解读《中国超重肥胖医学营养治疗指南（2021）》

相关背景

2021年7月30-31日，中国首届肥胖大会COC2021中国肥胖大会在北京顺利召开，随后，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会，中国营养学会临床营养分会，中华医学会糖尿病学分会，中华医学会肠外肠内营养学分会，中国医师协会营养医师专业委员会共同协作撰写的《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》（以下简称《指南》）于《中国医学前沿杂志（电子版）》重磅发布。

“《指南》概述”

新版《指南》是对2016版的全面更新，核心内容包括“医学减重干预方法”和“特殊人群减重策略推荐”两大部分，内容涵盖了“减重与医学营养”时下临床关注的几乎所有问题。

且针对不同的减重干预办法，《指南》在制定过程中，首先设立

文献支持小组并确定检索近20年发表的文献，确定二级和一级数据库并以GRADE（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation）协作网的指南分级标准进行分级推荐强度分类，具有较好的可操作性（详见下表1、表2)。

其中提及的一般减重膳食干预方法已经在前面的推文中有所提及：纽盛-减重日记|盘点十大体重控制膳食方法

今天我们一起从营养师的视角来解读《指南》中的提议。

【注：下述问题序号及答案均来自《指南》】

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【蛋白质】在医学减重干预中的新作用

《指南》相关指导意见

高蛋白膳食（Highproteindiet，HPD）包括相对数量（蛋白质供能比）和绝对数量（蛋白质摄入量）的界定，多数HPD指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5g/（kg·d），但一般不超过每日

总能量的30%或＞2.0g/（kg·d）的膳食模式。

多项研究证实，HPD能减轻饥饿感，增加饱腹感和静息能量消耗。由于摄入的蛋白质不能被人体储存而需立即进行代谢和利用（包括肽合成、新蛋白质合成、尿素生成和糖异生），代谢过程需要消耗大量三磷酸腺苷（Adenosinetriphosphate，ATP）。

多项研究显示，HPD能减轻体重，改善一系列心血管疾病的危险因素，包括葡萄糖稳态和血脂改善等。Santesso等报道基于74项RCT的系统评价，与常规蛋白质膳食相比，HPD更能显著减轻体重、缩小腰围。

问题1：蛋白质来源对限能量膳食（CRD）干预的作用有何影响？

提高大豆蛋白摄入比例的CRD可降低体脂率、血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.9%）

问题6：不同蛋白来源的高蛋白膳食（HPD）补充剂对减重的影响？

以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白为蛋白来源的HPD 补充剂，均有助于减重。（证据等级B，弱推荐；同意比例95.4%）

【碳水化合物】在医学减重干预中的新作用

《指南》相关指导意见

低碳水化合物饮食（Lowcarbohydratediets，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食。

极低碳水化合物饮食（Verylowcarbohydratediets，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比≤20%为目标。生酮饮食是VLCDs的极特殊类型。近年来，越来越多的RCT研究和Meta分析报道短期应用LCDs 的减重效果显著，却较少评估长期应用的不良后果是否会引起微量营养素缺乏。一项纳入10项RCT的系统评价结果显示，任何类型的LCDs，其维生素A、维生素E、维生素B1、叶酸、镁、钙、铁和碘的摄入量均减少，故应额外增加摄入。

问题7：低碳水化合物饮食（LCDs）是否有益于减轻体重？

答：短期低碳水化合物饮食（LCDs）干预有益于控制体重、改善代谢。（证据等级A，强推荐；同意比例94.5%）

问题8：低碳水化合物饮食（LCDs）是否适合长期使用？

答：低碳水化合物饮食（LCDs）多用于短中期体重控制，其长期的安全性和有效性仍待进一步研究。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）

问题9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以采用低碳水化合物饮食（LCDs）改善血糖控制？

答：超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用低碳水化合物饮食（LCDs）有利于改善血糖控制。（证据等级A，强推荐；同意比例93.7%）

问题10：低碳水化合物饮食（LCDs）是否适用于儿童和青少年超重/肥胖者减重？

答：不推荐儿童和青少年以减重为目的执行长期低碳水化合物饮食（LCDs）。可在临床营养师严格指导下短期进行，应定期检测血清微量营养素水平，适当补充膳食纤维和微量营养素。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）

问题11：生酮饮食是否可用于医学减重？

答：在充分考虑安全性的情况下，尝试其他减重饮食模式干预无效后，在临床营养师指导下可进行短期生酮饮食管理，除监测血酮体外，还应监测肝肾功能、体成分的变化，并密切关注血脂水平。（证据等级B，强推荐；同意比例92.4%）

【营养素】在医学减重干预中的新作用

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医学减重干预方法?2.9微量营养素

医学营养减重除了关注总能量和宏量营养素比例外，微量营养素缺乏也同样需要引起重视。Pereira-Santos等经Meta分析发现，肥胖者维生素D缺乏风险较正常体重人群高35%，较超重人群高24%。

对肥胖者进行低能量膳食干预时，由于食物总摄入量减少或种类受限，营养素缺乏的风险上升。Gardner等对4种不同能量和宏量营养素占比的减重饮食方案的研究发现，在减重者中存在维生素和微量元素摄入不足的风险。

问题24：医学营养减重期间是否需要补充微量营养素？

答：CRD，尤其极低能量饮食干预时，应同时补充复合维生素与微量元素。（证据等级C，强推荐；同意比例94.9%）

问题25：医学营养减重期间是否需要补充钙和/或维生素D？

答：有缺乏风险的减重者应补充钙和/或维生素D。（证据等级B，强推荐；同意比例97.1%）

问题26：医学营养减重期间是否需要强化铁的补充？