欧洲肠外肠内营养学会外科患者营养治疗实践指南解读
肠外营养治疗规范
肠外营养治疗规范宇文皓月肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包含能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分弥补肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不克不及或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积缺乏（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不克不及恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量缺乏易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不克不及进食或接受肠内营养者缺乏50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不克不及进食或接受肠内营养缺乏时需行肠外营养。
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于肝病肠内营养的指南(2006)
良（Ｃ）。 点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的
ＡＳＨ患者有较高的并发症发生率和病死率１１－３１。为了 确定营养不良．在这些研究中应用了一个含有多个 变量的评分系统．如实际／理想体重、人体测量学参
数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮 肤反应等。这个综合评分系统中的一些不可靠的变 量．如内脏蛋白浓度或２４ ｈ尿肌酐清除率已被修改 多次．最近发表的文献也报道了有预后意义的变量。 如ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞的绝对值、手握力１３］。此外，也明 确了食物摄入不足和高病死率之间的关系１２１。
４．肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？ 肠内营养可改善肝硬化患者的营养状况和肝功 能。减少并发症，延长生存期。因此建议应用（Ａ）。 点评：这项建议是建立在５个随机研究共２４５ 例患者的结果基础上１５．７．８圆·３１１（Ｉｂ）．其中大部分是酒 精性肝硬化。肠内营养可以改善患者肝功能【７ｔＳｌ、营养
２．何种情况适合给予肠内营养．何种情况禁忌 肠内营养？
当ＡＳＨ患者不能通过正常的饮食满足能量需 求且无肠梗阻等禁忌证时。应给予肠内营养补充 （Ｃ）。
点评：这些建议是基于６个试验研究制定的ＩＭ， 共包括４６５例ＡＳＨ患者．但其中只有３个研究是随 机的ｌ州（Ｉｂ）。《美国退伍军人事务》的研究比较了合 成类固醇与安慰剂之间的疗效差异．以及高能量、 高蛋白质且富含支链氨基酸的经口营养补充与低能 量、低蛋白质的经口营养补充之间的疗效差异【２’３１。 １９９３—１９９５年发表的一些相关文献包含了《美国退 伍军人事务）＃２７５文献和＃１１９文献的联合及总结 评价．而这些之前是单独发表的【ｌ】。因此。这些相关文 献的结果难以解释说明。然而，这些文献也提示，即 使严重营养不良的ＡＳＨ患者也可通过经口营养补 充和管饲达到较高的能量和蛋白质摄入。虽然肠内 营养比肠外营养更可取．但没有大样本的随机试验 在ＡＳＨ患者中进行验证。
CSPEN(中华医学会肠外肠内营养学分会)临床诊疗指南精选全文
可编辑修改精选全文完整版CSPEN（中华医学会肠外肠内营养学分会）临床诊疗指南内容介绍：肠内营养（EN）部分（2008）一、围手术期EN指南无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12h禁食。
（A）有营养不良的患者，大手术前应给予10-14天的营养支持。
（A）预计围手术期禁食时间大于7天，或10天以上经口摄食无法达到推荐量的60%者，应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）。
（D）EN给予的能量小于需要量的60%时，可考虑联合应用PN 。
（D）肠梗阻、血流动力学不稳定、肠缺血是EN的禁忌症。
（A）术前不能从正常饮食中满足需求者鼓励接受口服营养支持（ONS），在住院前就可开始EN，没有特殊误吸风险及胃瘫者，建议仅需麻醉前2h禁水，6h禁食。
（A）术后应尽早开始正常食物摄入或EN，大部分结肠切除术患者可在术后数小时开始经口摄入清淡流食，包括清水。
（A）不能早期ONS者应管饲喂养，尤其是大型头颈部和胃肠道肿瘤手术（A）、严重创伤（A）、手术时就有明显的营养不良（A），大于10天不能经口摄入>60%营养。
（D）术后24h内对需要的患者进行管饲营养。
（A）因肠道耐受力有限，管饲EN推荐采用输注泵以较低的滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。
（D）围手术期接受营养支持者，住院期间常规进行营养状态的再评估，如需要，出院后继续营养支持。
（D）管饲的腹部手术患者推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。
（A）长期（>4周）的管饲者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。
（D）标准的整蛋白配方适用于大部分患者。
（D）大型头颈部肿瘤手术、腹部肿瘤手术患者可考虑应用含有免疫调节成分的EN。
（B）不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重患者。
（A）二、危重症EN指南危重症患者的营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定——包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。
肠外肠内营养临床指南手册
肠外肠内临床营养指南手册济宁医学院附属医院营养科二O一一年六月前言20世纪60年代末，肠外营养（PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。
40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。
如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。
在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。
其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。
社会的发展是在实践中反复改善而进步的。
医学亦然，在实践中不断认识，不断提高.临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。
本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义.如有不明之处，请与营养科联系.二O一一年六月目录常用名词定义4第一章成人营养素需要量4一、背景4二、证据5三、推荐意见6第二章住院患者营养风险筛查6一、背景6二、证据7三、推荐意见8第三章肠外营养素8第一节氨基酸8一、背景8二、证据9三、推荐意见9第二节脂肪乳9一、背景9二、证据9三、推荐意见11第四章营养支持输注系统11第一节肠内营养管饲途径11一、背景11二、证据12三、推荐意见12第二节肠内营养输注泵（Enteral Feeding Pump)12一、背景12二、证据12三、推荐意见13第三节肠外营养输注途径13一、背景13二、证据13三、推荐意见15第五章疾病营养支持15第一节术后糖电解质输液16一、背景16二、证据16三、推荐意见17第二节围手术期肠外营养17一、背景18二、证据18三、推荐意见19第三节围手术期肠内营养19一、背景19二、证据19三、推荐意见20第四节危重病21一、背景21二、证据21三、推荐意见22第五节成人烧伤22一、背景22二、证据23三、推荐意见23第六节胰腺炎24一、背景24二、证据24三、推荐意见25第七节短肠综合征与胃肠道瘘25一、背景25二、证据25三、推荐意见25第八节炎性肠病25一、背景25二、证据26三、推荐意见26第九节肝脏疾病27一、背景27二、证据27三、推荐意见28第十节肝移植28一、背景28二、证据28三、推荐意见29第十一节心血管疾病30一、背景30二、证据30三、推荐意见30第十二节神经系统疾病与营养支持30一、背景30二、证据30三、推荐意见32第十三节糖尿病33一、背景33二、证据33三、推荐意见33常用名词定义营养支持（nutrition support)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition，EN)和肠外营养（parenteral nutrition,PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN.根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。
最新欧洲肠内肠外营养指南(程志文)-药学医学精品资料
二、肝硬化
（一）肝硬化患者应用肠外营养的指征和时机推荐： 对于中度或者重度营养不良ASH患者，经口或肠内营养方 法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持（C）； 如果肝硬化患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁 食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～ 3g/kg静注； 如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持（C）；伴有 咳嗽、吞咽反射受限的脑病患者，若无气道保护措施，应考 虑肠外营养（C）； 经口或肠内营养方法不能满足需求的术后肝硬化患者，应早 期给予肠外营养（A）；肝移植后应尽早开始术后营养供给， 首选肠内营养，肠外营养备选（C）；目前，还不能明确推 荐静脉给予谷氨酰胺或精氨酸以减少供体或者器官的缺血再 灌注损伤（C）。
有两个试验采用葡萄糖与脂肪按卡路里40～50∶50～60 进行配比。一项研究认为同时输入葡萄糖和脂肪，比单独 给予葡萄糖更好。 相对于纯大豆油乳剂，更低的n26非饱和脂肪酸含量 （MCT/LCT乳剂）有助于改善肝移植患者网状内皮系统 功能。 与传统基于大豆油的长链甘油三酯乳剂（n26∶n23=8∶1） 相比，由于加入了中链甘油三酯和/或橄榄油和或/鱼油， 新型脂肪乳有着较低的n26不饱和脂肪酸，减少了对白细 胞和免疫功能的抑制，也减少了模拟促炎调节因子的可能。
显然，能量需求增加，同时机体活动减少，反应了身体状 态恶化。使用Harris-Benedict公式计算肝硬化患者的基础 代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常 以身高计算其理想体重（idealweight）。 不过，在一组10例肝硬化患者队列中，对4例患者全面测 量的结果提示，计算能量消耗时不应当忽略腹水量。肝移 植患者的能量需求与其他进行大型腹部手术患者基本一致。 一般来说，非蛋白质能量供应达到1.3倍的静息能量消耗 就足够了。 一个纵向研究表明，术后代谢亢进状态在移植后第10d到 达顶峰，大约为理论基础代谢率的124%；6～12个月之后， 测量值和理论值之间就不存在差异了。
2021欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南(全文)
2021欧洲临床营养与代谢协会ESPEN外科营养治疗实践指南（全文）导读2021年4月19日，欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方杂志Clinical Nutrition上在线发布了最新版的外科患者营养治疗实践指南（ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery）。
该指南从临床实用性出发，对2017年ESPEN外科患者营养治疗指南进行缩减，从外科患者营养治疗的总体原则到特殊类型外科患者的个体化营养治疗，总计给出37条推荐（内容没有变化），并添加了流程图，更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。
一、总则1.1 术前是否需要禁食？推荐1Preoperative fasting from midnight is unnecessary in most patients. Patients undergoing surgery, who are considered to have no specific risk of aspiration, shall drink clear fluids until two hours before anesthesia. Solids shall be allowed until six hoursbefore anesthesia. (Grade of recommendation A –strong consensus)大部分患者不需要从术前当晚开始禁食。
无误吸风险的患者可在麻醉前2小时饮用清流质，麻醉前6小时进食固体食物。
（推荐等级A-强烈同意）1.2 择期手术患者使用碳水化合物进行术前代谢准备能否获益？推荐2In order to reduce perioperative discomfort including anxiety oral preoperative carbohydrate treatment (instead of overnight fasting, the night before and two hours before surgery) should be administered (B). To impact postoperative insulin resistance and LOS, preoperative carbohydrates can be considered in patients undergoing major surgery (0). (Grade of recommendation B/0 –strong consensus)手术前夜以及术前2小时口服碳水化合物（不需要术前禁食禁饮）有助于减少焦虑等不适（B）。
2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南
2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南近日欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)组织专家对《危重症患者营养支持治疗指南》进行了更新，全文发表于《临床营养杂志》(Clin Nutr. 2018 Sep 29. pii: S0261-5614(18)32432-4. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037)，笔者对指南内容进行了摘译供广大同仁参考。
1 概要随着最新的ESPEN标准操作流程的颁布，我们也对危重症患者营养支持治疗指南进行了更新。
在该指南中，我们定义了什么样的患者是高风险患者、如何评估重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者的营养状态、如何确定能量需求，以及面对临床情况的多样性，如何选择合适的营养途径和方法。
讨论了开始营养支持治疗的时机以及如何提供合适的营养物质。
对于碳水化合物、脂肪以及蛋白质的最佳剂量和配比做出了相关建议。
此次指南中，对于谷氨酰胺及ω-3脂肪酸的应用做出了特别说明。
我们讨论了ICU内一些特殊患者，如吞咽困难、极度虚弱、多发创伤、腹部术后、脓毒症以及肥胖患者的营养支持治疗，从而为临床医师提供了基于最佳证据的营养支持疗法。
我们还独辟一章讨论了如何监测营养支持治疗。
2 引言本次指南是对2006年及2009年出版的关于成人危重症患者的肠内及肠外营养指南的更新及拓展。
2006年ESPEN指南制定伊始即定位为S3等级(即以系统循证为基础，经过结构性共识决策，具有代表性专家组的指南)，因此对证据级别及推荐一致性要求较高。
人们往往期望指南可为所有个体营养支持治疗提供决策依据，然而，由于ICU患者病情严重及并发症高发，临床上难以确定营养支持治疗对于预后改善的单独效果；此外，ICU患者之间存在的巨大异质性也在一定程度上降低了指南推荐内容的有效性。
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布《癌症患者营养指南》
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布《癌症患者营养指南》 2016年8⽉6⽇，欧洲肠外肠内营养学会（欧洲临床营养代谢学会）官⽅期刊《临床营养》在线发表《癌症患者营养指南》⼿稿（尚未排版），⽬前全⽂共109页，分为6个章节：⽅法、背景、癌症患者总论、特定患者类型相关⼲预、参考⽂献、证据列表。
Clin Nutr. 2016 Aug 6. [Epub ahead of print]ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients.Jann Arends, Patrick Bachmann, Vickie Baracos, Nicole Barthelemy, Hartmut Bertz, FedericoBozzetti, Ken Fearon, Elisabeth Hütterer, Elizabeth Isenring, Stein Kaasa, Zeljko Krznaric,Barry Laird, Maria Larsson, Alessandro Laviano, Stefan Mühlebach, Maurizio Muscaritoli, LineOldervoll, Paula Ravasco, Tora Solheim, Florian Strasser, Marian van Bokhorst- De van derSchueren, Jean-Charles Preiser.University of Freiburg, Germany.Centre Régional de Lutte Contre le Cancer Léon Bérard, Lyon, France.University of Alberta, Edmonton, Canada.Centre hospitalier universitaire, Liége, Belgium.University of Milan, Milan, Italy.Western General Hospital, Edinburgh, United Kingdom.Medical University of Vienna, Austria.Bond University, Gold Coast, Australia.Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway.University Hospital Center and School of Medicine, Zagreb, Croatia.Beatson West of Scotland Cancer Centre, Edinburgh, United Kingdom.Karlstad University, Karlstad, Sweden.University of Rome La Sapienza, Roma, Italy.University of Basel, Basel, Switzerland.The Norwegian Heart and Lung Association (LHL), Oslo, Norway.Faculty of Medicine, University of Lisbon, Lisbon, Portugal.European Palliative Care Research Centre (PRC), Norwegian University of Science andTechnology and Cancer Clinic, St. Olavs Hospital, Trondheim University Hospital, Trondheim,Norway.Cantonal Hospital St. Gallen, Switzerland.VU University Medical Center (VUmc), Amsterdam, Netherlands.HAN University of Applied Sciences, Nijmegen, Netherlands.Erasme University Hospital, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium.O. METHODSO1. Basic informationTerms and abbreviations1. Goals (Objectives and health questions) of the guideline2. Target Population3. Professional groups involved4. Patient views5. Target users6. Conflict of interest and fundingO2. Methods1. Design2. Searches3. Recommendations4. Consensus5. Review before publication6. Updating guidelineO3. Post-publication impact1. Facilitators and barriers2. Tools for application3. Costs4. Monitoring and auditing / Quality indicatorsA. BACKGROUND1. Metabolism2. Clinical effects3. Aims of nutritionB. GENERAL CONCEPTS FOR ALL CANCER PATIENTS1. Screening2. Energy and substrate requirements3. Nutritional interventions4. Exercise training5. Pharmaconutrients and pharmacological agentsC. INTERVENTIONS RELEVANT TO SPECIFIC PATIENT CATEGORIES1. Surgery2. Radiotherapy3. Curative chemotherapy4. High-dose chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation5. Cancer survivors6. Advanced cancer R. ReferencesE. Evidence Tables。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
欧洲肠外肠内营养学会外科患者营养治疗实践指南解读张知格;谈善军;吴国豪
【期刊名称】《肿瘤代谢与营养电子杂志》
【年(卷),期】2022(9)5
【摘要】营养不良是外科手术后并发症发生的重要危险因素。
不少外科患者,尤其是胃肠道手术患者存在营养不良及营养不良风险,积极开展围手术期营养治疗尤其是术后早期进食有利于外科患者加速康复,改善预后及生活质量。
为规范、合理地开展围手术期营养治疗,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2021年7月1日发表了2021版外科患者营养治疗实践指南ESPEN Practical Guideline:Clinical Nutrition in Surgery。
该指南从临床实用性出发,对2017年ESPEN发布的外科患者营养治疗指南进行缩减,包括外科患者营养治疗的总体原则和特殊类型外科患者的个体化营养治疗,总计给出37条推荐,并添加了流程图,更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。
笔者对该指南进行解读,以供国内同行学习、交流,为我国外科患者营养治疗提供参考。
【总页数】11页(P538-548)
【作者】张知格;谈善军;吴国豪
【作者单位】复旦大学附属中山医院普通外科
【正文语种】中文
【中图分类】R47
【相关文献】
1.早期肠外及肠内营养续贯性治疗对神经外科ICU患者免疫功能的影响
2.《欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南》介绍系列
3.早期肠外及肠内营养续贯性治疗对神经外科ICU患者免疫功能的影响
4.中华医学会肠外肠内营养学分会及中华医学会消化病学分会联合主办中国香港营养师协会(HKDA)协办“2005临床营养周”的通知
5.欧洲肠外肠内营养研讨会关于胰腺疾病肠内营养的指南摘要
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。