危险性较大专项工程(分部分项工程)开工安全生产条件审查评审表
超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案审批表
超过一定规模危险性较大的分部分项工程专施工方案审批表工程名称
XXXX
施工单位
XXXX建筑工程有限公司
方案名称
专项施工方案简述（本次申报内容系第1次修改完善）：
结合本工程结构形式和现场实际施工的要求，本工程的外脚手架采用悬挑式双排钢管全封闭搭设，1#2#（18层）分别从高度9.7米和10.3米开始悬挑；5#6#（12层）从高度2.9米开始悬挑，采用16#工字钢悬挑脚手架，高度分别为17.4米，立杆横向间距（排距）为900mm，立杆纵向间距为1.5米，大横杆间距（步距）为1.8米
编制人签字： 年 月 日
专家组
意 见
组长签字： 年 月 日
审核部门
审核人
审核意见
审核日期
技术
安全
质量
施工
单位
审批
意见
分包单位技术负责人签字（企业公章）： 年 月 日
总包单位技术负责人签字（企业公章）： 年 月 日
监理
单位
意见
项目总监签字（盖章）： 年 月 日
建设
单位
意见
项目负责人签字： 年 月 日
备注
危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案
专家论证审查表
附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附表四危险性较大的分部分项工程交底记录
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：
监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
附表六危险性较大的分部分项工程变更记录表
注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。
委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托、、（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
附件：情况说明
委托人：
委托日期：
附表七危险性较大分部分项工程清单申报表
申报日期：年月日。
危险性较大专项(分部分项工程)开工安生生产条件审查送审表
分包专项工程安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求，落实情况如何
符合要求，已落实
是否按规定编审分包专项工作安全生产事故应急救援预案，落实情况如何
已编制审查，落实到位
分包专项工程施工现场临时用电方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求
已编审，合格
分包专项工程施工现场重大危险源是否得到辨识和标示
已有标示
分包专项工程施工安全防护用具、用品、机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的建立和落实情况；取得的生产、检验（测）等相应证书情况
合格
是否按规定组织专家专项工程方案进行审查
已审查
分包专项工程可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求
危险性较大专项（分部分项工程）开工安生生产条件审查送审表
（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：
（表二）
被审查单位
审查事项
审查结论
总包施
工单位
是否按规定向分包施工单位提供有关资料
是否按规定向分包单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用
施工分包合同是否按规定明确安全生产条款
是否对分包施单位进行安全生产交底
是否制定对分包施工单位的安全生产监控和管理措施
监理单位
是否按规定编审实施旁站监理的方案，编审人员资格条件是否符合要求
是否对专项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求
分包施
工单位
企业及相关人员的资格条件是否符合要求
符合要求
是否建立了分包专项工程的安全生产责任制度和安全生产保证体系，能否满足要求
危险性较大专项工程(分部分项工程)开工安全生产条件审查评审表
目录1、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）2、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行分包）工程项目名称：专项工程名称：建设单位：监理单位：分包施工单位：总包施工单位（申请单位）：申报日期：年月日危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）工程项目：分包专项工程：施工升降机安装表一分包施工单位基本情况分包专项工程内容分包施工单位项目安全生产管理人员分包施工单位项目特种作业人员配备总包施工单位总包施工单位湖南永鹏建筑设备安装有限公司；地址：长沙市共和世家16 栋；企业资质：叁级；法定代表人：冉鹏，湘建安：企业安全生产许可证：施工升降机安拆。
计划开始安装时间：2010年月日职务职责姓名执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况项目技术负责人项目经理专职安全员岗位姓名上岗证及证书编号年检情况司机、安装指挥安装安装安装与分包专项工程的施工分包合同签订有情况向分包施工单位提供安全作业环境及详见合同安全施工措施所需费用情况文件资料及内容（按规定内容）接受单位（ 1）施工升降机基础施工方案向分包施工单位进行了安全生产交底（ 2）施工升降机砼试块强度报告的情况（3）（4）向分包单位进行安全生产交底的情况已进行安全生产交底对分包施工单位的安全生产监控和管制度已制定并落实理措施的制定和落实情况分包专项工程安全生产专项资金使用制度已制定并落实分计划、安全生产投入及制定保证的情况包分包专项工程安全生产教育培训计划施制度已制定并落实的制定及按计划执行情况工单分包专项工程安全防护用具、用品配置位制度已制定并落实计划的制定及执行情况分包专项工程施工方案的编审情况已编审注：表一至表二如填写不下，可列续表或别附件说明。
危险性较大的分部分项工程专项施工方案审查表和审查记录表(1)
项目技术负责人签字：
日期：
施工单位 审核意见
签字： 签字：
日期： 日期：
项目部处置意见
签字： 项目经理签字：
日期： 日期：
监理办审核意见
专业监理工程师签字： 总监理工程师签字：
日期： 日期：
日期：
年月日
建
设
单
位
（注：未超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案此栏空白）
备
案
意
见
分管领导签名：
日期：
年月日
危险性较大的分部分项工程专项方案审核记录
项目名称：京杭运河浙江段三级航道整治工程杭州段（新开挖航道段） 编 号：
施工单位：
合同段：
方案名称 是否专家论证
方案编制人
计划实施时间
方案初评情况
危险性较大的分部分项工程专项施工方案审查表
项目名称 施工单位
京杭运河浙江段三级航道整治工程杭州段（新开挖航道段）
标段
方案名称
是否专家论证
是
否
施
工
单
位
审
项目技术负责人签名：
日期： 年 月目经理签名：
日期： 年 月 日
施工单位技术负责人签名：
日期： 年 月 日
监
理
审
查
意
见
总监理工程师签名：
危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表工程名称 :超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□幕墙安装；□钢结构（网架，索膜结构）安装；□预应力；□地下暗挖；□顶管；□水下作业；□其他专家论证基本内容：附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表专家组审查意见：（可另附页）论证结论 :□通过□修改后通过□未通过专家组组长（签名）：专家签名 :年月日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：( 对专家提出的意见逐条修改，可另附页)专业承包单位（公章）：项目负责人签名：单位技术负责人签名：年月日施工总承包单位（公章）：项目负责人签名：单位技术负责人签名：年月日专家组组长对修改情况的复核意见：□同意□不同意签名：年月日总监理工程师审核意见：□同意□不同意签名：(公章 )年月日建设单位审核意见：□同意□不同意签名：（公章）年月日附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表类别姓名单位（全称）专家证书号职务职称手机专家组组长专家组成员建设单位项目或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位分管安全负责人施工单位分管技术负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人勘察单位项目技术负责人其他有关人员附表四危险性较大的分部分项工程交底记录工程名称：交底时间：危险性较大的分部分项工程：交底内容：交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表时间：工程名称：危险性较大的分部分项工程：验收部位：1、验收内容：2、方案审批程序 (人员资格、签字等 )是否符合规定要求：3、各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：检查验收结论：□通过□不通过验收人员：年月日项目技术负责人总监理工程师注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评审表
危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评
审表
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工
安全生产条件审查申请报告
（总包施工单位自行分包）
工程项目名称：
专项工程名称：
建设单位：
监理单位：
分包施工单位：
总包施工单位（申请单位）：
申报日期：年月日
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装
注：表一至表二如填写不下，可列续表或不附件讲明。
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
表一续
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表
（总包单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装（表二）。
危险性较大的分部分项工程项方案报审表
危险性较大的分部分项工程
专项安全施工方案（技术措施）报审表
日期:
填表说明
1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大分部分项工程做好安全管理，严格按规定的程序和要求编
制专项安全施工方案与技术措施、组织实施和内部验收，专项安全施工方案与技术措施实施前要填报本表,
监理人员要严格审查；
3、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程分部分项工程，应组织并通过专家论证后，填报本表，监理单位、建设单位应提出审查意见。
4、监理（建设单位）审查不合格时，方案不得实施。
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目录
1、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总
包施工单位自行分包）
2、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总
包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工
安全生产条件审查申请报告
（总包施工单位自行分包）
工程项目名称：
专项工程名称：
建设单位：
监理单位：
分包施工单位：
总包施工单位（申请单位）：
申报日期：年月日
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表
（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装表一
总包施工单位
分包施工单位基本情况湖南永鹏建筑设备安装有限公司；地址：长沙市共和世家16栋；企业资质：叁级；法定代表人：冉鹏，湘建安：企业安全生产许可证：
分包专项
工程内容
施工升降机安拆。
计划开始安装时间：2010年月日
分包施工单位项目安全生产管理人员
职务职责姓名执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况项目技术负责人
项目经理
专职安全员
分包施工单位项目特种作业人员配备
岗位姓名上岗证及证书编号年检情况司机、安装
指挥
安装
安装
安装
总包施工单位与分包专项工程的施工分包合同签订
情况
有
向分包施工单位提供安全作业环境及
安全施工措施所需费用情况
详见合同
向分包施工单位进行了安全生产交底
的情况
文件资料及内容（按规定内容）接受单位
（1）施工升降机基础施工方案
（2）施工升降机砼试块强度报告
（3）
（4）
向分包单位进行安全生产交底的情况已进行安全生产交底
对分包施工单位的安全生产监控和管
理措施的制定和落实情况
制度已制定并落实
分包施工单位
分包专项工程安全生产专项资金使用
计划、安全生产投入及制定保证的情况
制度已制定并落实分包专项工程安全生产教育培训计划
的制定及按计划执行情况
制度已制定并落实分包专项工程安全防护用具、用品配置
计划的制定及执行情况
制度已制定并落实分包专项工程施工方案的编审情况已编审
注：表一至表二如填写不下，可列续表或别附件说明。
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表
（总包施工单位自行分包）
表一续
（总包单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装（表二）。