口腔种植病历书写规范ppt课件
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口腔门诊病历书写规范ppt培训课件
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙
（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、
漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、 初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录 “－”。 正确描述和记录X线片所见。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六、检 查——修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治 疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、 合关系。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的 发生 发展 曾经治疗 目前情况
五、既往史、家族史、全身情况
1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况
六、检 查 ——一般检查
1、 皮肤 2、 淋巴结 3、 头部 4、 眼 5、 耳 6、 鼻 7、 咽喉
六、检查——口腔专科检查，
1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎 腺、上下班颈部和牙体、牙周组织
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口 外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面 细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
六、检 查 ——牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及 松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力检测。 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、
漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、 初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录 “－”。 正确描述和记录X线片所见。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六、检 查——修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治 疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、 合关系。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的 发生 发展 曾经治疗 目前情况
五、既往史、家族史、全身情况
1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况
六、检 查 ——一般检查
1、 皮肤 2、 淋巴结 3、 头部 4、 眼 5、 耳 6、 鼻 7、 咽喉
六、检查——口腔专科检查，
1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎 腺、上下班颈部和牙体、牙周组织
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口 外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面 细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
六、检 查 ——牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及 松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力检测。 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
口腔科病历的规范书写共38页文档PPT共40页
口腔科病历的规范书写共38页文档
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。—
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。—
口腔种植的检查与诊断ppt课件
ppt课件.
1
口腔种植检查的目的
确定缺失牙的位置、数量、间隙大小和咬合关系 主要评价可用骨的骨量、骨密度以及软组织的质和量
ppt课件.
2
口腔种植检查的内容
上颌：准确估计尖牙窝的位置和凹陷程度、切牙孔的位 置、梨状孔下缘的位置以及上颌窦底的位置和形状等
下颌：准确估计切牙窝的位置和凹陷程度、颏孔和下颌 管的位置
种植体植入后，周围骨改建，围绕种植体周围骨密度 增高，出现“类骨硬板”现象，这种现象普通灰度根 尖片上难以辨别，伪彩色根尖片上可以清楚表现
ppt课件.
16
根尖片三维重建图像
目前的牙科X线机不能进行体层扫描，所生成的三维 重建图像，属于模拟图像
但该模拟图像依然能将牙、骨组织和植入材料立体表 达出来，更加直观地表现了种植体颈部牙槽嵴的骨吸 收状态
ppt课件.
11
ppt课件.
12
根尖片
为高分辨率的二维影像 可以反映缺牙部位的骨质状态 种植体植入后周围牙槽骨的骨质状态 上部结构和种植体连接部位的密合程度 用于种植修复完成后长期随访，了解牙槽嵴骨吸收情况 只能显示种植体近远中牙槽骨状态，不能反映种植体唇颊侧和舌腭侧
牙槽骨状态 能够纵向对比种植体植入后不同时期的骨质和骨量变化 一般不使用根尖片估计可用骨的高度
ppt课件.
18
ppt课件.
19
曲面体层摄影
体层摄影只能获取选定层面上的组织结构影像，选定 层面以外的结构在摄影过程中被模糊掉
影像在垂直方向和水平方向上均存在放大率，垂直方 向上的放大率较为恒定，大约10%，水平方向上的变 化很大，可达20%
下颌比上颌的放大率大，后牙区比前牙区放大率大
ppt课件.
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口腔种植检查的目的
确定缺失牙的位置、数量、间隙大小和咬合关系 主要评价可用骨的骨量、骨密度以及软组织的质和量
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2
口腔种植检查的内容
上颌：准确估计尖牙窝的位置和凹陷程度、切牙孔的位 置、梨状孔下缘的位置以及上颌窦底的位置和形状等
下颌：准确估计切牙窝的位置和凹陷程度、颏孔和下颌 管的位置
种植体植入后，周围骨改建，围绕种植体周围骨密度 增高，出现“类骨硬板”现象，这种现象普通灰度根 尖片上难以辨别，伪彩色根尖片上可以清楚表现
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根尖片三维重建图像
目前的牙科X线机不能进行体层扫描，所生成的三维 重建图像，属于模拟图像
但该模拟图像依然能将牙、骨组织和植入材料立体表 达出来，更加直观地表现了种植体颈部牙槽嵴的骨吸 收状态
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根尖片
为高分辨率的二维影像 可以反映缺牙部位的骨质状态 种植体植入后周围牙槽骨的骨质状态 上部结构和种植体连接部位的密合程度 用于种植修复完成后长期随访，了解牙槽嵴骨吸收情况 只能显示种植体近远中牙槽骨状态，不能反映种植体唇颊侧和舌腭侧
牙槽骨状态 能够纵向对比种植体植入后不同时期的骨质和骨量变化 一般不使用根尖片估计可用骨的高度
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曲面体层摄影
体层摄影只能获取选定层面上的组织结构影像，选定 层面以外的结构在摄影过程中被模糊掉
影像在垂直方向和水平方向上均存在放大率，垂直方 向上的放大率较为恒定，大约10%，水平方向上的变 化很大，可达20%
下颌比上颌的放大率大，后牙区比前牙区放大率大
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《口腔种植规范》课件
种植规范的重要性
种植规范的重要性将从临床实践、医疗质量和患者保障等方面进行阐述，让 您明白遵守规范对于种植患者和医生的意义。
《口腔种植规范》的内容
《口腔种植规范》的内容包括患者评估、手术技术、材料选择、术后护理等 方面，将逐一介绍该规范的具体内容。
课件的结构和布局
课件的结构和布局将说明如何将各个主题进行组织和呈现，以便观众能够清 晰地理解和跟随课件内容。
பைடு நூலகம்
主要知识点的讲解
主要知识点的讲解将详细解释患者评估、手术技术、材料选择、术后护理等 方面的内容，以便观众能够全面掌握相关知识。
总结和展望
总结和展望部分将总结本课件的主要内容，并展望口腔种植规范未来的发展 趋势和研究方向。
《口腔种植规范》PPT课 件
口腔种植规范是口腔医学中一项重要的标准，本课件将介绍其概述、背景、 重要性、内容、结构等主要知识点，让您全面了解口腔种植规范。
概述
概述部分将介绍口腔种植规范的定义和发展背景，为后续的内容提供整体的 认知。
背景介绍
背景介绍部分将详细探讨口腔种植的历史背景、现状和发展趋势，带领您了 解该领域的背景知识。
口腔种植病历书写规范
• 对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗 的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种 植治疗知情同意书。
病历书写的注意事项
Байду номын сангаас
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变 医患关系的改变
举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
• 真实: 严肃认真,严谨科学 • 及时: 随班记录,随时记录 • 详细: 不厌其烦,详细记录 • 签字: 随时交代,随时签字
要点和原则
保证真实 详细记录 随时记录 随时交代 随时签字 多查 多想 多记 多谈 多签
书写规范 避免涂改
• 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 医学术语 医学规范 字迹清楚
书写规范 避免涂改
• 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处
口腔种植病历的内容
背景—概念转换
• 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据
口腔种植技术管理规范 2013年4月23日
技术管理基本要求 • 开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善 的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生 部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当 包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用 材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。
口腔种植病历书写规范
连云港市口腔医院 2016-05-12
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
病历书写的注意事项
Байду номын сангаас
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变 医患关系的改变
举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
• 真实: 严肃认真,严谨科学 • 及时: 随班记录,随时记录 • 详细: 不厌其烦,详细记录 • 签字: 随时交代,随时签字
要点和原则
保证真实 详细记录 随时记录 随时交代 随时签字 多查 多想 多记 多谈 多签
书写规范 避免涂改
• 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 医学术语 医学规范 字迹清楚
书写规范 避免涂改
• 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处
口腔种植病历的内容
背景—概念转换
• 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据
口腔种植技术管理规范 2013年4月23日
技术管理基本要求 • 开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善 的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生 部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当 包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用 材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。
口腔种植病历书写规范
连云港市口腔医院 2016-05-12
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
口腔种植护理流程ppt课件
术后器械管理流程：
4、一切手术器具托盘用消毒液彻 底清洗，按照消毒液阐明进展 5、超声清洗时，手术用钻按照2*2 包好，防止相互摩擦
6、用酒精或吹风机清洗枯燥终了 后，必需检查器械能否有锈蚀损坏 7、用操作：
五、种植护理术中操作：
其他本卷须知 为了降低手术中的不安感以及疼痛感，可以根据 需求服用药物。 对有过敏作用和副作用的特殊药物，应该与主治
二、种植术前患者预备
〔1〕拍X片，了解患者口腔情况 〔2〕详细讯问患者的全身情况，了解有无糖尿病、高血压、血液病、心脏病、肝肾功能、乙型肝炎、丙肝抗体
等常规目的正常后，可安排手术，并在手术赞同书上签字。 〔3〕部分预备仔细检查口腔部分情况，检查口腔及缺牙区颌骨情况，对口腔卫生不良者术前进展牙周洁治处置。 〔4〕心思护理向患者讲清整个手术的步骤及完成的大约时间，术中需求配合的本卷须知，术中能够出现的情况。
9、术后3个月时，可约定二期手术时间 10、如术区出现红肿、疼痛等不适及时到医院就诊 11、术后随访
八、种植手术器械清洗流程
1、普通手术器械：术后先用酒精/纱布擦拭血渍，然后浸泡于含酶清洗剂内初消毒30分钟，捞出用毛刷清 洗干净，擦干，打包，高温高压灭菌消毒。
2、进口手术器械：术后先用酒精棉球/纱布擦拭血渍，然后浸泡于含酶清洗剂内初消毒30分钟，捞出用毛 刷清洗干净，擦干，打包，高温高压灭菌消毒。〔进口器械不能在含氯溶液中浸泡，会腐蚀器械〕
〔2〕尽量减少组织的损伤，特别要防止骨组织的热损伤。术中要运用大量生理盐水冲洗降温，勿使其超越 47℃。在制备种植窝时，应运用专门配套的系列钻头逐渐扩展孔径，不断提插有利于降温，并清洗出 骨屑。
〔3〕防止损伤其他构造，术中要留意维护颏神经，勿穿入下颌管、上颌窦、鼻底组织。 〔4〕制备螺纹后，种植窝底的血块不要去除，待植入种植体后再用生理盐水冲洗，冲水时间为种植体前部
口腔科病历的规范书写ppt课件
一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
一般体格检查
1、皮肤 2、淋巴结 3、头部
皮肤表面有无 皮疹和皮下 脂肪。
重点检查头颈部淋巴 结，因口腔颌面部 恶性肿瘤如发生头 颈部淋巴结转移， 对治疗方法的选择 和预后的估计都非 常重要。当颌颈部 淋巴结肿大，凝为 淋巴系统恶性肿瘤 或嗜酸性淋巴肉芽 肿等与全身淋巴系 统有关的疾病时， 应对全身各组淋巴 结作详细记录。
探诊
颌面部有瘘管、窦道时，应进行探 诊检查，了解其深度、方向，是否 贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可 移动的死骨块、异物明确其走向 。
一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
（二）口腔软组织
唇 颊 腭 舌 口底 一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
触诊
在视诊的基础上进一步对病变区进行检查 ，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性， 病变范围和深度，有无压痛、波动感等。 对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联 合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、 边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组 织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。 颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、 有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质 膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变 及异常活动等。 一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
既往史
既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。
一群群号150014374二群群号150308780三群群号150635191
《口腔种植规范》PPT课件
Schroeder教授通过联合切片技 术直接观察到骨整合界面和定
量分析骨接触率。背景为光镜 下所见的联合切片整合界面。
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骨整合的定义
骨整合是活骨和承受功能负荷的种植体表面的直接接触。
骨整合界面上的骨组织与种植体表面之间没有纤维结缔组 织。
在种植体负重过程中，与其接触的骨组织保持正常生理活 动且没有排斥现象和临床症状。
其他相关卫生专业技术人员 ，经过口腔种植学专业正规 培训，考核合格者。
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三、技术管理基本要求
严格掌握口腔种植技术的适应症和禁忌症。并遵守口腔种 植技术操作规范及诊疗指南，根据患者病情，经济承受能 力、可选择的治疗方案等因素综合判断治疗措施，因病施 治，合理治疗。
本医疗机构主治医师以上任职资格的医师方能制定种植诊
严格执行国家和省物价政策。
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四、监督检查
当地卫生行政部门负责定期对辖区内开展口腔种植诊疗 业务的医疗机构依照本规范进行监督、检查和指导。
口腔医疗机构质量监督检查结果纳入医疗机构年终校验 考核。
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口腔种植的生物学基础
种植体和骨组织间的界面 种植体和牙龈软组织间的界面 影响种植体骨整合的因素
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种植体与牙龈软组织界面
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影响骨整合的因素
手术创伤 病人自身条件差 种植体材料生物相容性差 种植体外形设计不合理 种植体的应力分布不合理 种植体早期过度负载
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上下颌骨种植的应用解剖
下颌前部：骨质致密，骨量充分，无重要血管神 经走行。
上颌前部 ：骨质较致密，骨量一般比较充分。
口腔种植技术管理规范
焦艳军
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• 详细: 不厌其烦,详细记录
• 签字: 随时交代,随时签字
要点和原则
保证真实 详细记录 随时记录 随时交代 随时签字
多查 多想 多记 多谈 多签
书写规范 避免涂改
• 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 医学术语 医学规范 字迹清楚
书写规范 避免涂改
• 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处
口腔种植病历书写规范
连云港市口腔医院 2016-05-12
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征
化验与辅助检查 诊断与治疗
患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
背景—概念转换
• 法规: «执业医师法»-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 «医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 «民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据
口腔种植病历的内容
口腔种植病历的内容
• 一般项目 • 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史 • 专科检查 • 辅助检查 • 诊断 • 治疗计划 • 术前谈话：知情同意书 • 手术记录（Ⅰ期、Ⅱ期） • 修复治疗记录 • 随访复诊记录
总结
• 重视 • 科学 • 真实 • 详细 • 规范
谢谢聆听！
背景—概念转换
• 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据
口腔种植技术管理规范 2013年4月23日
技术管理基本要求 • 开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善
的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生 部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当 包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用 材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。
• 对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗 的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种 植治疗知情同意书。
病历书写的注意事项
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变
医患关系的改变
举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
• 真实: 严肃认真,严谨科学
• 及
• 签字: 随时交代,随时签字
要点和原则
保证真实 详细记录 随时记录 随时交代 随时签字
多查 多想 多记 多谈 多签
书写规范 避免涂改
• 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 医学术语 医学规范 字迹清楚
书写规范 避免涂改
• 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处
口腔种植病历书写规范
连云港市口腔医院 2016-05-12
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征
化验与辅助检查 诊断与治疗
患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
背景—概念转换
• 法规: «执业医师法»-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 «医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 «民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据
口腔种植病历的内容
口腔种植病历的内容
• 一般项目 • 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史 • 专科检查 • 辅助检查 • 诊断 • 治疗计划 • 术前谈话：知情同意书 • 手术记录（Ⅰ期、Ⅱ期） • 修复治疗记录 • 随访复诊记录
总结
• 重视 • 科学 • 真实 • 详细 • 规范
谢谢聆听！
背景—概念转换
• 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据
口腔种植技术管理规范 2013年4月23日
技术管理基本要求 • 开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善
的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生 部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当 包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用 材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。
• 对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗 的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种 植治疗知情同意书。
病历书写的注意事项
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变
医患关系的改变
举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
• 真实: 严肃认真,严谨科学
• 及