在职员工身体健康状况调查表
公司员工健康调查问卷
公司员工健康调查问卷
背景
为了关注和改善公司员工的健康状况，我们希望通过进行一次健康调查问卷，了解员工的健康情况、生活惯以及需求，以便提供更好的健康支持和资源。
调查内容
1.性别：
男性
女性
2.年龄段：
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁以上
3.你是否有下列慢性疾病？请勾选所有适用的选项：
高血压
心脏病
糖尿病
呼吸系统疾病（如哮喘）
骨质疏松症
抑郁症或其他心理健康问题
其他（请在下方注明）
4.你每周是否有进行一定强度的体育锻炼？如果是，请注明每周锻炼的次数和时长。
5.你是否有以下不良惯？请勾选所有适用的选项：
吸烟
饮酒（超过每周2次）
饮食不健康（如高盐、高糖、高脂肪）
缺乏睡眠
缺乏体育锻炼
过度压力
其他（请在下方注明）
6.你是否有以下健康需求？请勾选所有适用的选项：
健康检查或体检
营养咨询
心理健康支持
健身指导
预防疾病的知识和资源
其他（请在下方注明）
隐私保护
所有个人信息将保密，并仅用于统计分析。
调查数据将被汇总，个人身份将被匿名化。
发放和提交问卷
问卷将通过公司内部通讯渠道发放。
员工需在规定日期前提交填写完成的问卷（具体日期将在发放时通知）。
感谢您参与这次调查！您的反馈对我们提供个性化的健康支持和资源至关重要。
如果您有任何问题或建议，请与我们联系。
员工保健现状调查问卷模板
尊敬的员工：您好！为了更好地了解公司员工的保健现状，提升员工的健康水平和生活质量，公司特组织此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的保健措施。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上3. 您的部门：____________________4. 您的职位：____________________二、员工保健意识5. 您是否关注自己的健康状况？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不太关注（5）不关注6. 您认为公司提供的保健措施是否足够？（1）非常足够（2）足够（3）一般（4）不够（5）非常不够三、员工日常保健习惯7. 您每天保持多少小时的睡眠？（1）不足6小时（2）6-7小时（3）7-8小时（4）8-9小时（5）9小时以上8. 您是否每天坚持锻炼？（1）是（2）否9. 您每周参加几次公司组织的健身活动？（1）0次（2）1-2次（3）3-4次（4）5-6次（5）7次以上10. 您每天喝水多少杯？（1）不足1杯（2）1-2杯（3）3-4杯（4）5-6杯（5）7杯以上11. 您是否抽烟？（1）是（2）否12. 您是否饮酒？（1）是（2）否四、员工健康状况13. 您是否有以下慢性病（多选）？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）肥胖（5）其他：____________________ 14. 您是否经常感到疲劳、乏力？（1）是（2）否15. 您是否经常感到肩颈、腰背疼痛？（1）是（2）否16. 您是否经常感到头痛、头晕？（1）是（2）否五、员工对保健措施的建议17. 您认为公司可以在哪些方面加强保健工作？（1）提供更多健身器材（2）增加健身活动次数（3）举办健康知识讲座（4）提供健康体检（5）其他：____________________18. 您对公司提供的保健措施是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意19. 您希望公司如何改善员工保健工作？____________________感谢您的参与！祝您身体健康、工作顺利！。
在职职工身体健康状况及体育锻炼调查表（汇总表2）道
在职职工身体健康状况及体育锻炼调查表（汇总表2）单位名称：汇总年龄段为岁说明：①汇总人员在□内填上每项汇总数，汇总表2 中无第 3 题②需要在_______上详述和写出的内容，也根据本单位情况分不同类进行统计说明③在汇总表 2 的第10 题中增加了“本年龄段填写本题的回收问卷共____份”项，请各单位认真统计，不要遗漏。
（一）职工个人基本情况调查1．性别：⑴男□ ⑵女□2．属别：⑴通信生产人员□ ⑵生产辅助人员（通信生产外的生产岗位人员）□ ⑶管理人员□（二）职工既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患 2 项以上□ ⑸否□5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患 2 项以上□ ⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤请详述___________□⒄其它（请写出）___________□7．近期有没有出现过以下症状？【多选】⑴腰酸背痛□ ⑵腿痛□ ⑶脱发□ ⑷胸闷、胸痛□ ⑸心慌心悸□ ⑹腹痛腹泻□⑺口腔溃疡□ ⑻咽喉肿痛□ ⑼感冒□ ⑽发烧□ ⑾咳嗽□ ⑿头痛□ ⒀眼痛□⒁其它（请详述）___________□8．您的视力情况如何？⑴深度近视，离了眼镜是半盲□ ⑵中度近视，能少用眼镜□⑶轻度近视，基本不用眼镜□ ⑷没有近视，视力很好□9．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均没患过□B 您对什么食物过敏吗？⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C 您有对什么药物过敏吗？⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D 您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E 您是否经常发生下列症状？⑴流涕□ ⑵鼻痒□ ⑶鼻腔干燥□ ⑷打喷嚏□ ⑸鼻塞□ ⑹皮肤干燥□ ⑺皮肤瘙痒⑻咽痒□ ⑼多痰□ 纹し艉熘住?⑾咳嗽□ ⑿喘息□F 您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□ ⑶秋□ ⑷冬□ ⑸不定季□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□G 您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□ ⑵有□10．妇科疾病【已婚女性填写】本年龄段填写本题的回收问卷共___________份A 您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□ ⑵阴道炎□ ⑶宫颈炎□ ⑷宫外孕□ ⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□ ⑺子宫肌瘤□ ⑻其它（请详述）_______□B 您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□ ⑵否□C 您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□ ⑵乳腺增生□ ⑶乳腺纤维瘤□ ⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□ ⑹其它（请详述）_______□C 您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□ ⑵不定期查□ ⑶每月定期查□D 乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□ ⑵大医院医生□ ⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□ ⑸宣传材料□ ⑹电视、电台□ ⑺其它（请详述）_______□（三）健康相关行为11．关于吸烟A 您吸烟吗？⑴经常吸□ ⑵偶尔吸□ ⑶从不吸□回答此项直接跳到第12 题B 您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□ ⑵每天一包□ ⑶每天两包以上□ ⑷不一定□C 您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□ ⑶吸烟有益健康□D 未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□ ⑵维持现状□ ⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□ ⑸打算戒烟□12．关于饮酒A 您饮酒吗？⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□（回答此项直接跳到第13 题B 您通常的饮破荡危竣琶刻?2-3 次⑵每天 1 次□ ⑶每周3-5 次□ ⑷每周1-2 次□C 您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□ ⑵朋友聚会多，联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷喝酒有益健康□D 未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□ ⑵维持现状□ ⑶视身体状况而定□ ⑷适当控制，减少饮酒量□ ⑸打算戒酒□13．关于睡眠A 您每天晚上几点就寝？⑴9 点之前□ ⑵10 点左右□ ⑶11 点左右□ ⑷12 点后□B 睡眠状况：⑴良好□ ⑵一般□ ⑶差□ ⑷很差□C 熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□ ⑵习惯晚上处理工作或学习□ ⑶上网聊天或打游戏□ ⑷家庭生活习惯□ ⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□ ⑹从不熬夜□D 您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□ ⑵累计服用过 3 次以下安眠类药物□⑶累计服用过3 次以上，每月服用少于等于 3 次□ ⑷每月服用 4 次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□E 每日睡眠时间共有⑴少于6 小时□ ⑵6-8 小时□ ⑶8-10 小时□ ⑷超过10 小时□14．关于饮食A 您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□ ⑵1-2 天□ ⑶3-4 天□ ⑷5-6 天□ ⑸每天都吃□B 您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□ ⑵口味适中□ ⑶口味偏重□ ⑷口味很重□C 您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物□ ⑵食油量适中□ ⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□D 您经常吃下列哪种食品？（经常指每月 4 次及以上）⑴油炸□ ⑵红烧□ ⑶腌制□ ⑷甜食□⑸动物内脏□ ⑹都基本不吃□E 您平均每天喝牛奶及乳制品多少（按毫升计算）⑴400□ ⑸基本不吃□F 豆腐和豆制品摄入情况⑴基本每天吃□ ⑵每周3-4 次□ ⑶每周1-2 次□ ⑷偶尔□ ⑸从来不吃□（四）职工心理健康15．近半年来，您有情绪低落或忧郁等情况吗？⑴完全没有□ ⑵偶尔有□ ⑶时有时无□ ⑷经常有□ ⑸一直□16．您感觉压力大吗？⑴没什么压力□ ⑵一般□ ⑶大□ ⑷快要崩溃□17．您的压力来自哪方面？⑴工作□ ⑵学习□ ⑶家庭□ ⑷感情□ ⑸经济⑹生理疾患□⑺其它（请写明）_______□18．您的知心朋友？⑴非常多□ ⑵一般多□ ⑶很少□ ⑷几乎没有□19．您认为自己在人与人之间的沟通交往上存在障碍吗？⑴有很大障碍□ ⑵有时有障碍□ ⑶比较少□ ⑷无□20．在您的工作环境中您最经常的感觉是什么？⑴新鲜有趣□ ⑵比较充实□ ⑶无所事事□21．您对自己的前途感到过困惑和担忧吗？⑴经常□ ⑵偶尔□ ⑶很少□ ⑷无□22．您是否了解自己的优缺点，并喜欢自己？⑴知道，很喜欢□ ⑵知道，但不喜欢□ ⑶知道，无所谓□ ⑷不知道□23．您认为一个心理健康的人最典型的特征是什么？⑴处事乐观，热情诚恳□ ⑵有良好的人际关系，乐于助人□⑶心平气和，与世无争□ ⑷吃得下，睡得香□24．您认为自己的心理状况如何？⑴很健康□ ⑵比较健康□ ⑶不健康□ ⑷没有想过□25．在心理健康领域里，你更想了解哪方面的内容？【多选】⑴压力与减压□ ⑵自我认识与自我愉悦□ ⑶自我体验与自我成长□ ⑷沟通□ ⑸换位思考□ ⑹情绪管理和情商管理□ ⑺其他（请写出）___________□（五）体育锻炼情况26．您的家庭目前拥有哪些体育器材【多选】？⑴跳绳□ ⑵乒羽球拍□ ⑶哑铃□ ⑷拉力器□ ⑸足篮球□ ⑹冰鞋□ ⑺游泳衣裤□⑻跑步机□ ⑼健身剑□ ⑽其他（请写出）_____________________□27．您的工作单位目前拥有哪些体育器材【多选】？⑴跳绳□ ⑵乒乓球台及球拍□ ⑶羽毛球网及球拍□ ⑷台球桌□ ⑸篮球架及篮球□ ⑹足球□ ⑺哑铃□ ⑻拉力器□ ⑼跑步机□ ⑽仰卧起坐器⑾扭腰盘□ ⑿大型综合训练器械□⒀其他（请写出）___________□28．关于健身操A 您会做健身操吗？⑴不会□ ⑵会□B 您会做哪种健身操？【多选】⑴第九套广播体操（大众广播操）□ ⑵第八套广播体操□ ⑶太极拳□ ⑷五禽戏□ ⑸八段锦□ ⑹舞蹈类健身操□ ⑺健美操□⑻瑜伽□ ⑼自创健身操□⑽其他（请写出）___________□C 您所在单位如何组织职工做健身操？⑴每日都做□ ⑵每周三次以上□ ⑶每周一次□ ⑷偶尔组织□ ⑸从不组织□D 您希望单位能够组织学习哪种健身操？【多选】⑴广播体操□ ⑵健美操□ ⑶太极拳□⑷五禽戏□ ⑸八段锦□ ⑹舞蹈类健身操□ ⑺瑜伽□ ⑻自创健身操□⑼其他（请写出）___________□29．您对本单位职工体育工作的要求和愿望【多选】⑴组建俱乐部□ ⑵有专人辅导□ ⑶发放光盘和相关书籍学习□ ⑷定期组织职工锻炼身体⑸经常性组织各类体育小型赛事和活动⑹其他（请写出）_______□30．您近一年来是否参加过体育活动？⑴是□ ⑵否□ （注意：选择“是”，不回答第29 题；如选择“否”直接跳到第29 题）31．您参加体育活动的次数：⑴每周 3 次以上□ ⑵每周1-2 次□ ⑶每月1-3 次□ ⑷每季度1-3 次□⑸每年少于10 次□ ⑹说不清□32．每次参加体育活动的时间：⑴20 分钟以下□ ⑵20-29 分钟□ ⑶30-39 分钟□ ⑷40-49 分钟□ ⑸50-59 分钟□ ⑹60 分钟以上33．每次体育活动后您的身体感觉：⑴无感觉□ ⑵全身微微发热□ ⑶微微出汗□ ⑷中等出汗□ ⑸出大汗□ ：34．影响参加体育活动和兴趣的外因（多选）⑴从小爱好体育□ ⑵参加单位活动□ ⑶朋友、同事的影响□ ⑷看体育新闻□⑸体育明星的影响□ ⑹其他（请写出）_________□ ：35．您参加体育活动的场所（多选）⑴收费体育场馆□ ⑵单位体育设施□ ⑶公共体育场所□ ⑷公园场所□⑸住宅小区空地□ ⑹其他（请写出）____________□ ：36．您参加体育锻炼的形式（多选）⑴个人锻炼□ ⑵与朋友一起锻炼□ ⑶参加社区活动□ ⑷在单位锻炼□⑸辅导站俱乐部锻炼□ ⑹与家人一起锻炼□ ：37．您参加体育活动所选择的体育项目（多选）⑴散步、跑步、登山等□ ⑵交谊舞、体育舞蹈□ ⑶游泳□ ⑷气功、太极拳□ ⑸乒乓球□⑹羽毛球□ ⑺网球□ ⑻跳绳□ ⑼武术□ ⑽地掷球、门球□ ⑾健身器活动□⑿棋牌类活动□ ⒀其他（请写出）___________□38．您参加体育锻炼最大的收获是什么？⑴增强了体质□ ⑵慢性病好转□ ⑶愉悦了身心□ ⑷提高了对体育的认识□⑸其他（请写出）____________□ ：39．您不参加体育活动的原因（多选）⑴没兴趣□ ⑵没时间□ ⑶工作、科研负担重□ ⑷怕讥笑□ ⑸学生时不喜欢□ ⑹不会锻炼□ ⑺场地不方便□ ⑻没钱□ ⑼体弱无法锻炼□ ⑽无体育设施□ ⑾身体好，没必要□ ⑿没理由□ ⒀其他（请写出）__________□ ：40．您认为参加体育活动必须解决的问题（多选）⑴有时间□ ⑵有经济条件□ ⑶有场地器材□ ⑷有人组织和指导□⑸有同伴一起□ ⑹克服本人惰性□ ⑺其他（请写出）_________□。
企业员工健康情况调查表
企业员工健康情况调查表调查目的本调查表旨在了解企业员工的健康情况，以便制定相关的健康管理和预防措施。
姓名：____________________ 日期：________________________请填写您的姓名和填写日期。
基本信息1. 性别：- [ ] 男性- [ ] 女性请选择适用的选项。
2. 年龄：请输入您的年龄（岁）：_________3. 职位：请输入您的职位：___________________4. 部门：请输入您所属的部门：___________________5. 工作年限：请输入您在该企业的工作年限（年）：_________6. 联系方式：请输入您的联系方式：___________________健康信息1. 身体状况：请描述您目前的身体状况：___________________2. 慢性疾病：请勾选您是否有以下慢性疾病（如有，请勾选相应选项）：- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 癌症- [ ] 骨质疏松症- [ ] 呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺病等）- [ ] 其他（请注明）：___________________3. 饮食惯：请填写您的饮食惯：___________________4. 运动情况：请填写您的运动情况：___________________5. 健康意识：请填写您对健康的重视程度：___________________补充信息请填写您认为对企业员工健康管理有关的任何其他信息：___________________感谢您的参与！您的回答对于我们制定健康管理措施非常重要。
请将填写好的调查表交给人力资源部。
员工体质健康状况调查表
员工体质健康状况调查表1. 调查目的本调查的目的是了解公司员工的体质和健康状况，以便制定相应的健康管理措施，提高员工的工作效率和生活质量。
2. 调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行。
问卷包括以下几个方面的内容：1. 个人基本信息：包括性别、年龄、婚姻状况、职务、工作时间、从业年限等。
2. 身体状况：包括身高、体重、是否有慢性疾病、是否有运动惯等。
3. 生活惯：包括饮食惯、抽烟和喝酒情况、是否有定期体检等。
4. 工作情况：包括工作压力、工作时间、是否有充足的休息和睡眠等。
5. 心理状况：包括是否有焦虑、抑郁等心理问题。
3. 调查结果分析根据员工的调查结果，可以进行以下方面的分析：1. 健康状况：通过统计员工的身体状况和是否有慢性疾病等信息，了解员工的健康状况，并对不同健康状况的员工制定相应的健康管理措施。
2. 生活惯：通过统计员工的饮食惯、抽烟和喝酒情况等信息，了解员工的生活惯对健康的影响，并提供相应的健康指导和培训。
3. 工作情况：通过统计员工的工作压力、工作时间和休息睡眠情况等信息，了解员工的工作状态和工作负荷，并采取相应的措施来减轻员工的工作压力和提高工作效率。
4. 心理状况：通过统计员工的心理状况，了解员工的心理健康状况，对出现焦虑、抑郁等问题的员工进行心理辅导和支持。
4. 调查结论根据调查结果的分析，我们可以得出以下几个结论：1. 公司员工整体体质较好，大部分员工没有慢性疾病，有运动惯，拥有较好的生活惯。
2. 公司员工的工作压力较大，工作时间较长，休息和睡眠时间较少。
需要加强员工的工作保护和休息规划，以提高工作效率和员工生活质量。
3. 部分员工存在心理问题，如焦虑、抑郁等。
可以提供心理辅导和支持，帮助员工改善心理健康状况。
5. 措施建议基于调查结论，我们提出以下几个健康管理措施建议：1. 健康培训：开展员工健康培训，普及健康知识，教育员工正确的生活方式，引导员工养成良好的饮食惯和运动惯。
员工身心健康情况排查表
员工身心健康情况排查表员工身心健康情况排查表一、人员基本信息姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________岗位：____________________ 工龄：____________________二、身体状况1. 目前是否存在体重问题（过轻、肥胖）？是□ 否□如存在体重问题，请解释原因：________________________________________________2. 是否有长期患有心脏疾病、高血压等慢性病？是□ 否□如存在慢性疾病，请填写具体病种及使用的药物：___________________________________3. 是否有过近期手术史或严重创伤史？是□ 否□如有，请填写手术或创伤的具体细节：_____________________________________________4. 是否有存在过敏反应或有过敏史？是□ 否□如有，请填写过敏源及具体表现：________________________________________________5. 是否有饮食结构不健康的问题（如营养不均衡、偏食等）?是□ 否□如有，请填写主要不健康饮食习惯：________________________________________________三、心理状况1. 是否经常处于焦虑、紧张的状态中？是□ 否□如是，请填写主要焦虑、紧张的原因：____________________________________________2. 是否有睡眠质量不佳的情况？是□ 否□如有，请填写主要睡眠问题及原因：_____________________________________________3. 是否有抑郁、情绪低落的感觉？是□ 否□如是，请填写可能导致抑郁的原因：_______________________________________________4. 是否有与同事或上司之间的人际关系紧张？是□ 否□如是，请填写主要人际关系问题的具体情况：______________________________________四、工作环境及工作负荷1. 是否存在工作时间过长、休假时间不足的情况？是□ 否□如存在，请填写具体原因和解决办法：____________________________________________2. 是否经常加班，工作压力大？是□ 否□如是，请填写主要压力来源及影响：______________________________________________3. 是否工作环境条件较差，如噪音、光线、温度等？是□ 否□如存在，填写主要工作环境问题的具体情况：______________________________________五、生活习惯及个人兴趣爱好1. 是否有吸烟或酗酒的习惯？是□ 否□如有，请填写具体烟酒嗜好的程度：_______________________________________________2. 是否有规律的运动锻炼习惯？是□ 否□如有，请填写主要运动项目及频率：_______________________________________________3. 是否有养成良好的饮食习惯和作息规律？是□ 否□如有，请填写主要养成的良好习惯：_____________________________________________4. 是否有稳定的娱乐活动或个人兴趣爱好？是□ 否□如有，请填写主要的娱乐活动或兴趣爱好：_________________________________________六、其他问题_____________________________________________________________ ___________________七、综合评估根据员工的身体状况、心理状况、工作环境及工作负荷、生活习惯及个人兴趣爱好等方面的情况，请给出相应的健康评估和建议：健康评估：__________________________________________________________建议：_____________________________________________________________八、注意事项1. 此表格为保密信息，请妥善保存。
员工健康调查表模板
员工健康调查表模板调查背景：为了全面了解员工的健康状况，提升员工健康水平，本公司决定进行员工健康调查。
请员工如实填写以下表格，以便我们更好地了解员工的健康情况，并采取相应措施。
调查表格：姓名：________________部门：________________岗位：________________调查时间：______________1. 个人基本情况性别：( ) 男( ) 女年龄：( ) 20岁以下( ) 20-30岁( ) 30-40岁( ) 40-50岁( ) 50岁以上婚姻状况：( ) 已婚( ) 单身( ) 离异学历：( ) 高中及以下( ) 本科( ) 硕士及以上2. 健康状况身高（cm）：__________体重（kg）：__________是否有长期慢性病？( ) 是( ) 否如果是，请注明患病种类和已经采取的控制措施：________________是否定期进行体检？( ) 是( ) 否如果是，最近一次体检时间是：______________是否久坐办公室工作？( ) 是( ) 否如果是，每天久坐的时间（小时）：________3. 饮食习惯每天摄入的水果和蔬菜种类及份量：________________每天摄入的主食种类及份量：_________________每天摄入的肉类种类及份量：_________________是否有饮食偏好或限制？( ) 是( ) 否如果是，请注明饮食偏好或限制的种类和原因：________________ 4. 运动状况每周进行的运动种类及时长：_________________是否定期参加公司组织的健身活动？( ) 是( ) 否如果是，参加的频率和活动类型：________________是否有其他相关的体育爱好？( ) 是( ) 否如果是，请注明体育爱好和参与的频率：________________ 5. 生活习惯是否经常熬夜工作或娱乐？( ) 是( ) 否如果是，平均每周熬夜的次数：________平均每次熬夜的时间（小时）：________是否有吸烟或饮酒习惯？( ) 是( ) 否如果是，每天吸烟的支数或每周饮酒的次数：________是否定期参加心理健康的调适活动？( ) 是( ) 否如果是，参加的心理调适活动类型和频率：________________6. 健康问题反馈请列举您目前身体或心理方面遇到的健康问题（如疾病、压力等）及对工作和生活的影响，以便我们提供相应的帮助和支持：________________请在填写完以上内容后，将调查表交给人力资源部。
员工体温监测健康状况调查表模板
调查结果
对于此次疫情事件，本单位将进行一次全员排查，希望所有员工在填写此信息表时准确填写内容， （如本人有合理化建议，请将意见填写于本表格内，单位将一一进行排查）
电话：
改进意见
备注
息表时准确填写内容，
员工健康状况调查表
姓名：
部门：
电话：
Байду номын сангаас
序号
调查项目
01 现阶段有无发烧、咳嗽、感冒症状 02 假期期间居住地是否有感染者 03 近期是否密切接触过感染者 04 自身有无防护口罩 05 对于新型冠状病毒是否有清醒认识 06 假期期间是否经常参加户外活动 07 小时候是否经常感冒发烧等 08 自身是否备有消毒产品 09 返回单位时间 10 返回时是否去过医院、超市等人群密集场所 11 在单位内工作是否经常接触客户 12 对于感冒发烧有无自身认识？ 13 近几天身体状况 14 返回居住地期间有无外出情况 15 关于此次疫情，是否有足够认识 16 对于疫情防护知识理解程度 17 除口罩外有无其他防护用品 18 其他防护物品的使用情况
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在职员工身体健康状况调查表
说明：
为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
所属部门/店院：__________________________（一）职工个人基本情况调查
1．性别：⑴男□⑵女□
2．属别：⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□
备注岗位名称：__________________
3．年龄：⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□
（二）职工既往慢性病患病情况调查
4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□
5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□
7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________
8.过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？
⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□
B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □
C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □
E您一年中什么时间过敏？
⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□
F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□
9．妇科疾病【已婚女性填写】
A您是否患过妇科疾病？【多选】
⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □
B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□
C您是否患过乳腺疾病？【多选】
⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □
C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□
D乳腺自查的方法从哪里学会的？
⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______ □
（三）健康相关行为
10．关于吸烟
A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)
B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□
C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□
D未来几年您的吸烟情况会怎样？
⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□
11．关于饮酒
A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□（(回答此项直接跳到第12题)
B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□
D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□
12．关于睡眠
A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□
B睡眠状况：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□
C熬夜的原因？【多选】
⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□⑹从不熬夜□
D您是否服用过安眠类药物？
⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□
⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□
E每日睡眠时间共有：
⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□
13．关于饮食
A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□
C您日常使用油脂的习惯？？
⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□
D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）
⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□
最后请您再检查一下有没有漏填。
再次感谢您的支持！
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