设施验收表扣件式钢管脚手架基础验收表和门式钢管脚手架基础验收表
门式钢管脚手架基础验收表
工程名称
搭设部位
施工单位
项目负责人
专业分包单位
项目负责人
施工执行
标准及编号
基础情况
检查内容与要求
检查结果
1.是否按方案施工
2.场地是否平整夯实
3.有无排水措施
4.地基基础根据土质及搭设高度按《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》JGJ/T 128-2019第6.6.1条验收
5.其他
企业技术负责人或授权委派的专业技术人员
（签名）：
（项目章）
专业监理工程师
（签名）：
总监理工程师
（签名）：
（项目章）
注：1.危大工程应由企业技术负责人或授权委派的专业技术人员进行验收。
2.危大工程必须由总监理工程师参与验收及签名，其他工程可由专业监理工程师参与验收及签名。
验收结论：
验收日期： 年 月 日
参加验收人员
施工单位
专业分包单位
监理单位
专项方案编制人
（签名）：
项目技术负责人
（签名：
企业技术负责人或授权委派的专业技术人员
（签名）：
（项目章）
专项方案编制人
（签名）：
项目技术负责人
（签名）：
项目负责人
（签名）：
专职安全员
（签名）：
广东省市政基础设施工程项目施工安全管理资料编制目录
广东省市政基础设施工程项目施工安全管理资料编制目录一、施工安全管理（一）工程基本情况1建设工程项目基本情况表2施工现场安全生产保证计划3施工现场安全生产保证计划评审记录表4施工现场安全生产保证计划变更评审记录表5安全物资供应商清单6采购和租赁安全物资验证记录表7分包单位管理检查记录表8分包单位进场登记表9施工现场主要机械设备一览表10施工现场安全检测/监测仪器校准汇总表11施工现场总平面布置图12施工现场安全标志（含消防标志、管线分布、围蔽警示、交通疏导、建构筑物保护）平面布置图13项目安全措施费用使用计划（预算表）14项目安全生产措施费用投入统计表15绿色施工安全防护措施费用投入计划表16绿色施工安全防护措施费用实施登记表17施工总承包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表18专业分包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表（二）安全生产责任制1建设工程安全生产法律、法规、规章和规范性文件清单2建设工程安全生产技术标准、规范清单3施工企业安全生产规章制度清单4项目安全管理机构网络5项目安全生产责任制6企业与项目部安全生产责任书7企业与项目分包单位安全生产责任书8建设单位与项目安全生产责任书9项目部与班组（工区）安全生产责任书10项目部安全管理人员安全生产责任书11项目安全生产责任书考核记录12项目管理人员安全生产责任制考核记录13项目部安全生产管理目标考核表14项目部安全生产责任目标分解表（三）安全专项施工方案及安全技术操作规程1安全专项施工方案（分别归档至各分部分项工程）2专业承包工程安全专项施工方案（分别归档至各分部分项工程）3危险性较大分部分项工程清单4超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单5危险源辨识汇总表6危险性较大分部分项工程公示牌7施工（安全）组织设计汇总表8各类（安全）专项施工方案汇总表9安全技术操作规程（分别归档至各分部分项工程）（四）安全技术交底1安全技术交底记录汇总表2安全技术交底记录表（分别归档至各分部分项工程）3管理人员进场交底记录表（五）安全教育培训1施工现场作业人员三级安全教育登记汇总表2安全管理/急救人员安全教育登记汇总表3新工人入场三级安全教育登记表4项目特种作业人员登记表5公司安全教育记录表（第一级）6项目部安全教育记录表（第二级）7班组安全教育记录表（第三级）8变换工种安全教育记录表9节前/节后安全教育记录表10日常安全教育记录表∏应急知识教育记录表12作业人员三级安全教育登记卡（企业教育）13作业人员三级安全教育登记卡（项目部教育）14作业人员三级安全教育登记卡（班组教育）15项目管理人员年度安全培训登记表16变换工种教育培训登记表17民工学校有关资料（六）安全活动1施工安全日记2工地安全会议记录表3班组安全活动记录表4企业负责人施工现场带班检查记录表5项目负责人施工现场带班记录表6安全专项活动实施情况检查记录表（七）安全检查1施工安全检查评分1）施工安全检查评分汇总表2）安全管理检查评分表3）文明施工检查评分表4）高处作业检查评分表5）施工用电检查评分表6）施工机具检查评分表7）基坑检查评分表8）钢围堰检查评分表9）土石围堰检查评分表10）沉井检查评分表11）钢管双排脚手架检查评分表12）钢管满堂脚手架检查评分表表13）悬挑式钢管脚手架检查评分表14）附着式升降作业安全防护平台检查评分表15）高处作业吊篮检查评分表16）施工栈桥与作业平台检查评分表17）猫道检查评分表18）钢管满堂模板支撑架检查评分表19）梁柱式模板支撑架检查评分表20）移动模架检查评分表21）悬臂施工挂篮检查评分表22）液压爬升模板检查评分表23）矿山法隧道检查评分表24）盾构法隧道检查评分表25）顶管检查评分表26）流动式起重机检查评分表27）塔式起重机检查评分表28）门式起重机检查评分表29）架桥机检查评分表30）施工升降机检查评分表31）物料提升机检查评分表32）缆索起重机检查评分表2安全生产检查记录表1）安全生产检查记录汇总表2）专职安全员安全生产检查记录表3）项目部安全生产检查记录表4）企业安全生产检查记录表3施工企业安全生产评价1）安全生产管理评分表2）安全技术管理评分表3）设备和设施管理评分表4）施工企业市场行为评分表5）施工现场安全管理评分表6）施工企业安全生产评价汇总表4施工安全生产标准化评定1）施工项目安全生产标准化评定申请表2）施工项目安全生产标准化评定结果告知书5整改、停工通知1）施工单位自检整改、停王通知（1）安全检查和整改记录表（企业对项目部）（2）停工通知书（企业对项目部）（3）复工申请书（项目部报企业）（4）安全隐患整改台账记录表2）监理单位对工程项目发出的整改、停工通知（1）安全隐患整改通知（2）安全隐患整改通知回复（3）暂时停止施工通知（4）复工申请3）行政主管部门、安全监督机构发出的执法文书（八）生产安全事故处理1生产安全事故快报表2生产安全事故调查处理有关文件汇总3安全生产责任保险登记表（九）应急预案1项目生产安全事故应急救援预案2项目生产安全事故应急救援演练计划3项目生产安全事故应急救援演练记录二、基坑工程（一）安全专项施工方案及评审（二）安全技术交底（三）安全操作规程（四）监测及评审资料1基坑周边环境调查资料2基坑监测方案及评审3基坑支护监测记录和监测异常处置报告（五）检查验收1基坑支护、开挖及降水工程验收记录表2深基坑专项安全检（巡）查表3企业（公司）深基坑专项安全检查表三、脚手架工程（一）安全专项施工方案及评审（二）项目特种作业人员登记表（架子工）（三）安全技术交底（四）安全操作规程（五）检查验收1原材料及有关部件的质量证明文件及复试报告2扣件式钢管脚手架验收记录表3门式钢管脚手架验收记录表4碗扣式钢管脚手架验收记录表5盘扣式钢管脚手架验收记录表6悬挑式脚手架验收记录表7附着式升降脚手架验收记录表8液压升降整体脚手架验收记录表9液压升降整体脚手架升降前验收记录表10液压升降整体脚手架升降后使用前验收记录表11整体钢平台模架验收记录表12整体钢平台模架爬升前验收记录表13整体钢平台模架爬升后验收记录表14卸料平台验收记录表15脚手架拆除申请表四、模板支架工程（一）安全专项施工方案及评审（二）项目特种作业人员登记表（架子工）（三）安全技术交底（四）安全操作规程（五）监测及评审资料（六）检查验收1模板支架工程基础验收表2钢管、扣件等材料质量证明文件3扣件式钢管模板支架验收记录表4碗扣式钢管模板支架验收记录表5承插型盘扣式钢管模板支架验收记录表6轮扣式钢管模板支架验收记录表7爬模工程验收记录表8模板支架预压验收表9高大模板支撑体系安全检查验收表10模板拆除申请表五、安全防护（一）安全防护用具1施工现场安全防护用具一览表2安全防护用品发放记录（二）安全技术交底（三）安全操作规程（四）检查验收1安全带检验报告2安全帽检验报告3安全网检验报告4施工现场安全防护用具一览表5安全防护用品发放记录表6安全防护用具检查记录表。
门式钢管脚手架验收表
脚手板
作业层应连续满铺挂扣式脚手板，其搭钩应与门架横梁扣紧，用滑动挡板锁牢
/
采用一般脚手板时，应与门架横杆绑牢，严禁出现探头板，并沿主高度每步设置一道水平加固杆或水平架
/
六
架体
作业层外侧设置两道防护栏杆和挡脚板，应符合规范要求
/
架体外侧用密目式安全网封闭
/
供作业人员上下使用的钢梯设置：架高>20m时，应在脚手架外侧连续设置，宽度为4～8m，与地面的倾角45°～60°；接长采用搭接，搭接长度≥60cm，搭接处应采用两个扣件扣紧
符合要求
四
杆件
锁件
不同产品的门架与零配件不得混用
符合要求
上下门架的组装必须设置连接棒及锁臂
符合要求
各部件的锁臂、搭钩等必须处于锁紧状态
符合要求
符合要求
立杆没有因地基下沉悬空的情况
/
三
架体
稳定
底步门架下端纵横设置扫地杆，调整门]架不均匀沉降
符合要求
门架内外侧均应设交叉支撑并与门架立杆锁牢
符合要求
采用刚性连墙件，连墙件间距应满足：架高≤45m时，竖向≤6m，水平向≤8m；架高45～60m时，竖向≤4m，水平向≤6m
符合要求
水平架的设置：架高≤45m时，应至少每两步门架设一道，架高45～60m时，应每步架设一道，转角处、端部及间断处的一个跨距内每步一设
序号
检查
项目
检查内容与要求
验收结果
七
架体
安全
防护
门架及其配件的规格、质量应符合《门式钢管脚手架》(JG 13)的规定
符合要求
主要受力杆件变形较严重，锈蚀面积达50%以上，有片状剥落，不能修复和经性能试验不能满足要求的，应报废处理
各种验收表
合安全要求并设置提示标志牌
lO
卸 料
平 台
卸料平台必须有专项设计，并附有载荷及稳定性计算
卸料平台外侧设两道防护栏杆及挡脚板，并挂密目式安全网
卸料平台有限定荷载值警示牌，严禁超载
卸料平台支撑系统必须单独设置，固定在建筑物上，不
得与脚手架连接
验收意见：
年月日
板或砼垫块，并对结构承载力进行验算
有良好排水措施且无积水
3
材 质
门架及其配件的规格、性能及质量应符合现行国家或行
业标准，并应有出厂合格证明书
钢管应平直，严禁使用有硬伤及严重锈蚀的钢管
扣件应采用可锻铸铁制作的扣件，无裂纹、变形、滑丝，
拧紧扭力矩宜为50～60N·m，并不得小于40N·m，
5
杆 件
间 距
立杆横距纵距应符合规定要求，步距应不大于1.8m
6
剪刀撑
24m以下单、双排外脚手架两端外侧应设置剪刀撑，并
由底部至顶部连续设置，中间相邻剪刀撑净距不大于
15m；24m以上的双排脚手架整个长度和高度方向应设
置连续剪刀撑。斜杆与地面成45°～60°夹角。
剪刀撑搭接长度应大于lm，固定扣件应不少于2个，每
卸料平台支撑系统必须单独设置，固定在建筑物上，不
得与脚手架连接。
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
搭设负责人
施工员
安全员
门式钢管脚手架验收表
表（九）-2-5
工程名称
搭设高度
搭设日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施 工
方 案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
江门市建筑工程资料目录 2013年·江门版
编号：JJX4-2013广东省建筑工程资料统一用表【江门市建筑工程资料目录2013年·江门版】总目录：第一部分：建设工程规范性文件（江门市）第二部分：广东省建筑施工安全管理资料统一用表（2011版）第三部分：广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表（2010版）第四部分：监理单位用表第五部分：建设工程档案资料归档电子档案（江门市）广东省建筑工程资料统一用表【江门市建筑工程资料目录2013年·江门版】(JJX4-2013)第一部分：建设工程规范性文件：（江门市） (4)工程建设前期法定建设程序文件................................................. 错误！未定义书签。
第一节工程立项审批文件 (4)第二节建设用地、规划审批（许可）文件 (4)第三节环境保护文件 (4)第四节设计审查文件 (4)第五节招、投标及合同文件 (4)第六节工程报监、报建文件 (4)第七节工程建设前期法定建设程序检查文件 (4)第二部分：广东省建筑施工安全管理资料统一用表（2011版） (4)一、施工企业安全生产管理 (5)第一节企业安全管理策划 (5)第二节施工现场安全生产保证计划变更评审记录表GDAQ1107 (5)第三节企业安全管理实施 (5)第四节企业安全检查 (5)第五节企业安全生产评价 (5)二、工程项目安全生产管理 (5)第一节工程项目基本情况 (5)第二节责任、目标考核 (6)第三节安全检查 (6)第四节分部分项工程安全技术交底 (7)第五节安全教育 (7)第六节安全活动记录 (7)第七节事故应急救援及调查处理 (7)第八节安全警示标志 (8)第九节安全防护用具、设备设施验收表 (8)第十节建筑起重机械产权备案、安装（拆卸）告知、使用登记用表 (8)第十一节审查表 (9)第十二节文明施工 (9)第十三节建筑起重机械、安全设施、安全防护用品检测报告 (9)三、施工安全生产技术资料 (9)第一节安全生产管理制度 (9)1. 项目安全管理制度汇编GDAQ3101 (9)第二节安全专项施工方案 (9)第三节安全技术交底 (10)第四节各工种及机械设备安全操作规程 (12)四、安全监理资料 (13)第一节安全监理制度 (13)第二节安全监理方案及实施细则 (14)第三节安全监理用表 (14)五、施工企业安全生产评价标准（JGJ/T77-2010） (14)六、《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011 (14)第三部分：广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表（2010版） (15)一、土建、装修施工过程质量（技术）管理/质量控制资料 (15)第一节试（检）验报告 (15)第二节施工管理记录 (17)第三节施工过程记录 (17)第四节土建装修各检验批质量验收记录 (21)第五节分项、分部（子分部）质量验收记录 (28)第一节通用表 (28)第二节建筑给排水及采暖分部工程（含消火栓系统）专用表 (32)第三节建筑电气分部工程专用表 (34)第四节智能建筑分部工程专用表 (35)第五节通风与空调分部工程专用表 (37)第六节电梯分部工程分部用册及各类单台用册专用表 (40)第七节自动喷水灭火系统分部工程专用表 (45)第八节气体灭火系统分部工程专用表 (46)第九节泡沫灭火系统分部工程专用表 (47)第十节火灾自动报警系统分部工程专用表 (48)第十一节燃气系统分部工程专用表 (49)第十二节建筑节能分部（建筑设备相关分项）工程专用表 (49)第四部分：监理单位用表 (51)第五部分：建设工程档案资料归档电子档案（江门市） (52)江门建筑工程资料目录(JJX4-2013)第一部分：建设工程法定建设程序文件：（江门市）第一节工程立项审批文件1..立项申请报告批复（原件/复印件）GD1101第二节建设用地、规划审批（许可）文件1.建设用地规划许可证（原件/复印件）GD12012.建设工程规划许可证（原件/复印件）GD12023.建设用地批准书或土地使用证（原件/复印件）GD12034.建设项目选址意见书（原件/复印件）GD12045.乡村建设规划许可证（原件/复印件）GD1205第三节环境保护文件1.环境影响报告书或环境影响报告表或环境影响登记表（原件/复印件）GD1301第四节设计审查文件1.公安消防审核意见书（原件/复印件）GD14012.施工图审查合格书（原件/复印件）GD14023.初步设计批复文件（原件/复印件）GD14034.超限高层建筑工程抗震设防审查批复文件（原件/复印件）GD14045.民用建筑节能设计审查备案登记表（原件/复印件）GD1405第五节招、投标及合同文件1.施工中标通知书（原件/复印件）GD15012.监理中标通知书（原件/复印件）GD15023.施工合同（原件/复印件）GD15034.监理合同（原件/复印件）GD1504第六节工程报监、报建文件1.工程质量监督登记表（原件/复印件）GD16012.建设工程安全监督通知书（原件/复印件）GD16023.建筑工程施工许可证（原件/复印件）GD1603第七节工程建设前期法定建设程序检查文件1.工程建设前期法定建设程序检查表GD1701第二部分：广东省建筑施工安全管理资料统一用表（2011版）一、施工企业安全生产管理第一节企业安全管理策划1.在检项目一览表GDAQ11012.安全生产保证体系文件一览表GDAQ11023.企业安全目标GDAQ11034.企业安全目标管理方案（无表式）GDAQ11045.施工现场安全生产保证计划（无表式）GDAQ11056.施工现场安全生产保证计划评审记录表GDAQ1106第二节施工现场安全生产保证计划变更评审记录表GDAQ11071.在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表GDAQ11082.在建项目危险源与不利环境因素识别评价表GDAQ11093.在建项目危险源或不利环境因素控制措施方案要求表GDAQ1110第三节企业安全管理实施1.安全管理制度一览表GDAQ12012.安全教育培训记录汇总表GDAQ12023.安全教育培训记录表GDAQ12034.安全物资供应商选择、评价记录表GDAQ12045.采购和租赁安全物资验证记录表GDAQ12056.分包方评价记录表GDAQ12067.分包方控制记录表GDAQ12078.分包方采购、租赁或自备安全物资验证记录表GDAQ12089.施工企业生产安全事故应急救援预案（编制要点）GDAQ1209第四节企业安全检查1.安全检查和整改记录GDAQ13012.安全会议记录表GDAQ13023.安全监测仪器校准汇总表GDAQ1303第五节企业安全生产评价一、安全生产条件评价1.安全生产管理评分表GDAQ14012.安全技术管理评分表GDAQ14023.设备与设施管理评分表GDAQ14034.企业市场行为评分表GDAQ1404二、安全生产业绩评价1.施工现场安全管理评分表GDAQ1405三、安全生产评价汇总1.施工企业安全生产评价汇总表GDAQ1406二、工程项目安全生产管理第一节工程项目基本情况1.工程概况表GDAQ201012.项目安全管理组织机构框架图（无表式）GDAQ201023.项目管理人员登记表GDAQ201034.项目安全生产管理人员登记表GDAQ201045.项目特种作业人员登记表GDAQ201056.作业人员平安卡办理情况汇总表GDAQ201067.施工总承包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表GDAQ201078.专业分包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表GDAQ201089.安全防护、文明施工措施费用使用计划（无表式）GDAQ2010910.分包方进场登记表GDAQ20101011.危险性较大分部分项工程汇总表GDAQ2011112.超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表GDAQ2011213.项目部劳动防护用品发放登记表GDAQ20113第二节责任、目标考核1.施工安全生产管理人员岗位安全责任书（无表式）GDAQ202012.安全生产责任制考核汇总表（年）GDAQ202021)管理人员安全生产责任制考核表GDAQ20202012)安全生产责任制班组织（部门）考核表GDAQ20202023.安全生产管理目标考核表（年月）GDAQ202034.项目部安全生产管理目标考核表GDAQ20204第三节安全检查一、检查评分1.建筑施工安全检查评分汇总表GDAQ20301012.安全管理检查评分表GDAQ20301023.文明施工检查评分表GDAQ20301034.落地式外脚手架检查评分表GDAQ20301045.悬挑式脚手架检查评分表GDAQ20301056.门型脚手架检查评分表GDAQ203101067.挂脚手架检查评分表GDAQ20301078.吊篮脚手架检查评分表GDAQ20301089.附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）检查评分表GDAQ203010910.基坑支护安全检查评分表GDAQ203011011.模板工程安全检查评分表GDAQ203011112.“三宝”、“四口”防护检查评分表GDAQ203011213.施工用电检查评分表GDAQ203011314.物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表GDAQ203011415.外用电梯（人货两用电梯）检查评分表GDAQ203011516.塔吊检查评分表GDAQ203011617.起重吊装安全检查评分表GDAQ203011718.施工机具检查评分表GDAQ2030118二、隐患整改、停工通知1.项目部安全检查及隐患整改记录表GDAQ20302012.停工通知书（公司对项目）GDAQ20302023.复工申请书（项目部报公司）GDAQ2030203三、检查评分表（JGJ59-2011）1.建筑施工安全检查评分汇总表GDAQ20303012.建筑施工安全分项检查评分表GDAQ20303023.文明施工检查评分表GDAQ20303034.扣件式钢管脚手架检查评分表GDAQ20303045.门式钢管脚手架检查评分表GDAQ20303056.碗口式钢管脚手架检查评分表GDAQ20303067.承插型盘扣式钢管支架检查评分表GDAQ20303078.满堂式脚手架检查评分表GDAQ20303089.悬挑式脚手架检查评分表GDAQ203030910.附着式升降脚手架检查评分表GDAQ203031011.高处作业吊篮检查评分表GDAQ203031112.基坑工程检查评分表GDAQ203031213.模板支架检查评分表GDAQ203031314.高处作业检查评分表GDAQ203031415.施工用电检查评分表GDAQ203031516.物料提升机检查评分表GDAQ203031617.施工升降机检查评分表GDAQ203031718.塔式起重机检查评分表GDAQ203031819.起重吊装检查评分表GDAQ203031920.施工机具检查评分表GDAQ2030320第四节分部分项工程安全技术交底1.管理人员进场安全交底表GDAQ204012.分部（分项）工程安全技术交底GDAQ204023.分部（分项）工程安全技术交底汇总表GDAQ20403 第五节安全教育1.新工人安全教育汇总表GDAQ205012.新工人入场三级安全教育登记表GDAQ205021)公司（第一级）安全教育记录表GDAQ20502012)项目部（第二级）安全教育记录表GDAQ20502023)班组（第三极）安全教育记录表GDAQ20502033.变换工种安全教育登记表GDAQ205034.作业人员安全教育登记表（年度）GDAQ205045.管理人员安全教育登记表（年度）GDAQ205056.急救人员安全教育登记表（年度）GDAQ205067.节前（节后）安全教育登记表GDAQ205078.日常安全教育登记表GDAQ205089.应急知识教育登记表GDAQ20509第六节安全活动记录1.班组班前安全活动记录GDAQ206012.施工安全日记GDAQ206023.基坑支护水平位移观测记录表GDAQ206034.基坑支护沉降观测记录表GDAQ206045.气体检测记录GDAQ206056.施工现场临时用电设备明细表GDAQ206067.接地电阻测试记录表GDAQ206078.电气线路绝缘强度测试记录表GDAQ206089.施工现场临时用电设备检查记录表GDAQ2060910.安全防护用具检查记录表GDAQ2061011.施工机具及配件检查维修保养记录表GDAQ2061112.建筑起重机械维护保养记录表GDAQ2061213.建筑起重机械运行记录GDAQ20613第七节事故应急救援及调查处理1.事故应急救援演练计划（无表式）GDAQ207012.事故应急救援演练记录（无表式）GDAQ207023.工程建设质量安全事故快报GDAQ207034.事故调查处理有关文件汇总（无表式）GDAQ207045.意外伤害保险登记表GDAQ20705第八节安全警示标志1.安全警示标志平面布置图GDAQ208012.施工现场安全警示标志检查表GDAQ20802第九节安全防护用具、设备设施验收表一、安全防护用具、设备验收表1.安全防护用具进场查验登记表GDAQ20901012.机械（电气）设备进场查验登记表GDAQ20901023.施工机具及配件进场查验登记表GDAQ20901034.建筑起重机械基础验收表GDAQ20901045.建筑起重机械安装验收表GDAQ20901056.施工升降附着(加节)验收表GDAQ20901067.塔式起重机附着验收表GDAQ2090107.8.安装自检记录表1)施工升降机安装自检表GDAQ2090108012)施工升降机附着自检表GDAQ2090108023)塔式起重机安装自检表GDAQ2090108034)塔式起重机附着自检表GDAQ2090108045)物料提升机安装自检表GDAQ2090108056)架桥机安装自检表GDAQ2090108067)桥（门）式起重机安装自检表GDAQ2090108079.定期自检记录表1)施工升降机定期自检表GDAQ2090109012)塔式起重机定期自检表GDAQ2090109023)物料提升机定期自检表GDAQ2090109034)架桥机定期自检表GDAQ2090109045)桥（门）式起重机定期自检表GDAQ209010905二、设施验收表1.脚手架验收表1)扣件式钢管脚手架基础验收表GDAQ2090201012)门式钢管脚手架基础验收表GDAQ2090201023)扣件式钢管脚手架验收表GDAQ2090201034)门式钢管脚手架验收表GDAQ2090201045)悬挑式脚手架验收表GDAQ2090201056)吊篮脚手架验收表GDAQ2090201067)附着式整体和分片提升脚手架验收表GDAQ2090201072.混凝土模板工程验收表GDAQ20902023.临边洞口防护验收表GDAQ20902034.施工现场临时用电验收表GDAQ20902045.人工挖孔桩防护验收表GDAQ20902056.基坑支护、开挖及降水工程验收表GDAQ20902067.卸料平台验收表GDAQ2090207第十节建筑起重机械产权备案、安装（拆卸）告知、使用登记用表1.建筑起重机械备案申报表（施工升降机）GDAQ210012.建筑起重机械备案申报表（塔式起重机）GDAQ210023.建筑起重机械备案申报表（门式起重机）GDAQ210034.建筑起重机械备案申报表（物料提升机）GDAQ210045.建筑起重机械备案申报材料清单GDAQ210056.建筑起重机械安装（拆卸）告知表GDAQ210067.建筑起重机械安装（拆卸）告知材料清单GDAQ210078.安装塔式起重机组安全条件确认表GDAQ210089.建筑起重机械使用登记牌（施工升降机）GDAQ2100910.建筑起重机械使用登记牌（塔式起重机）GDAQ2101011.建筑起重机械使用登记牌（门式起重机）GDAQ2101112.建筑起重机械使用登记牌（物料提升机）GDAQ2101213.建筑起重机械办理使用登记牌材料清单GDAQ2101314.建筑起重机械安装（拆卸）作业公示牌GDAQ21014第十一节审查表1.＿安全专项施工方案GDAQ211012.＿专业承包工程安全专项施工方案GDAQ211023.安全专项施工方案报审表GDAQ211034.模板拆除审批表GDAQ21104第十二节文明施工1.五牌一图（无表式）GDAQ212012.消防安全管理组织机构框架图（无表式）GDAQ212023.动火作业审批表GDAQ212034.急救人员登记表GDAQ212045.厨房工作人员健康证登记表GDAQ212056.施工现场消防设施验收表GDAQ212067.施工现场消防重点部位登记表GDAQ21207第十三节建筑起重机械、安全设施、安全防护用品检测报告1.安全带检验报告GDAQ213012.安全帽检验报告GDAQ213023.安全网检验报告GDAQ213034.钢管脚手架（对接）扣件检验报告GDAQ213045.钢管脚手架（旋转）扣件检验报告GDAQ213056.钢管脚手架（直角）扣件检验报告GDAQ213067.门式钢管脚手架（门架）检验报告GDAQ213078.门式刚发脚手架（底座）检验报告GDAQ213089.碗扣式钢管脚手架检验报告GDAQ2130910.广东省建筑工程施工升降机安装检验评定报告GDAQ2131011.广东省建筑工程塔式起重机安全检验评定报告GDAQ2131112.广东省建筑工程物料提升机安装检验评定报告GDAQ2131213.高处作业吊篮检测报告GDAQ2131314.桥（门）式起重机检验报告GDAQ2131415.三、施工安全生产技术资料第一节安全生产管理制度1.项目安全管理制度汇编GDAQ3101第二节安全专项施工方案1.施工现场临时用电安全专项施工方案编制要点GDAQ32012.建筑基坑支护安全专项施工方案编制要点GDAQ32023.土方开挖施工安全专项施工方案编制要点GDAQ32034.模板施工安全专项施工方案编制要点GDAQ32045.起重吊装工程安全专项施工方案编制要点GDAQ32056.扣件式钢管脚手架安全专项施工方案编制要点GDAQ32067.塔式起重机、施工升降机、物料提升机安装（拆卸）安全专项施工方案编制要点GDAQ32078.人工挖孔桩工程安全专项施工方案编制要点GDAQ32089.拆除工程安全专项施工方案编制要点GDAQ320910.施工现场应急救援预案编制要点GDAQ3210第三节安全技术交底一、地基与基础工程1.土方工程安全技术交底GDAQ3301012.回填土工程安全技术交底GDAQ3301023.深基坑工程安全技术交底GDAQ3301034.静力压桩工程安全技术交底GDAQ3301045.钻孔桩机安全技术交底GDAQ3301056.冲孔桩机安全技术交底GDAQ3301067.蒸汽打桩机安全技术交底GDAQ3301078.多功能打桩机安全技术交底GDAQ3301089.水上打桩工程安全技术交底GDAQ33010910.振动沉拔桩机安全技术交底GDAQ33011011.人工挖孔桩安全技术交底GDAQ33011112.人工挖孔桩钢筋安装安全技术交底GDAQ33011213.人工挖孔桩混凝土浇筑安全技术交底GDAQ33011314.人工土方开挖安全技术交底GDAQ33011415.地下连续墙施工安全技术交底GDAQ33011516.沉井施工安全技术交底GDAQ33011617.干作业螺旋钻孔成孔灌注桩施工安全技术交底GDAQ33011718.钻孔灌注桩安全技术交底GDAQ330118二、模板工程1.模板工程安全技术交底GDAQ3302012.高支模模板支架工程安全技术交底GDAQ3302023.大模板的堆放、安装和拆除安全技术交底GDAQ3302034.滑升模板安全技术交底GDAQ3302045.拆除模板支架安全技术交底GDAQ330205三、脚手架工程1.门式钢管脚手架安全技术交底GDAQ3303012.落地式钢管脚手架搭设安全技术交底GDAQ3303023.落地式钢管脚手架拆除安全技术交底GDAQ3303034.附着式整体和分片提升脚手架工程安全技术交底GDAQ3303045.附着式整体和分片提升脚手架升降作业技术交底GDAQ3303056.附着式整体和分片提升脚手架安装搭设施工技术交底GDAQ3303067.悬挑脚手架作业安全技术交底GDAQ330307四、钢筋混凝土工程1.钢筋工程安全技术交底GDAQ3304012.钢筋调直机安全技术交底GDAQ3304023.钢筋弯曲机安全技术交底GDAQ3304034.钢筋冷拉机安全技术交底GDAQ3304045.预应力钢筋拉伸设备安全技术交底GDAQ3304056.钢筋切断机安全技术交底GDAQ3304067.钢筋对焊机安全技术交底GDAQ3304078.混凝土工程安全技术交底GDAQ3304089.砌块工程施工安全技术交底GDAQ33040910.泵送混凝土工程作业安全技术交底GDAQ330410五、施工机具1.混凝土喷射机安全技术交底GDAQ3305012.搅拌机安全技术交底GDAQ3305023.砂浆拌合机安全技术交底GDAQ3305034.圆盘锯安全技术交底GDAQ3305045.木工平刨安全技术交底GDAQ3305056.自动压刨安全技术交底GDAQ3305067.砂轮转机安全技术交底GDAQ3305078.空气压缩机安全技术交底GDAQ3305089.机动翻斗车安全技术交底GDAQ33050910.水磨石机安全技术交底GDAQ330510六、机械设备1.塔式起重机安装（拆卸）安全技术交底GDAQ3306012.塔式起重机附着爬升（降落）安全技术交底GDAQ3306023.塔式起重机操作安全技术交底GDAQ3306034.施工升降机安装（拆卸）安全技术交底GDAQ3306045.施工升降机操作安全技术交底GDAQ3306056.物料提升机安装（拆卸）安全技术交底GDAQ3306067.物料提升机操作安全技术交底GDAQ3306078.桥（门）式起重机安装（拆卸）安全技术交底GDAQ3306089.桥（门）式起重机操作安全技术交底GDAQ33060910.架桥机安装（拆卸）安全技术交底GDAQ33061011.架桥机操作安全技术交底GDAQ33061112.挖掘机安全技术交底GDAQ33061213.起重指挥司索工安全技术交底GDAQ330613七、装饰装修工程1.外墙装饰抹灰工程安全技术交底GDAQ3307012.油漆作业安全技术交底GDAQ3307023.玻璃工程安全技术交底GDAQ3307034.玻璃幕墙工程安全技术交底GDAQ3307045.门窗安装工程安全技术交底GDAQ3307056.卷材屋面施工安全技术交底GDAQ3307067.灌浆堵漏施工安全技术交底GDAQ330707八、钢结构工程1.金属加工、机修工程安全技术交底GDAQ3308012.铁器构件安装工程安全技术交底GDAQ3308023.钢结构及铁件制作工程安全技术交底GDAQ3308034.钢结构吊装安全技术交底GDAQ3308045.构件吊装安全技术交底GDAQ330805九、其他作业1.电焊工安全技术交底GDAQ3309012.高处作业及登高架设作业安全技术交底GDAQ3309023.气焊（割）作业技术交底GDAQ3309034.拆除工程安全技术交底GDAQ3309045.临时用电工程安全技术交底GDAQ3309056.装卸工作安全技术交底GDAQ3309067.爆破工程安全技术交底GDAQ3309078.顶管工程安全技术交底GDAQ3309089.管道施工工程安全技术交底GDAQ33090910.电梯安装安全技术交底GDAQ33091011.通风与空调工程设备安装安全技术交底GDAQ330911第四节各工种及机械设备安全操作规程一、各工种安全操作规程1.普通工（杂工）安全操作规程GDAQ3401012.凿岩爆破工安全操作规程GDAQ3401023.木工安全操作规程GDAQ3401034.钢筋工安全操作规程GDAQ3401045.混凝土安全操作规程GDAQ3401056.搅拌机操作工安全操作规程GDAQ3401067.抹灰工安全操作规程GDAQ3401078.瓦工安全操作规程GDAQ3401089.架子工安全操作规程GDAQ34010910.高空作业安全操作规程GDAQ34011011.建筑电工安全操作规程GDAQ34011112.电焊工安全操作规程GDAQ34011213.气焊（割）工安全操作规程GDAQ34011314.机械操作工安全操作规程GDAQ34011415.机械维修工安全操作规程GDAQ34011516.卷扬机司机安全操作规程GDAQ34011617.物料提升机司机安全操作规程GDAQ34011718.施工升降机司机安全操作规程GDAQ34011819.塔式起重机司机安全操作规程GDAQ34011920.架桥机司机安全操作规程GDAQ34012021.门式起重机司机安全操作规程GDAQ34012122.桥式起重机司机安全操作规程GDAQ34012223.起重指挥司索工安全操作规程GDAQ34012324.流动式起重机司机安全操作规程GDAQ34012425.打桩机司机安全操作规程GDAQ34012526.打桩工安全操作规程GDAQ34012627.机动车司机安全操作规程GDAQ34012728.土方机械司机安全操作规程GDAQ34012829.保温、防水工安全操作规程GDAQ34012930.安装钳工铆工安全操作规程GDAQ34013031.管道安装工安全操作规程GDAQ34013132.通风工安全操作规程GDAQ34013233.油漆涂料工安全操作规程GDAQ34013334.玻璃工安全操作规程GDAQ340134二、各种机械设备安全操作规程1.塔式起重机安全操作规程GDAQ3402012.施工升降机安全操作规程GDAQ3402023.物料提升机安全曹操规程GDAQ3402034.架桥机安全操作规程GDAQ3402045.门式、桥式起重机安全操作规程GDAQ3402056.起重吊车安全操作规程GDAQ3402067.圆盘锯安全操作规程GDAQ3402078.木工平刨机安全操作规程GDAQ3402089.钢筋切断机安全操作规程GDAQ34020910.钢筋对焊机安全操作规程GDAQ34021011.钢筋弯曲机安全操作规程GDAQ34021112.套丝切管机安全操作规程GDAQ34021213.钢筋冷挤压连接机安全操作规程GDAQ34021314.混凝土泵机安全操作规程GDAQ34021415.混凝土搅拌机安全操作规程GDAQ34021516.混凝土插入式振动器安全操作规程GDAQ34021617.混凝土附着式、平板式振动器安全操作规程GDAQ34021718.砂浆搅拌机安全操作规程GDAQ34021819.蛙式夯实机安全技术操作规程GDAQ34021920.振动冲击夯机安全技术操作规程GDAQ34022021.交流电焊机安全操作规程GDAQ34022122.水磨石机安全操作规程GDAQ34022223.手持电动工具安全操作规程GDAQ34022324.砂轮机安全操作规程GDAQ34022425.机动翻斗车安全操作规程GDAQ34022526.装载机安全操作规程GDAQ34022627.柴油锤桩机安全操作规程GDAQ34022728.振动锤桩机安全操作规程GDAQ34022829.静力压桩机安全操作规程GDAQ34022930.强夯机安全操作规程GDAQ34023031.风动凿岩机安全操作规程GDAQ34023132.空气压缩机安全操作规程GDAQ34023233.发电机安全操作规程GDAQ34023334.潜水泵安全操作规程GDAQ34023435.混凝土真空吸水设备安全操作规程GDAQ34023536.混凝土切割机安全操作规程GDAQ34023637.推土机安全操作规程GDAQ34023738.振动压路机安全操作规程GDAQ340238四、安全监理资料第一节安全监理制度1.监理单位安全监理责任制编制要点GDAQ41012.监理单位安全管理制度编制要点GDAQ41023.监理单位安全教育培训制度编制要点GDAQ4103第二节安全监理方案及实施细则1.安全监理方案GDAQ42012.安全监理实施细则GDAQ4202第三节安全监理用表1.监理单位管理人员签名笔迹备查表GDAQ43012.安全会议纪要GDAQ43023.安全监理危险源控制表GDAQ43034.安全监理工作联系单GDAQ43045.安全监理日志GDAQ43056.施工安全监理周报（报建设工程安全监督站）GDAQ43067.建筑施工起重机械/拆卸旁站监理记录表GDAQ43078.危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表GDAQ43089.安全隐患整改通知（监理对施工单位项目部）GDAQ430910.安全隐患整改通知回复（施工单位项目部监理）GDAQ431011.暂时停工施工通知（监理对施工单位项目部）GDAQ431112.复工申请（施工单位项目部报监理）GDAQ431213.安全监理重大情况报告GDAQ431314.安全专项施工方案报审表GDAQ2110315.危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表GDAQ431416.安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表GDAQ431517.施工单位（总包/分包）安全管理体系报审表GDAQ431618.施工安全防护工具、设备、器材报审表GDAQ431719.建设工程施工安全评价书GDAQ4318五、施工企业安全生产评价标准（JGJ/T77-2010）1.附录A 施工企业安全生产评价表1)表A-1 安全生产管理评价表2)表A-2 安全技术管理评价表3)表A-3 设备和设施管理评价表4)表A-4 企业市场行为评分表5)表A-5 施工现场安全管理评分表2.附录B 施工企业安全生产评价汇总表1)附录B 施工企业安全生产评价汇总表六、《建筑施工安全检查标准》JGJ59-20111.附录A 建筑施工安全检查评分汇总表1)附录A 建筑施工安全检查评分汇总表2.附录B 建筑施工安全分项检查评分表1)表B.1 安全管理检查评分表2)表B.2 文明施工检查评分表3)表B.3 扣件式钢管脚手架检查评分表4)表B.4 门式钢管脚手架检查评分表5)表B.5 碗扣式钢管脚手架检查评分表6)表B.6 承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表7)表B.7 满堂式脚手架检查评分表8)表B.8 悬挑式脚手架检查评分表9)表B.9 附着式升降脚手架检查评分表10)表B.10 高处作业吊篮检查评分表11)表B.11 基坑工程检查评分表12)表B.12 模板支架检查评分表13)表B.13 高处作业检查评分表14)表B.14 施工用电检查评分表15)表B.15 物料提升机检查评分表16)表B.16 施工升降机检查评分表17)表B.17 塔式起重机检查评分表18)表B.18 起重吊装检查评分表19)表B.19 施工机具检查评分表第三部分：广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表（2010版）一、土建、装修施工过程质量（技术）管理/质量控制资料第一节试（检）验报告（一）、混凝土、砂浆及原材料试（检）验报告1.水泥检验报告GD2101012.石板材检验报告GD2101023.粉煤灰检验报告GD2101034.防水材料（卷材）检验报告GD2101045.防水材料（片材）检验报告GD2101056.防水材料（涂料）检验报告GD2101067.外加剂性能检验报告GD2101078.同条件养护混凝土抗压强度检验报告GD2101089.混凝土用水检验报告GD21010910.混凝土配合比设计报告GD21011011.混凝土试件抗拆强度检验报告GD21011112.混凝土抗压强度检验报告GD21011213.砂浆试件抗压强度检验报告GD21011314.混凝土抗渗等级性能检验报告GD21011415.建筑绝热材料保温性能检验报告GD21011516.普通混凝土用砂检验报告GD21011617.普通混凝土用石检验报告GD210117（二）、钢材及钢构件试(检)验报告1.钢筋力学性能、工艺性能检验报告GD2102012.钢管力学性能、工艺性能检验报告GD2102023.钢筋焊接接头检验报告GD2102034.钢筋机械连接接头单向拉伸性能报告GD2102045.结构钢焊接件检验报告GD2102056.预应力钢纹线力学性能检验报告GD20102067.预应力混凝土用钢丝力学性能检验报告GD2102078.金属洛氏硬度检验报告GD2102089.高强度螺栓连接副扭矩系数检验报告GD210209。
门式钢管脚手架验收表
材 质
门架及其配件的规格、性能及质量应符合现行国家或行业标准，并有出厂合格证明书
钢管应平直。严禁使用有硬伤及严重锈蚀的钢管
扣件应采用可锻铸铁制作的扣件，无裂纹、变形、滑丝，拧紧扭力矩宜为50-60N.m，并不得小于40N.m，且不得大于65N.m。
4
架 体
稳 定
门架必须采用连墙件与建筑物可靠连接。连墙件最大间距：搭设高度小于45m时，竖向间距应不大于6m，水平间距应不大于8m；搭设高度大于45m时，竖向间距应不大于4m，水平间距应不大于6m
有专项安全技术交底
搭设单位及人员具有相应的资质
2
架 体
基 础
基础应平整夯实，符合设计要求
脚手架底部必须设置纵、横向扫地杆，设置位置应在距底座上皮不大于200mm处的门架立杆上
立杆下端应设置固定底座或可调底座
当脚手架搭设在楼面、挑台上时，立杆底座下应铺设垫板或砼垫块，并对结构承载力进行验算
有良好排水措施且无积水
6
荷 载
作业层均分布荷载标准值不得超过3.0KN/m2（结构）和2.0KN/m2（装修）。脚手架上同时有2个或2个以上作业层作业时，在一个跨距内各作业层上的施工均分布荷载标准值总和不得超5.0KN/m2
7
通 道
通道洞口高不宜超过2个门架，宽不宜大于1个门架跨距
通道洞口宽度为1个门架跨距时，应按要求采用加固措施；当大于2个跨距时，应经专门设计和制作托架
门式钢管脚手架验收表
表（九）---2---5第1页
工 程 名 称
搭设高度
搭设日期
序号
验 收 项 目验 收Leabharlann 内 容验 收 结 果1
施 工
方 案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
脚手架验收记录模版
LJA-C9-3 脚手架验收记录施工单位： ________________________________________工程名称： ________________________________________日期： ___________________________________专职安全生产管理人员（章）：LJA-C9-3-1 扣件式钢管落地脚手架搭设验收表注：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收：①基础完工后及脚手架搭设前；②作业层施加荷载前；③每搭设完6〜8m高度后；④达到设计高度后；⑤遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；⑥停用超过一个月。
LJA-C9-3-2 悬挑式钢管脚手架搭设验收表资料检查注：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收：①悬挑钢梁完工后及脚手架搭设前；②作业层施加荷载前；③每搭设完6〜8m高度后；④达到设计高度后；⑤遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；⑥停用超过一个月。
满堂钢管脚手架搭设验收表注：本表格适用于门式、碗扣式、直插盘销式、承插盘扣式脚手架搭设验收。
承插型盘扣式脚手架检查验收表工程名称施工单位架体类型已搭设高度m注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份LJA-C9-3-5扣件式满堂钢管脚手架搭设验收表工程名称施工单位架体类型已搭设高度LJA-C9-3-6-1 附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前验收表注：附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收：①安装使用前；②提升或下降前; ③提升、下降到位，投入使用前。
LJA-C9-3-6-2 附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表注：附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收：①安装使用前；②提升或下降前; ③提升、下降到位，投入使用前。
LJA-C9-3-7 高处作业吊篮使用验收表。
施工现场所有设施验收表格
临建设施表7.2.1 施工现场围挡验收表注：由项目经理组织相关人员进行验收。
表7.2.2-1 施工现场装配式活动板房安装验收表（续表）注：1．保证项目必须全部符合要求。
2．一般项目每项合格率达到80%才能定位合格。
3．允许偏差项目最大偏差不得大于允许偏差的1.5倍，每项合格率达到75%为合格。
表7.2.2-2 施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检查表检查单位：检查人员：检查时间：年月日表7.3.1 基坑支护、降水安全验收表注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收。
2．基坑支护工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
表7.3.2 土方开挖安全验收表注：1．深度5m以上土方开挖工程由项目负责人、项目技术负责人、分包单位项目负责人和监理单位相关人员进行验收。
2．土方开挖工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
表7.3.3 模板工程及支撑体系安全验收表注：1．模板工程由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。
2．模板工程工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
表7.3.4-1 落地式钢管扣件脚手架搭设验收表注：1．落地脚手架应按搭设次数分段逐次验收。
2．落地脚手架由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。
表7.3.4-2 悬挑式脚手架验收表注：1．悬挑脚手架应按搭设次数分段逐次验收。
2．由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。
表7.3.4-3 门式脚手架验收表注：1．门式脚手架应按搭设次数分段逐次验收。
2．由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。
表7.3.4-4 悬挑式卸料平台验收表注：l、悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。
2．悬挑式卸料平台由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。
表7.3.4-5 落地操作平台搭设验收单注：1．移动式操作平台面积不应超过10 m2，高度不超5 m。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
总承包单位
基础施工单位
监理单位
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（项目章）
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师（签名）：
门件式钢管脚手架基础验收表
GDAQ209020102
二、设施验收表
扣件式钢管脚手架基础验收表
GDAQ209020101
工程名称
搭设部位
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
施工执行标准及编号
上质情况
验收内容和标准
验收结果
1、是否按方案施工
2、场地平整夯实
3、承载力是否满足设计要求
4、底座标高宜高于自然地坪50mm
5、有排水措施
6、其他
验收结论
验收日期： 年 月 日
验收日期： 年 月 日
参加
验收
人员
总承包单位
基础施工单位
监理单位
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（项目章）
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（项目章）
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师（签名）：
工程名称
搭 设 部 位
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
施工执行标准及编号
上质情况
验 收 内 容 和 标 准
验 收 结 果
1、是否按方案施工
2、场地平整夯实
3、有排水措施
4、地基基础根据土质及搭设高度按《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》JGJ 128-20106.8.1
5、其他
验 收 结 论