中医师承教育工作表格模板
中医师承教育工作表格
本月跟师天数
天
独立临床/实践时间
天
临床医案
份
跟师记录
篇
学习心得
份
考核时间
自 年 月 日至 年 月 日
本月跟师学习日期
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
指导老师每周临床/实践天数
带教单位意见：
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
备注：1.该表由带教单位有关考核人员按月如实填写；
2.“本月跟师学习日期”要求填写具体日期。
指导老师签名：
年 月 日
带教单位考核意见（包括：本阶段继承教学实施情况的总体评价，对指导老师的带教态度，继承人的学习态度、工作态度，继承教学质量和效果等作出评议。并对阶段考核是否合格提出明确意见）:
负责人（签章）：（单位盖章）
年 月 日
临清市中医医院师承教育工作年度考核表
继承人学习情况
继承人姓名
单位
实际进岗时间
跟师临床时间
天
独立临床时间
天
跟师记录
篇
临床医案
份
学习心得
份
论文撰写
篇
其中国外公开期刊 篇，
国内公开期刊 篇，
其他期刊 篇，
未发表 篇。
科研立项
项（其中省部级 项，地市级 项，一般 项）
成果获奖
项（其中省部级 项，地市级 项，一般 项）
经费使用情况
本年度共拨付经费 万元，单位匹配 万元
使用情况：
学习进修情况
指导老师带教情况
指导老师姓名
单位
每周平均带教时间
天
病案批阅
中医专长和师承人员申请表格模板
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
师承和确有专长考核表格 传统医学出师考核和确有专长人员考核工作相关表
附件1
传统医学师承出师考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件2
传统医学医术确有专长考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学确有专长考生临床实践
年限证明
考生：（身份证号：）从年月至年月依法在单位从事中医科临床实践，特此证明。
卫生健康委（局）（盖章）
年月日
掌握传统医学诊疗技术证明
附件5
2021年安徽省传统医学师承出师和确有专长考试考核报名信息汇总表
市卫生健康委（盖章）填表人：联系电话日期：年月日
注：出师人员和专长人员分开填写。
国家第五批师承相关表格
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作平时考核表本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：本月独立临床实践天数：天科室主任签字：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作学习档案省 (区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：继承时间段： 2014.2-2014.6目录注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作跟师学习笔记本省 (区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：第五批全国老中医药专家学术经验继承工作经典学习笔记本省 (区、市)：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：第五批全国老中医药专家学术经验继承工作每月心得注：临床经验整理（月记）可参考该表格填写。
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作经典学习心得第五批全国老中医药专家学术经验继承工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语（不少于100字）：签名：年月日。
山东省五级师承学习档案表
山东省五级师承学习档案表附件7山东省五级中医药师承教育工作学习档案管理单位:指导老师姓名:继承人姓名:继承时间段:目录序号项目份数起止页码备注16 1 平时考核表6 2 每月心得共10 跟师医案临床3医案独立临床医案共2 四大经典经典理论 4学习心得专科著作5 发表论文及论著6 在研课题情况7 阶段考核表8 其他注:1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档;2、发表论文及论著提供封面和论文复印件;3、在研课题情况提供年度进展报告。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名: 指导老师姓名: 起止时间年月日至年月日2跟师日期跟师日期跟师日期病房/门诊病房/门诊病房/门诊 (上午/下午) (上午/下午) (上午/下午)要求的是每周1.5天以上，所以至少要6-7次本月跟师天数: 天导师签名: 门诊部负责人(科室主任)签字:独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊要求的是每周2天以上，所以至少要8-9次本月独立临床实践天数: 天科室主任签字: 此处签字管理单位审核意见:此处盖医务科章负责人(盖章):年月日注:,、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档;,、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
3附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名: 指导老师姓名: 起止时间年月日至年月日跟师日期跟师日期跟师日期病房/门诊病房/门诊病房/门诊 (上午/下午) (上午/下午) (上午/下午)本月跟师天数: 天导师签名: 门诊部负责人(科室主任)签字:独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数: 天科室主任签字:管理单位审核意见:负责人(盖章):年月日注:,、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档;,、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
中医专长医师资格师承学习考核申请表
中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表本人签字： ____________指导老师意见签字：_________________日期：年月日（初审意见）县级卫生健康部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。
内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
9.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
附表1-2填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。
内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.医术实践地点：应具体到XX市XX县（区、市）XX乡（镇）XX村（街道）。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
9.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
中医（专长）医师资格考核推荐承诺表中医（专长）医师资格考核（多年实践）推荐证明材料经多年中医（1）县级卫生健康行政部门证明中医（专长）医师资格考核病证申报目录填写格式为：治疗疾病。
目录内没有的可填写自选专长，但必须符合中医诊断病名。
一、内科疾病肺系病证（感冒咳嗽哮病喘证肺痈肺疡肺胀肺痿）心脑系病证（心悸胸痹心痛心衰头痛眩晕中风痴呆癫狂痫病）脾胃系病证（胃痛痞满呕吐噎膈呃逆腹痛泄泻痢疾）肝胆系病证（胁痛黄疸积聚鼓胀痛病）肾膀胱系病证（水肿淋证瘙闭关格阳痿遗精）气血津液病证（郁证血证痰饮消渴厥证肥胖癌病）经络肢体病证（痹证历节痉证痿证颤证腰痛）二、外科疾病痈疗疔疮无头疽痹痂发颐乳病（乳痈乳疡）肛门病（痔疮肛裂脱肛肛门周围痈疽肛漏）外伤病（水火烫伤）皮肤病（尊麻疹鹅掌风脚湿气缠腰火丹疥疮湿疹牛皮癣白屑风粉刺瘢痕疙瘩）三、妇科疾病月经病（月经先期月经后期月经先后无定期月经过多月经过少经期延长经间期出血崩漏闭经痛经经行乳房胀痛）带下病（带下过多带下过少）妊娠病（妊娠恶阻妊娠腹痛胎漏小产滑胎）产后病（产后腹痛产后身痛产后恶露不绝产后抑郁）妇科杂病（盆腔炎不孕症子宫脱垂）四、儿科疾病初生儿病证（胎黄斜颈）肺系病证（感冒乳蛾咳嗽哮喘肺炎喘嗽）脾系病证（鹅口疮呕吐腹胀腹痛胃痛厌食积滞泄泻疳病）心系病证（心悸夜啼汗证智力低下）肝系病证（惊风癫痫痿病痹病胁痛）肾系疾病（水肿遗尿解颅）五、耳鼻喉科疾病耳部常见疾病（耳痿脓耳耳聋耳鸣耳眩晕）鼻部常见疾病（鼻渊鼻蜘）咽喉口部常见疾病（乳蛾口疮）六、眼科疾病胞睑疾病（胞生痰核）两眦疾病（流泪症）白睛疾病（风热赤眼铸肉攀睛白睛溢血）七、骨伤病上肢骨折（锁骨骨折肩胛骨骨折肱骨骨折尺骨骨折槐骨骨折梯、尺骨干双骨折腕舟骨骨折掌骨骨折指骨骨折）下肢骨折（股骨骨折骸骨骨折胫腓骨干双骨折胫骨骨折腓骨骨折踝部骨折距骨骨折跟骨骨折足舟骨骨折跖骨骨折趾骨骨折）躯干骨折（胸腰椎骨折和脱位骨盆骨折肋骨骨折）脱位（下颌关节脱位胸锁关节脱位肩锁关节脱位肩关节脱位肘关节脱位腕部脱位掌指关节及指间关节脱位髓关节脱位膝关节脱位踝关节脱位距骨脱位跖附关节脱位跖趾关节脱位足趾间关节脱位）伤筋（上肢伤筋：肩部及上臂伤筋肘部及前臂伤筋腕及手部伤筋下肢伤筋：髓及大腿伤筋膝关节及小腿部伤筋踝及足部伤筋躯干伤筋：颈部软组织急性损伤落枕颈椎病急性损伤性腰痛慢性腰痛）中医（专长）医师资格考核外治技术申报目录填写格式为：技术治疗疾病。
传统医学师承教育工作平时考核表
注：１、该表由继承人如实填写，每月由带教单位考核存档；
２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
附件8传统医学师承教育工作平时考核表
带教单位：指导老师：师承人：
起止时间： 年 月 日至 年 Leabharlann 日跟师日期病房/门诊
跟师日期
病房/门诊
本月跟师天数：天；导师签名：；门诊部负责人（科室主任）签字：
独立临床日期
病房/门诊
独立临床日期
病房/门诊
本月独立临床实践天数：天科室主任签字：
带教单位考核意见：
负责人(盖章)：
中医药师承教育试点工作名额分配表(精)
陇南
60
30
180
90
天水
100
50
300
150
平凉
100
50
300
150
庆阳1Leabharlann 050300150
武威
100
50
300
150
定西
100
50
300
150
合计
950
475
2850
1425
附件2
省级中医药师承教育试点工作
名额分配表
单位
指导老师（名）
继承人（名）
甘肃中医学院
6
18
甘肃省人民医院
3
9
甘肃省中医院（省中研院）
附件1
市、县、乡、村四级
中医药师承教育试点工作名额分配表
市州
指导老师（名）
其中：乡村级指导老师（名）
继承人（名）
其中：乡村级继承人（名）
兰州
60
30
180
90
白银
60
30
180
90
金昌
20
10
60
30
嘉峪关
10
5
30
15
酒泉
60
30
180
90
张掖
60
30
180
90
甘南
60
30
180
90
临夏
60
30
180
10
30
兰州大学第一医院
3
9
兰州大学第二医院
3
9
甘肃省第二人民医院
2
6
甘肃省第三人民医院
2
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本年度共拨付经费 万元，单位匹配 万元
使用情况：
学习进修情况
指导老师带教情况
指导老师
单位
每周平均带教时间
天
病案批阅
份
月工作记录批阅
份
批阅心得体会
份
平均批阅字数
字/份
带教津贴是否足额发放
是 否
带教单位意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
县级卫生行政ห้องสมุดไป่ตู้门意见
负责人（签章）： （单位盖章）
附件4
省中医药师承教育工作
带 教 日 志
年 月 日
继承人
指导老师
随诊（操作）记录：
心得体会
附件5
省中医药师承教育工作
月 记
带教单位： 年 月 日
指导老师
继承人
起止时间
自 年 月 日至 年 月 日
本月跟师临床（实践）主要病种（容）：
本月跟师心得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字）：
指导老师批阅意见（不少于100字）：
年 月 日
市级卫生行政部门意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
省中医药管理局意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
备注：1.该表由带教单位有关考核人员按月如实填写；
2.“本月跟师学习日期”要求填写具体日期。
附件7
省中医药师承教育工作阶段考核表
年 月 日
继承教学容
继承教学形式
继承教学地点
指导老师
单位
继承人
单位
考核时间
自 年 月 日至 年 月 日（半年）。
应跟师天数
实际跟师天数
独立实践天数
缺勤原因
教学计划完成情况（如未能完成，需说明理由）：
主要继承成绩（包括经验整理、论著发表/出版情况及科研成果等）：
指导老师对继承人本阶段学习情况的评语：
指导老师签名：
年 月 日
带教单位考核意见（包括：本阶段继承教学实施情况的总体评价，对指导老师的带教态度，继承人的学习态度、工作态度，继承教学质量和效果等作出评议。并对阶段考核是否合格提出明确意见）:
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
附件8
省中医药师承教育工作年度考核表
继承人学习情况
继承人
单位
实际进岗时间
跟师临床时间
天
独立临床时间
天
跟师记录
篇
临床医案
份
学习心得
份
论文撰写
篇
其中国外公开期刊 篇，
国公开期刊 篇，
其他期刊 篇，
未发表 篇。
科研立项
项（其中省部级 项，地市级 项，一般 项）
成果获奖
项（其中省部级 项，地市级 项，一般 项）
签名：
年 月 日
附件6
省中医药师承教育工作
平时考核表
指导老师
继承人
本月跟师天数
天
独立临床/实践时间
天
临床医案
份
跟师记录
篇
学习心得
份
考核时间
自 年 月 日至 年 月 日
本月跟师学习日期
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
上午
下午
指导老师每周临床/实践天数
带教单位意见：
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日