A-3-血脂异常及其药物治疗(本科)

2. 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 3. 有冠心病或周围动脉粥样硬化疾病家族史者，
尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 4. 有黄色瘤或黄疣者 5. 有家族性血脂异常者
建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进 行血脂检查edewald公式计算得到：
LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C+TG/5) LDL-C(mmol/l)=TC-(HDL-C+TG/2.2)
血脂异常现状
▪ 我国18岁及以上成人血脂异常患病率为18.6% ; ▪ 18～44岁、45～59岁和≥60岁人群的患病率分
别为17.0%、22.9%和23.4%; ▪ 男性为22.2% ,女性为15.9 %; ▪ 城市为21.0% ,农村为17.7%。
赵文华, 张坚, 由悦等.中国18岁及以上人群血脂异常流行特点研究[J].中华预防医学杂志,2005,39(5):306-310.
▪ 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂 异常的必要前提
▪ 危险分层考虑因素：
▪ 冠心病及冠心病等危症
▪ 冠心病：急性冠状动脉综合征、稳定性心绞痛等。 ▪ 冠心病等危症：非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的
危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件 的危险>15%，包括:
▪ ①有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化; ▪ ②糖尿病; ▪ ③有多种危险因素，发生主要冠状动脉事件危险相当于已确
案例2
▪ 李先生，65岁， TC=240 mg/dL; LDL=140mg/dL，TG=300mg/dL， HDL=40mg/dL，血压140/110mmHg. 肝、 肾功能正常，无冠心病病史，吸烟，饮 酒。
1. 你认为李先生血脂异常危险分层为哪层？
血脂异常的治疗原则
血脂异常的治疗原则
▪ 基础措施：饮食治疗和改善生活方式 ▪ 根据血脂异常的类型及治疗目的，选择
▪ 组成： 蛋白质（载脂蛋白） 甘油三酯 磷脂 脂质 胆固醇 胆固醇酯
脂蛋白（lipoprotein）
脂蛋白的分类
▪ 应用超速离心法将脂蛋白分为六大类：
乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白(a) （Lp(a)） 高密度脂蛋白（HDL）
▪ 因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时 24小时内检测血脂
血脂异常的检出
▪ 受检者在血脂检查前的最后一餐，忌进高脂肪 食物及饮酒，并应空腹12小时以上
▪ 首次检查发现血脂异常，应在2~3周内复查 ▪ 复查仍属异常，可确立诊断
血脂异常重点检测对象
1. 已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾 病者
T血C≥脂5.1水8(2平00) LDL边-C缘≥3升.37高(130)
血T脂C≥水6.2平2(2升40高)
LDL-C≥4.14(160)
TC血<脂5.1控8(2制00) LD在L-正C<常3.水37(平130)
高危: CHD或其等危症，或10年
危险性10%~15%
TC≥4.1积4(1极60监) 控血脂T水C≥平4.14(160) （LTDCL≥-C1≥620.m59g(1/d00l，) LDLLD-CL-≥C1≥020.5m9(g1/0d0l)）
血脂异常Dyslipidemia
▪ 血脂异常（Dyslipidemia），指血浆中一种或 多种脂质成分的增高或降低、脂蛋白量和（或） 质的改变等，主要表现为高胆固醇血症、高甘 油三酯血症、高密度脂蛋白水平低下或脂蛋白 代谢紊乱。
血脂异常Dyslipidemia
▪ 脂质不溶或微溶于水，在血浆中必需与蛋白质 结合以脂蛋白的形式存在
T血C脂<4控.14制(16在0) L相DL对-C较<2低.59水(1平00)
极高危：
急性冠脉综合征或缺血性心 血管病合并糖尿病
水更L平LD加TDL（积-CLC极T≥-C≥C3地8.≥≥1012监1m2.(0g0控17/m2d(血0lg8)）/0脂d)l，
更平LL加D（TD积LCLT-极C≥-CC4地≥≥.≥181监60240m.(0控m1g76g/血(d0/8dl)脂0l），)水
TLC开始
药物治疗开始
治疗目标值
低危： 10年危险<5%
血T脂C≥水6.2平2(2升40高)
LDL-C≥4.14(160)
血T脂C水≥6平.99升(27高0)到 LDL一-C定≥4水.92平(190)
TC血<脂6.2水2(2平40) LDL不-C要<4升.14高(160)
中危: 10年危险<5%~10%
合适的调脂药物 ▪ 定期进行调脂疗效和药物不良反应监测
治疗性生活方式改变 (therapeutic life-style change, TLC)
▪ 控制血脂异常的基本和首要措施 ▪ 恰当的生活方式改变对多数血脂异常能起到与
降脂药相近似的治疗效果 ▪ 有效控制血脂同时可以有效减少心血管事件的
发生
TLC主要措施
肉（肥肉、 内脏）、蛋、 煎炸食品、
奶油糕点
▪ 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 ▪ 选择能够降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可
溶性纤维） ▪ 减轻体重
▪ 增加有规律的体力活动 ▪ 采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、
限盐以降低血压等。
全谷类、水 果、蔬菜
TLC实施方案
TLC实施方案
▪ TLC达到满意疗效后，定期监测患者依从性： ▪ 第1年：每4~6个月随诊1次 ▪ 以后：6~12个月随诊1次 ▪ 加用药物治疗的患者，增加随访次数
Wu YF, Liu XQ， Li X, et al. for the USA-PRC collaborative study of cardiovascular and cardiopulmonary epidemiology research group and the China multi center collaborative study of cardiovascular epidemiology( China MUCA) research group.Estimation of 10-Year risk of fatal and nonfatal ischemic cardiovascular diseases in Chinese adults, J. Circulation, Nov.21,2006:2215-2225.
▪ 胆酸螯合剂（树脂类）
考来烯胺、考来替泊等
胆固醇吸收抑制剂 依折麦布
主要降低血中甘油三酯的药物
贝特类及其衍生物（苯氧芳酸、纤维酸衍生物）
可能与冠心病相关
血脂异常的危害
▪ 血脂异常在动脉粥样硬化（AS）的发生发展 及其引起的心血管事件（CVE）中起非常重要 的作用
▪ 列队研究表明，血清总胆固醇（total cholesterol, TC）或低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproten-cholesterol, LDL-C）升高 是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。
胆固醇
胆固醇的主要载体，经LDL受体介导
LDL
逆VLD转L分运解代谢
胆固醇 摄取而被外周组织利用，与冠心病直 接相关
HDL Lp(a)
肝脏、小肠合成， CM和VLDL脂解后
表面物衍生
肝脏合成后与LDL 形成复合物
磷脂 胆固醇
胆固醇
促进胆固醇从外周组织移去，转运胆 固醇至肝脏或其他组织再分布， HDL-C与冠心病负相关
T血C脂<3控.11制(12在0) LDL低-C水<2平.07(80)
心血管病的危险性越高，采取的降脂治疗策略更积极
思考
▪ 案例1和案例2的患者是否需要药物治疗？ ▪ 案例1和案例2的患者的调脂治疗目标值？
临床上可供选用的调脂药物
主要降低血中胆固醇的药物
HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）
洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等
↑
↑ （－） 少见
易发疾病 胰腺炎 冠心病 冠心病 冠心病 冠心病 胰腺炎
血脂异常的分型
▪ 按临床简易分型
血脂异常的分型-病因
▪ 原发性血脂异常：
家族性高胆固醇血症 家族性apoB缺陷症 家族性混合性血脂异常 家族性异常β-脂蛋白血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)血症 家族性高甘油三酯血症
血脂水平与冠心病患病风险相关性
Crundy SM，Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation, 2004, 110:227-239.
诊冠心病，心肌梗死或冠心病死亡10年危险>20%.
血脂异常心血管病综合危险的评价
▪ 危险因素
高血压 其他心血管危险因素：
年龄（男45岁，女55以上） 吸烟 ↓HDL-C（<40mg/dl) 肥胖 早发缺血性心血管病家族史
血脂异常心血管病综合危险的评价
▪ 危险因素的数目和程度共同决定了个体发生心 血管病的危险程度——多重危险因素的综合危 险
血脂异常的分型
▪ 按血脂异常的表型分型（WHO分型法） ▪ 按临床简易分型 ▪ 按病因分类
血脂异常的分型
▪ 按血脂异常的表型分型（WHO分型法）
分型 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅳ Ⅴ
CM（TG） VLDL LDL 发生率
↑
（－） （－） 罕见
（－） （－） ↑
常见
（－）
↑
↑
常见
↑
↑ （－） 少见