效的营养监测是防治营养不良的基础 合理的营养治疗是防治营养不良的关键
2007年《EBPG 营养指南》 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》 2005年 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
LPD能成有效降低蛋白尿
0 蛋白尿变化 （%）
-20
-40
-60 -60 -40 -20 0
蛋白质摄入变化（%）
蛋白质摄入基础值 ≥ 1 g/kg/d
Gansevoort et al, NDT 1992
低蛋白饮食不会造成营养不良
SVLPD中血清白蛋白和体重指数整体上保持稳定
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 研究开始 研究结束 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
多种原因导致CKD患者营养不良
食物摄入严重不足 高分解代谢：慢性炎症状态 营养物质丢失：蛋白尿和透析 失血：胃肠出血、抽血、透析 尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、 高胰高血糖素血症及甲状旁腺功 能亢进
营 养 不 良
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》