诊所、村卫生室检查表附件1
基层医院感染管理督导检查表门诊诊所村卫生室
7.1.2 医疗废物分类放置，标识清楚，包装正确□
7.1.3 感染性废物用后直接置于黄色医废袋内□
7.1.4 锐器用后直接投入专用利器盒或自制耐刺、防水包装盒内□
7.1.5 自行填埋处置医废时，注射器、输液器应消毒、毁形后填埋□
5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□
5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换Байду номын сангаас器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□
5.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天□
6.重点部门
6.1治疗室
6.1.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.1.4.2流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水□
6.1.5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□
6.1.6各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□
7.医疗废物
7.1医疗废物管理
民营□ 营利性□ 非营利性□
1.2医疗机构类别
门诊部□个体诊所□村卫生室□
1.3在岗人数
共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。
2.医院感染管理工作情况
2.1医院感染管理组织
2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□
2.1.2 负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□
2.2规章制度
2.2.1 医院感染管理制度符合实际□
5.2环境物表
5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
基层医院感染管理督导检查表(门诊、诊所、村卫生室)
附件3基层医院感染管理督导检查表(诊所/村卫生室)省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□1.2医疗机构类别门诊部□个体诊所□村卫生室□1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□2.1.2 负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度2.2.1 医院感染管理制度符合实际□2.2.2 至少有：清洁制度□消毒隔离制度□器械清洗、消毒与灭菌制度□手卫生制度□医源性感染登记、暴发报告制度□一次性使用无菌医疗器械管理制度□医务人员职业卫生安全防护制度□医疗废物管理制度□□3.医院感染知识培训3.1医院感染培训有记录□3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□4.消毒原则 4.1消毒原则4.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□□检查项目类别检查内容存在问题4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□□4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□5.基础项目5.1 手卫生管理流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。
有洗手警示标识□□□5.2环境物表□5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。
当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□□□灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□□□□5.4 消毒设施与消毒用品配备情况5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□5.4.2.2 紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□5.4.3 消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它 ________5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□检查项目类别检查内容存在问题5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。
村卫生室感染管理督导检查表格模板
省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人：
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
民营□营利性□非营利性□
1.2医疗机构类别
5.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
5.4.2配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
5.4.2.1对消毒设施定期维护与监测□
5.4.2.2紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□
5.4.3消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它________
5.4.3.1消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□
6.2预防接种室
6.2.1诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□
6.2.2登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.2.3接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□
6.2.4严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□
6.2.5免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
7.1.5自行填埋处置医废时，注射器、输液器应消毒、毁形后填埋□
7.1.6医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□
6.1治疗室
6.1.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.1.2有合格的手卫生设施，手卫生规范□
6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□
6.1.3.1抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□
村卫生室检查记录表
乡镇村卫生室检查时间：年月日
指标
检查内容
卫生计生部门提供材料
（以及基层医疗机构基本情况表统计信息）
实地检查情况
9
配备中药饮片品种
中成药品种
是否配备超过100种中药饮片（）
或是否配备超过50种中成药（）
饮片品种数( )
中成药品种数（）
★10
人员配备情况
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）
中医类别医师数（），能够提供中医药服务的临床类别医师数（）。
以中医药服务为主的乡村医生数（），能中会西的乡村医生数（）。
★11
能够按照中医药技术操作规范开展4类（含中药饮片）以上中医药技术方法情况
前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有：
1（）2（）3（）
4（）5（）6（）
其他（）
★12
中医药服务量
抽取5个工作门诊日处方：
门诊处方总数（）张
门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（）张，比例（）%
★13
中医药健康管理服务项目开展情况
截止2017年底数据：
65岁及以上老年人总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）；
0-36个月儿童总数（），提供服务人数（）
覆盖率（）。
提供服务是否规范是（）否（）
14
基本公共卫生服务中发挥中医药作用
开展的试点项目为（可Leabharlann 选）：孕产妇中医药健康管理（）
高血压患者中医药健康管理（）
2型糖尿病患者中医药健康管理（）
其他（）
村卫生室执业校验检查表
机构名称地址得分：
检查内容和要求
检查要点
分值
评分办法
现场检查及得分情况
一、医疗机构基本情况
1.有有效、合法的《医疗机构执业许可证》；按规定配备合格的乡村医生，有聘用证明
《医疗机构基本标准》机构名称、负责人、执业地点、诊疗科目要与登记相同，应在核定的范围内执业；
查人员配备情况及聘用情况
5
发现1名无证人员执业此项不得分
2.开展科目符合执业范围，挂设科目名称符合规范要求
核对《医疗机构执业许可证》批准科目，现场检查
5
超一科目扣5分（另处罚），不符合要求挂设置科目牌子扣5分
3.依法执业
核查依法执业档案
5
被卫生计生监督局处罚的，一次扣3分；责令改正的，一次扣2分
4.遵守医疗广告的法律、法规
5
一项不符扣3分
人员配备不符合要求扣3分
使用未聘用人员，发现1人扣3分
2.村卫生室业务用房产权性质为集体所有
现场查验村卫生室业务用房性质
10
业务用房产权性质非集体所有的，本项不得分
3.村卫生室业务用房建设规模不低于60平方米，至少设置诊断室、治疗室、公共卫生室和药房，且符合诊疗功能分区要求
现场查验村卫生室业务用房建筑面积；业务用房符合诊疗功能分区要求，能满足诊疗需求
5.医疗污水处理
按照《卫生室（社区卫生服务站）医疗污水临时简易处理办法》处理污水，现场查看处理情况、记录本
5
发现一处不符合要求扣3分
6.消毒产品及一次性医疗用品使用情况
现场查看消毒产品及一次性医疗用品使用、处理情况
5
重复、过期，发现一起扣3分
现场陪同人员签字：
诊所、村卫生室检查表附件1
附件1《浙江省基层医疗机构整顿现场检查表》医疗机构名称（章）：评定等级：说明：1．科目设臵、人员聘用及执业资格项目中，按照相应医疗机构打分（医务室按诊所打分），其它为共性项目。
2．可以有合理缺项，但需标化。
项目标化分=（已做项目所得的分数÷已做项目的总分）×该项目总分。
3．诊所内设口腔科的，要求设独立器械清洗室、器械消毒室，扣分标准参照口腔诊所扣分。
4．对不否符合《医疗机构基本标准》的门诊部，又未达到吊（注）销《医疗机构执业许可证》情形的，要求其重新申请，注册为诊所。
得分：陪同检查人员：检查人员：检查日期：年月日下面的是2016年经典励志语录，需要的朋友可以欣赏，不需要的朋友下载后可以编辑删除！！谢谢！！1、有来路，没退路;留退路，是绝路。
2、为目标，晚卧夜半，梦别星辰，脚踏实地，凌云舍我其谁!3、做一题会一题，一题决定命运。
4、静下来，铸我实力;拼上去，亮我风采。
5、拼一载春秋，搏一生无悔。
6、狠抓基础是成功的基础，持之以恒是胜利的保证。
7、把汗水变成珍珠，把梦想变成现实!8、拧成一股绳，搏尽一份力，狠下一条心，共圆一个梦。
9、每天都是一个起点，每天都有一点进步，每天都有一点收获!10、22.对命运承诺，对承诺负责11、我自信，故我成功，我行，我一定能行。
12、不敢高声语，恐惊读书人。
13、高三高考高目标，苦学善学上好学。
14、争分夺秒巧复习，勤学苦练创佳绩、攀蟾折桂，舍我其谁。
15、眼泪不是我们的答案，拼搏才是我们的选择。
16、站在新起点，迎接新挑战，创造新成绩。
17、遇难心不慌，遇易心更细。
18、乐学实学，挑战高考;勤勉向上，成就自我。
19、努力造就实力，态度决定高度20、忘时，忘物，忘我。
诚实，朴实，踏实。
21、精神成人，知识成才，态度成全。
22、作业考试化，考试高考化，将平时考试当高考，高考考试当平时。
23、我高考我自信我成功!24、23.再苦再累不掉队，再难再险不放弃25、拼搏高考，今生无悔;越过高三，追求卓越!26、挑战人生是我无悔的选择，决胜高考是我不懈的追求。
一体化管理村卫生室督导检查表
门诊处方书写是否规范、是否有使用退烧药物的 记录。
医疗废物的是否分类存放、是否规范处置、医疗 废物交接登记本是否记录完整。
是否在显著位置张贴《基层医疗卫生机构患者就 诊风险点提示函》、村卫生室人员接诊十须知、 接诊患者指引；是否能熟练“十须知”内容。
督导组成员：
一体化管理村卫生室督导检查表
被督查村卫生室（盖章）：
负责人：
督导检查内容
疫情防控提示小喇叭是否正常播放、是否规范预 检分诊台设置、是否有预检分诊登记本、是否有 非接触式测温设施、测温是否正常、是否备有口 罩及消杀用品。
联系电话：
问题清单
是否明白消杀用品配比标准、消杀用品是否标注 开启时间和失效时间、消杀用品配比是否达标。
是否设置了发热病人留观区。
室内外环境是否整洁、医护人员防护是否到位、 药品摆放是否规范、是否有治疗“十大症状”药 品。
是否对进入卫生室人员要求佩戴口罩、进行体温 检测、查看健康码、询问症状体征和流行病学 史，指引患者及陪同人员正确佩戴口罩。
是否有环境消毒和物体表面消毒记录。消毒方式 是否规范、记录是否规范。
村卫生所检查标准
附件1涵江区村卫生所（室）检查评分表考评内容分值评分标准存在问题得分一、基础设施、设备251、建筑面积40平方米以上，环境美观整洁；6面积不达要求扣2分，工作用房为危房全扣分，内外环境差、不整洁扣2分。
2、至少设有诊室、治疗室、药房，每室相对独立，分区合理，符合卫生要求；6少一室扣2分，分区不合理扣2分，三室不分全扣分。
3、规章制度必须上墙 3 6个基本规章制度必须上墙，每缺一个扣分，扣完为止。
4、基本设备齐全8 基本设备：诊察床、诊察凳、血压计、体温计、出诊箱、压舌板、注射器、纱布罐、有盖方盘、药品柜、紫外线灯、高压灭菌设备、诊察桌、听诊器、污物桶、处置台。
缺1项扣分。
5、设健康教育宣传栏 2 未设健康教育宣传栏全扣分。
二、执业管理及人员资质271、取得《医疗机构执业许可证》，并校验合格。
8 未悬挂在醒目处扣2分，到期未及时申请校验换证的扣 4分，并责令限期办理换证手续，无许可证的按无证行医严肃查处。
2、按许可诊疗科目执业 6 超诊疗科目范围一项扣3分，同时按有关规定予以行政处罚，并在执业许可证副本上记载相关违法行为。
5、3、乡医例会制度（包括会议及培训）3 卫生所人员必须准时参加当地卫生院组织的乡医例会及培训的。
无故不参加的，每次扣分，扣完为止。
4、完成卫生院下达的应急任务。
4 服从上级部门统一安排，参与公共卫生、疾病控制、妇幼保健、卫生监督相关工作，酌情扣分。
5、执业人员。
6 无乡村医生注册证全扣分，并按使用非卫技人员查处。
四、基本医疗服务252、掌握农药中毒、心肺复苏和药物过敏反应等常见的急诊急救操作知识。
4 现场考核，每项不符合扣1分。
考核内容分值评分方法存在问题得分3、提供急诊服务，发现急危重病人及时转诊。
4 查门诊日志，无记录扣1分；不按规定转诊扣1分。
未储备急救药品扣1 分，抢救流程未上墙扣 1分。
5、门诊日志登记清楚、处方规范、用药合理。
5 无门诊日志扣 3分，登记不全扣 1分；查看全年度处方，处方要按月装订，缺1月扣 1分，处方不规范扣1 分。
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附件1
《浙江省基层医疗机构整顿现场检查表》医疗机构名称（章）：评定等级：
说明：
1．科目设置、人员聘用及执业资格项目中，按照相应医疗机构
打分（医务室按诊所打分），其它为共性项目。
2．可以有合理缺项，但需标化。
项目标化分=（已做项目所得
的分数÷已做项目的总分）×该项目总分。
3．诊所内设口腔科的，要求设独立器械清洗室、器械消毒室，
扣分标准参照口腔诊所扣分。
4．对不否符合《医疗机构基本标准》的门诊部，又未达到吊（注）
销《医疗机构执业许可证》情形的，要求其重新申请，注册
为诊所。
得分：陪同检查人员：
检查人员：检查日期：年月日。