血液透析导管的建立.
血液透析的操作步骤及护理要点
血液透析的操作步骤及护理要点血液透析是一种常见的肾脏替代治疗方法，用于治疗晚期肾病患者。
它通过人工方式去除体内多余的废物和水分，帮助维持身体内部的平衡。
在进行血液透析操作时，有一系列的步骤和护理要点需要遵循，以确保患者的安全和透析的有效进行。
一、操作步骤1. 准备工作在进行血液透析前，需首先进行一系列的准备工作。
包括确认患者的健康状况和血液透析的适用性，评估患者的血液透析需求以及根据医嘱准备所需的设备和耗材。
2. 静脉通路建立血液透析需要通过合适的静脉通路进行，常见的通路有动静脉内瘘（AVF）和中心静脉导管。
根据患者具体情况选择适合的通路，并通过无菌操作进行建立。
3. 水质准备血液透析所使用的水质必须符合严格的要求，要求无细菌、金属离子和内毒素污染。
在透析前，需对透析机的水质进行测试，并进行适当的处理，以确保水质的安全性。
4. 透析液准备根据患者的透析处方，准备相应浓度和成分的透析液。
在准备过程中，应注意透析液的温度和无菌性。
5. 透析操作将患者连接到透析机，根据设定好的透析参数启动机器。
确保透析液的流速和温度符合要求，同时密切观察患者的体征和透析机的运行状态，及时调节参数。
6. 血流引流和回输在透析过程中，需定期检查患者的血压和透析液流速，并根据患者的耐受情况调整透析液流量。
透析结束后，须将回输的血液通路和透析机进行彻底的冲洗和消毒。
二、护理要点1. 密切监测患者状况护士需密切观察患者的生命体征、血压、心电图等情况，及时发现异常情况并采取相应措施。
注意监测患者的透析症状，如头痛、恶心等，及时评估透析效果。
2. 观察血液透析通路定期检查血液透析通路，如静脉内瘘，观察出血、温度异常、肿胀等情况。
注意保持通路通畅和清洁，定期更换透析针头。
3. 控制水分摄入和排出控制患者饮食中的水分摄入，避免水分过多导致体液过负荷。
监测尿量和体重变化，及时调整透析液流速和透析时间，以达到排除体内多余水分的目的。
4. 注意感染控制透析患者由于免疫力较低，易发生感染。
血液透析临时管置管操作流程
血液透析临时管置管操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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手术讲解模板：血液透析用之血管插管
手术资料：血液透析用之血管插管
并发症：
防治：①透析前应认真检修血液透析机温 度监护器。②如果发生此意外，透析器及 血液管道内血液不能输入体内，应立即输 新鲜血使红细胞维持在一定水平，用无钾 透析液继续透析，密切注意高钾血症所致 的心脏改变。
手术资料：血液透析用之血管插管
并发症：
（4）透析液配制错误：使用低渗性透析 液可导致稀释性低钠血症，血清钠 <120mmol／L，临床表现为水中毒，如头 痛、恶心、肌肉痉挛、丧失定向力、意识 错乱、抽搐、溶血，伴有背痛与腹痛。高 渗透析液可引起高钠血症、细胞脱水，表 现为口渴、头痛、定向力丧失、木僵和昏 迷。
手术资料：血液透析用之血管插管
手术步骤： （5）低温透析，可将其透析温度调节至 34-35.5℃。
手术资料：血液透析用之血管插管
手术步骤：
（6）儿童血透时血流速度（BFR）：初始 为体重×（1.5～3.0）ml/min，20～ 30min后逐渐调至目标值，约为体重（kg） ×4ml/min。透析液温度36～37℃，超滤 量（Uf vol）通常维持性透析时为＜5%体 重，每次最大超滤为1.5～2.0kg（即8%～ 10%体重）。
手术资料：血液透析用之血管插管
注意事项： 3.密切观察有无透析反应、副作用，如有 应及时分析原因，给予适当处理。
手术资料：血液透析用之血管插管
术后处理： 手工处理方法
手术资料：血液透析用之血管插管
术后处理： 1. 冲洗用水 用反渗水或软化水。用水 细菌计数应<200Fu／ml，鲎试验内毒素 <1ng／ml。
手术步骤：
透析开始前及结束后应精确测量体重。一 般认为血液透析后理想的体重下降范围为： ＜10kg婴儿为0.25～0.75kg；10～30kg儿 童为0.5～1kg＞30kg年长儿为1～2kg。
血液透析中心静脉导管
并发症的处理
1、血流量不足 原因：留置导管位置不良、管腔贴壁 处理：放置中心静脉导管后拍胸片，检查留置导管的位置，必要时采用超声引导穿刺 贴壁现象处理：改变患者体位，指导患者轻咳；关闭透析机血泵；将导管旋转180度；开启血泵，缓慢提高流速； 必要时将动静脉管路反接。 2、渗血及血肿 原因：穿刺中伤及动脉系统或损伤小血管、皮肤松驰插管处渗血 处理：对于血肿直接压迫，压迫时间取决于患者的凝血功能，最好当天不透析并注意抗凝剂的使用。 对于渗血局部可敷云南白药或加压止血。 3、血栓 留置导管血栓形成 处理：规范的封管和溶栓的方法 4、脱落 颈内静脉留置导管过程中常见的并发症
导管类型
• A: 单腔导管 • B C E : 不同类型双腔导管 • D: 带扩张器单腔导管
中心静脉临时导管
中心静脉临时导管置管术适应症
中心静脉临时导管置管术禁忌症
1.有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰 竭）
2.急性药物或毒物中毒需要急诊血液净 化治疗的患者
3.有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急 性加重
出口感染、皮下隧道感染、菌血症、全身感染
主要危险因素：
糖尿病、外周血管动脉粥样硬化、有菌血症史者、鼻腔携带金葡菌、置管时间长、使用尿激酶溶 栓、出口处感染
导管感染的预防措施：
置管前严格消毒皮肤、采用带涤纶套的硅管、采用涂有抗生素的导管、每次更换敷料时在导管出 口处涂抗菌软膏、用干纱布作敷料、限制非硅胶管的留置时间(＜2 周）、导管使用时严格遵循无 菌操作、鼻部携带金葡菌的清除、透析结束后使用抗菌素封管
4.内瘘成熟前需要透析的患者
5.内瘘栓塞或感染需临时通路过度
6.腹膜透析、肾移植患者因病情需要的 临时血液透析
7.其他因素需临时血液净化治疗
血液透析导管的建立
伤史或血管外科手术史。
术前评估
• 1、 患者能否配合。 • 2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内
静脉、股静脉及锁骨下静脉。 • 3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 • 4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺
。 • 5、 操作可在手术室或治疗室内进行。 • 6、 操作应由经过培训的专业医生完成。
• 6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导 钢丝困难时，不可强行插入。
• 7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤 、皮下组织及中心静脉。
操作方法
• 8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内 充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。
• 9、 抽出导引钢丝。 • 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充
1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不 准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血 压迫气管。
2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大， 短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。
3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压 并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的 窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即 行气管切开。避免当日透析，如确实需要， 应采用无肝素透析。
血液透析导管的建立
• 建立一条有效的血液透析通路是血液透析 顺利进行的前提。
• 血液透析通路是尿毒症患者的生命线。
• 血透护士是维护维持性血透患者生命线的 第一使者。
血管通路分类
• 临时性通路：
直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰） 无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）
• 半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管）
血液透析血管通路技术操作步骤
血液透析血管通路技术操作步骤
1. 准备工作：
- 根据透析方案准备所需材料，包括透析针、导管、透析机、
透析液等。
- 确保操作环境清洁，将所需器械准备就绪。
- 与患者进行必要的沟通，解释操作过程和注意事项。
2. 手部准备：
- 洗手并穿戴清洁手套。
- 根据医疗卫生要求，对手臂或腿部进行皮肤消毒。
3. 导管选择：
- 根据患者情况选择适当的血管通路，通常有动脉-静脉内瘘（AVF）、动脉-静脉外瘘（AVG）和中心静脉导管等。
- 根据医嘱，选择并打开相应的导管。
4. 导管插入：
- 将导管插入选择的穿刺点。
- 使用专业的技术和仪器，按照正确定位和插入深度进行操作。
- 确保导管固定和稳定。
5. 连接透析机：
- 将导管连接到透析机上。
- 检查连接是否牢固，透析液是否正常流通。
6. 开始透析过程：
- 根据透析方案设置透析机参数。
- 启动透析机，确保顺利开始透析过程。
- 监测患者的血压、心率和透析过程中的症状。
7. 透析结束：
- 按照医嘱，逐步停止透析机的运行。
- 将导管从穿刺点取出。
- 对取出部位进行处理和包扎。
8. 患者观察：
- 观察患者出血情况和不适症状。
- 确认患者的身体状况稳定后，进行适当的护理和宣教。
以上是血液透析血管通路技术操作的基本步骤，具体操作应根据医生的指导和患者的实际情况进行调整和执行。
血液透析中心静脉导管的建立及常见
感染和血栓问题是影响血管通路使用的主要问题 血透患者48~72%的脓毒血症由血管通路感染引起 2005年美国的血透患者败血症发生率持续增长, 因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍, 发生率3.4~6.5次/1000导管日, 每年可能发生22000~100000例, 平均花费5亿美元, 而带CUFF的中心静脉插管建立血管通路并没有降低感染率。
血透导管感染类型
导管出口感染处和隧道感染占8％～21％
血透导管相关性感染的相关因素
1.患者自身因素 2.导管本身因素 3.医源性因素
患者自身因素
局部因素: 卫生习惯差、使用不透气敷料、出口周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等。 全身因素: 免疫功能低下；营养不良；年龄；合并症，如糖尿病；药物影响: 免疫抑制剂，补铁过度等。
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 >2周 (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高
即刻并发症－血流量不足
血流量不足 原因: 导管位置不正确、导 管打折。 处理: 适当变动导管位置，或将导管的 “ 动静 脉”头反向连接，可使血流量充足，但后者可增 加再循环。
即刻并发症－其它
插管过程中可出现气胸、血 胸、心包填塞、邻近组织损伤( 如喉返神经) 并发 症，发生率均与医生的穿刺经验有关。 其中气胸发 生率颈内静脉插管时仅0 . 1 ％ ，而锁骨下静脉插管时 可高达 1 . 0 ％ ～1 0 ％ ，且左侧进路更危险
即刻并发症－误穿动脉
出血 是最常见的即刻并发症 股静脉: 腹膜后出血； 颈内静脉: 因误伤动脉导致的出血发生率低； 锁骨下静脉: 一旦出血很难直接压迫止血，可致 血胸，需要外科医师行紧急探查术以 修补损伤血管 。
血液透析长期导管置管技巧
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无绝对禁忌症
1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血 肿、肿瘤。
2、患者不能配合、不能平卧。
3、患者有严重出血倾向。
4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。
5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管 外科手术史。
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血液净化标准操作规程(2010 版)中华人民共和国卫生部 2010年1月
2017年美国CDC/HICPAC血a 管内导管相关感染预防指南
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最大无菌屏障预防
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2017年美国CDC/HICPAC血a 管内导管相关感染预防指南
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穿刺
• 建议超声定位或引导下穿刺（中国血液透析用血管通路专家
共识及K/DOQI指南）
• 如何判断是静脉（颜色、压力、血气分析等）
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TCC置管术前设计
锁骨
我们期待的情况，出口位于 锁骨下，Cuff位于锁骨上。
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最大无菌屏障预防
• 留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防
• 包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖 全身的大无菌巾。
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中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
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TCC置管术前设计
我们不希 望看到这 样的设计
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TCC置管术前设计
怎么设计？
我们也不希望看到这样的设计
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操作方法 （临时）
• 以常用的钢丝导引置入法为例 • 1 、 根据穿刺部位采取不同体位，
颈内V---去枕仰卧，肩部垫高，外展，头部后仰20º -30º ， 脸转向对侧。 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。 股V---仰卧位，屈膝、大腿外旋外展 45°，不能平卧可半 坐位 锁骨下V---上肢垂于体侧并略外展，头低足高 15°， 肩 后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧。
临时导管禁忌证
• • • • • 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1、 广泛腔静脉系统血栓形成。 2、 穿刺局部有感染。 3、 凝血功能障碍。 4、 患者不合作。
长期导管适应证
• 1、 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉 内瘘患者。 • 2、 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的 患者。 • 3、 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停 腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析 过渡，可选择长期导管作为血管通路。 • 4、 病情较重，或合并有其他系统的严重疾 患，预期生命有限的患者。
操作方法
• 8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内 充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。 • 9、 抽出导引钢丝。 • 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充 满导管各腔，并盖好肝素帽。 • 12、 将导管缝合固定到皮肤上。 • 13、 局部行无菌包扎。
常见并发症及处理
• 早期并发症
出血 气胸 导管位置不良或异位（导管功能不良）
• 远期并发症
导管相关感染 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） 导管破损或脱出
早期并发症
1、误穿动脉、出血/血肿：
拔针，局部冷敷压迫止血后重新穿刺 推迟透析或无肝素透析 如气管偏移，应避免立即在对侧颈部置管
早期并发症
• 血透中动静脉反接、改变病人体位
其他早期并发症
4、心律失常 1） 原因：导丝插入过深或导管过长。 2） 临床表现：多为窦性心动过速或房颤， 且为一过性；存在严重心脏疾病的患者， 有时可引起致命的室性心律失常。 3） 预防：对于有严重心脏疾病的患者，应 避免颈内静脉或锁骨下静脉插管 ；操作可 在心电监护下进行。
其他早期并发症
5、 窒息 1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不 准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血 压迫气管。 2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大， 短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。 3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压 并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的 窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即 行气管切开。避免当日透析，如确实需要， 应采用无肝素透析。
导管尖端位置
颈部无袖套导管 管理想位置—上 腔静脉与右房交 界上1-2cm
股静脉置管理 想位置-下腔 静脉内
带袖套导管尖 端位置可进入 右心房
导管规格选择
• 置管途径不同，需置入长度不同
–股静脉导管插管深度应>19cm –颈部左侧置管应选用较右侧长的导管（24cm）
• 患者身高、胖瘦不同，导管长度不同
• 2、 穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 • 3、 戴无菌手套。 • 4、 0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。
操作方法
• 5、 采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后 有静脉血液抽出。 穿刺点： 颈内V--胸锁乳突肌颈下三角顶点，颈A搏动外侧 0.5cm处，乳头方向 股V---腹股沟中点，股A搏动最强点内侧0.5cm1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm，向脐或剑突的方向 • 6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导 钢丝困难时，不可强行插入。 • 7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤 、皮下组织及中心静脉。
• 1、 患者能否配合。 • 2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内 静脉、股静脉及锁骨下静脉。 • 3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 • 4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺 。 • 5、 操作可在手术室或治疗室内进行。 • 操作应由经过培训的专业医生完成。
器材及药物
• 1、小切开包(要求深静脉置管包，内含无菌 大铺巾、大洞巾、手术衣） 穿刺针、缝皮 针、缝线、小尖刀片等。 • 2、导管 导丝、 扩张器、肝素帽、敷贴等。 • 3、 注射器（5ml*4、10ml*2、20ml*2） • 4、无菌手套、治疗巾、记号笔 • 5、 碘伏、利多卡因 一支、肝素钠一支和生 理盐水（冲洗用）一瓶。
2、气胸/血胸：多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿 刺患者 1） 临床表现 ① 一般发生局限气胸，可无症状，自行闭合。 ② 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。 2）预防及处理 防止穿刺点过低，避免扩皮器进 入太深
少量气胸可观察 穿刺抽吸或闭式引流 必要时手术
早期并发症
3、导管异位，位置不良 • 旋转导管，在X线引导下调整导管位置
血液透析导管的建立
• 建立一条有效的血液透析通路是血液透析 顺利进行的前提。 • 血液透析通路是尿毒症患者的生命线。 • 血透护士是维护维持性血透患者生命线的 第一使者。
血管通路分类
• 临时性通路：
直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰） 无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）
• 半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管） 永久性通路：
长期导管禁忌证
无绝对禁忌证 • 1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损 、感染、血肿、肿瘤。 • 2、 患者不能配合，不能平卧。 • 3、 患者有严重出血倾向。 • 4、 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄 甚至缺如。 • 5、 既往在预定插管血管有血栓形成史、外 伤史或血管外科手术史。
术前评估
自体动静脉内瘘 移植血管内瘘 人造血管内瘘
临时导管适应证
• 1、 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 • 2、 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治 疗的患者。 • 3、 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 • 4、 内瘘成熟前需要透析的患者。 • 5、 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 • 6、 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液 透析。 • 7、 其它原因需临时血液净化治疗。