经典：2018版假体周围感染国际共识会议PART-2
髋关节假体周围感染专家共识
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
2018版假体周围感染和手术部位感染专家共识
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问题3： 在全关节置换术（髋/膝/肩/踝）之前是否应该进行常规牙齿清理？
共识： 没有。虽然在接受关节置换术的一部分患者中报告了牙齿病菌，但没
有前瞻性对照研究支持术前牙齿清理在降低后续假体周围感染（PJIs）方面 起到重要作用。 证据级别：共识 代表投票：同意：76％，不同意：17％，弃权：7％（超级多数，强烈共识）
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问题6： 在进行选择性关节置换术之前，应如何管理有症状的术前尿路感染 （UTI）患者？ 共识： 术前有症状的UTI应在选择性全关节置换术前用适当的抗生素治疗/根 除。 证据级别：有限 代表投票：同意：97％，不同意：2％，弃权：1％（一致，最强共识）
最新综述：假体周围感染（PJI）上篇
最新综述：假体周围感染（PJI）上篇导读关节置换术，主要有全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），是一项每年改善数百万患者生活质量的成熟手术。
随着手术技术的进步和推广，美国每年 THA 和 TKA 手术量将近 400 万例。
尽管大多数的手术效果让人满意，仍然有少部分患者经历发生概率低但灾难性的并发症，假体周围感染（prosthetic joint infection，PJI）。
临床上制订了一套规范来预防假体周围感染的发生，使其发生率降低至 2%，但是由于基础数量庞大，美国每年仍有 12,000 例 PJI 发生。
假体周围感染（PJI）会导致假体及周围组织感染，由于其诊断困难、难以预测且需要一系列外科介入进行治疗，是关节置换术后严重的并发症。
本文旨在阐述PJI 最新的流行病学调查，疾病诊断，疾病治疗和疾病预防。
流行病学在 2001 年至 2009 年期间，美国全国住院患者样本数据显示，全髋关节置换术后 PJI 的发病率由 1.99% 升至 2.18%，而全膝关节置换术后 PJI 的发病率由 2.05% 升至 2.18%；用于治疗关节置换术后 PJI 的年均住院费用由 3.2 亿美金升高至 5.66 亿美金。
不少研究聚焦于关节置换术后发生 PJI 的内、外危险因素。
可控的内在危险因素包括肥胖、贫血症、营养不良及糖尿病。
不可控的内在因素包括年龄、性别、易感染体质和感染病史。
外在因素包括环境或手术相关因素，如血肿、切口浅表皮肤感染、伤口裂开或伤口引流等。
临床症状PJI 的临床症状变化多样，受到病原菌、宿主免疫反应、发病时间和感染部位等多因素的影响。
50% 至 60% 的 PJI 致病菌为金色葡萄球菌（S. aureus）和凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci）。
zy讲假体周围感染
人工关节感染的诊断
假体周围感染的诊断流程 1.血液学指标： CRP+ESR仍是PJI诊断的关键初筛指标 2.关节液指标： 是PJI诊断最重要部分，怀疑感染病例能穿刺就穿刺 3.术中判断： 辅助诊断术前未明确感染病例；冰冻、术中见脓等依赖经验。
人工关节感染的诊断
人工关节感染的抗生素使用
在等待药敏期间，经验性用药的选择根据当地的致病菌流 行病学； MRSA高流行地区，革兰氏阳性菌属建议万古霉素；针对阴 性菌建议使用庆大或三代、四代头孢。 MRSA低流行地区，在未获得药敏的情况下，不建议经验性使 用万古霉素。
二期翻修
二期假体植入是最常用的治疗手段，治疗假体周围感染的金标准。
建议静脉抗生素使用，如果存在抗生素过敏，应行脱敏治疗，以使患 者能够接受针对致病菌的一线药物治疗。 再植入手术前，抗生素疗程因人而异，范围为2周或2周以上，常用4-6 周，并行关节腔穿刺、术中送培养 。
并在翻修后采用针对原致病菌的抗生素治疗。
假体周围感染
periprosthetic joint infection,PJI
汇报人：张洋
CONTENTS 目录 流行病学 01 03 诊断 定义及分类 02 04 治疗
流行病学
• 美国和其他国家全膝关节置换术（TKA）或全髋关节置换 术（THA）术后假体周围感染的发生率为0.7%-1.1%，至 2030年这个数字估计将要高达6.5%-6.8%。
清创、应用抗生素、保留假体-续
膝关节感染接受的治疗总疗程更长，因为膝关节周围软组织条件更不 利于感染的控制。
在保留假体的时候，抗生素治疗方案中应该包括利福平，但治疗过程 中发生耐药的风险较高，因此不能单独使用；
抗生素治疗结束后的4个月内是感染复发风险最高的时期；
假体周围感染ppt课件
其它感染
• 真菌
– 念珠菌：假体取出+清创+伏立康唑/两性霉素B
• 分枝杆菌
– 非结核分支杆菌（抗痨治疗9个月）
• 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺或/和乙胺丁醇三/四联治疗，2个月 • 异烟肼+利福平二联治疗，4-7个月
– 偶然分支杆菌/龟分支杆菌（根据培养及药敏结果选择敏感 抗生素）
• 静脉用药6周 • 口服用药3-6个月
• Biofilm and the Role of Antibiotics in the Treatment of Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The Open Orthopaedics Journal, 2016
• The role of microbial biofilms in prosthetic joint infections A review. Acta Orthopaedica 2015
革兰阴性杆菌感染
• 常见病原菌
– 铜绿假单胞菌
• 用药推荐
– β内酰胺酶抑制剂+环丙沙星/氨基糖苷类 – 清创术+氟喹诺酮类
左氧氟沙星（750mg/24h） 环丙沙星（500-750mg/12h）
– 碳青霉烯类
* An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015.
– 万古霉素（15 mg/kg/12h）
假体周围感染国际共识(七)假体周围感染的诊断
假体周围感染国际共识（七）假体周围感染的诊断文章来源：《Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection》问题1A:怎么定义假体周围感染(PJI)？共识：假体周围感染的是指：•假体周围获取的培养有两次呈阳性，或者•存在与关节腔相通的窦道，或者•有符合以下次要诊断标准中的3项：- C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高-关节腔液体中白细胞计数升高或者白细胞酯酶试纸反应呈++变化-关节腔液体中多核中性分类白细胞(PMN％)计数比例提高-单次细菌培养阳性代表投票：同意85%，不同意：13％，弃权：2%（强烈共识）问题1B:基于假体周围感染(PJI)定义得一些考量是什么？共识：临床上，有些假体周围感染可能达不到以上标准，尤其是那些低毒力的细菌感染病例（如丙酸杆菌)。
关节液白细胞酯酶试验可以作为快速诊断方法，或者在术中使用尿分析试纸进行测定。
在血液学检查中可以使用离心法保证白细胞酯酶比色试验的准确性。
代表投票：同意76%，不同意：14％，弃权：10％（强烈共识）问题2：你是否同意美国骨科医师协会（AAOS）关于假体周围感染的诊断标准。
共识：以下是美国骨科医师协会所采用的关于假体周围感染的诊断标准，它适用于进行人工关节置换术后出现疼痛或者失败的病人。
代表投票：同意91％，不同意：0％，弃权：9％（强烈共识）问题3A:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断急性假体周围感染的标准是什么？共识：以下是对于6周以内的手术检测所达到的数值-关于ESR没有相应的诊断数值，因为ESR在诊断假体周围感染的时候意义不大- CRP>lOOmg/L(髋和膝）-关节滑液白细胞计数>10000个/μl-关节滑液多核中性白细胞比例>90％代表投票：同意81%，不同意：12%，弃权：7％(强烈共识）问题3B:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断慢性假体周围感染的标准是什么？共识：以下是对于最后一次手术6周以内的检测所达到的数值- ESR>30mm/h- CRP>lOmg/L-关节滑液白细胞计数>3000个/μl-关节滑液多核中性白细胞比例>80％代表投票：同意81％，不同意：14％，弃权：5%(强烈共识)问题3C:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断炎性关节病的假体周围感染的标准是什么？共识：因为缺少相关的证据，我们建议对于诊断炎性关节病的假体周围感染仍然沿用以上关于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数的数值。
2018 WHO全球指南：手术部位感染的预防(第2版)
2018 WHO全球指南：手术部位感染的预防（第2版）导读2018年12月，世界卫生组织（WHO）发布了手术部位感染预防全球指南第2版，指南的主要目标人群为手术团队人员包括外科医生，护士，技术支持人员，麻醉医师以及任何提供外科护理的人员。
现将指南重要内容翻译整理如下，可根据文末来源查看英文原文。
2016年11月3日，全球首个外科手术部位感染预防指南发布，随后对部分内容进行了更新，并于2018年12月发布新版（第2版）。
新版指南修订了在全身麻醉下气管插管手术患者，使用80%浓度吸入氧气（FiO2）的建议，以及实施部分的更新。
根据最新的证据，指南小组决定将建议强度从强烈推荐改为有条件的推荐。
术前淋浴手术前淋浴是良好的临床实践。
专家组建议使用普通肥皂或抗菌肥皂。
（有条件的建议，中等质量证据）鼻腔携带金黄色葡萄球菌患者1.对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的心胸外科和骨科手术患者，应在围手术期使用2%的莫匹罗星软膏，联合或不联合洗必泰沐浴液。
（强烈推荐，中等质量证据）2.对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的其它手术类型患者，也可在围手术期使用2%的莫匹罗星软膏，联合或不联合洗必泰沐浴液。
（有条件推荐，中等质量证据）术前抗菌预防的最佳时机1.必要时，在手术切口前根据手术类型预防性应用抗生素。
（强烈推荐，低质量证据）2.考虑到抗生素的半衰期，专家组建议在切口前120分钟内预防性应用抗生素。
（强烈推荐，中等质量证据）机械肠道准备和口服抗生素1.术前口服抗生素联合机械肠道准备（MBP）应用于降低成人择期结直肠手术患者SSI（手术部位感染）发生风险。
（有条件推荐，中等质量证据）2.仅使用MBP（不使用口服抗生素）不应用于减少成人择期结直肠手术患者SSI发生风险。
（强烈推荐，中等质量证据）手术部位消毒推荐基于CHG（葡萄糖酸氯己定）的酒精类抗菌溶液，用于患者手术部位皮肤消毒。
（强烈推荐，低至中等质量证据）术者手部准备戴无菌手套前，应使用抗菌肥皂和水擦洗，或使用速干手消毒剂进行手部准备（附外科洗手步骤，见图1）。
假体周围感染
行清创术
是否行清创术视 具体情况而定
* An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015.
清创术+抗生素+假体保留（DAIR）
• 适应症
– 感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期深部感染或急性血源 性感染
– 无假体松动或感染的影像学改变 – 软组织条件好，无大量疤痕或窦道形成 – 经血或组织培养，病原体明确且对药物敏感 – 开放清创推荐，关节镜清创慎重！
• 术后抗生素治疗方案
– 静脉用药4-6周
9
PJI 2017年SIMIC治疗指南
* Executive summary of management of prosthetic joint infections.Clinical practice guidelines by the Spa1n0ish Society of InfectiousDiseases and Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017.
如条件允许，早期感染推荐行清创术+抗生素+ （debridement, antibiotics, implant retention）
2016
PJI诊断标准（AAOS标准）
• 存在于假体相通的窦道 • 受累人工关节部位2处组织或关节液样本中分离出
同一病原体 • 以下4条满足3条或以上
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问题4： 对于接受选择性全髋关节置换术的患者，先前 的髋关节镜检查是否会增加SSIs/PJIs的风险？ 共识： 没有证据表明先前的髋关节镜检查增加了后续 SSIs/PJIs的风险。 证据等级：有限 代表投票：同意：81％，不同意：11％，弃权： 8％（超级多数，强烈共识）
问题5： 对于接受选择性关节置换术的患者，先前的膝 关节镜检查是否会增加SSIs/PJIs的风险？ 共识： 没有证据表明先前的膝关节镜检查增加了接受 全膝关节置换术（TKA）的患者SSIs/PJIs的风险。 证据级别：中等 代表投票：同意：81％，不同意：12％，弃权： 7％（超级多数，强烈共识）
#不建议按体重调整。
不适用 6H
证据级别：中等
代表投票：同意：92％，不同意：4％，弃权：4％（超级多数，强烈共识 ）
问题3： 术前应用单次预防剂量的抗生素对于接受全关节置换术（
TJA）的患者是否适合？ 共识：
尽管目前疾病控制和预防中心（CDC）的指南倡导单 剂量围手术期抗生素，但这些研究力度不足以及主要是集中在 骨科以外的专科。 从现有的有限证据来看，与多次剂量相比， 围手术期使用的单次剂量抗生素不会增加手术部位感染/假体周 围关节感染（SSIs/ PJIs）的发生率。
问题1： 对于初次关节置换术（TJA），为了降低SSI / PJI发生率 ，如何选择最合适的围手术期预防性抗生素应用方案（剂型 ，途径和剂量）？ 共识： 最合适的围手术期预防性抗生素是在切开皮肤前30至60 分钟静脉单次和按体重调整剂量给于第一代或第二代头孢菌 素（即头孢唑啉或头孢呋辛）。 证据级别：强 代表投票：同意：90％，不同意：8％，弃权：2倍（超 级多数，强烈共识）
问题2： 创伤后关节炎是否与关节置换术后继发手术部位感染/假体
周围关节感染（SSIs / PJIs）风险增加有关？ 共识：
是的。关节置换术（TJA）对于患有髋关节或膝关节创伤 后关节炎的患者，具有更高的SSIs/PJIs风险。关节既往有手术 史和植入物的患者SSIs/PJIs风险明显较高。
证据级别：中等
01 第一部分
预防
PART 01
1.1预防：宿主相关
问题1： 就手术部位感染（SSI）和假体周围关节感染（PJI）风险 而言，选择性全关节置换术（TJA）的绝对和相对禁忌症是什 么？ 共识： 对于同侧肢体有感染性病变的患者禁用选择性全关节置换 术，直至感染得到解决。 对于未得到有效控制的糖尿病、营养 不良、慢性肾病以及其他已知会增加SSIs/PJIs风险的疾病，TJA 需要推迟。 证据级别：强
证据级别：中等 代表投票：同意：98％，不同意：1％，弃权：1％（一致，最强共识 ）
1.2预防：风险缓解
问题1： 对于因感染原因失败而准备行髋、膝关节翻修手术的患者应该进行
哪些术前的感染筛查？ 共识： 除了要完整的病史，获取影像学检查和进行体检外，所有等待翻修
手术的髋关节或膝关节置换术失败的患者还应检测血清红细胞沉降率（ ESR）和C-反应蛋白（CRP）。高度怀疑感染的患者应考虑进一步检查。
客观证据的情况下，我们建议关节置换术至少延迟直至抗生素治疗的完 成以及感染临床症状的消除之后，但不应早于感染事件发生后3个月。
证据级别：中等 代表投票：同意：87％，不同意：9％，弃权：4％（超级多数，强 烈共识）
问题3： 先前有化脓性关节炎病史的患者在接受初次关节置换术有 必要进行关节切除和抗生素间隔物的插入，以便将关节置换术 推迟到以后的日期？ 共识： 有急性化脓性关节炎或慢性骨髓炎病史的患者最好采用二 期置换术。有证据表明，对于不活动的关节感染，一期关节置 换术后感染复发的风险有限。 证据级别：有限 代表投票：同意：85％，不同意：11，弃权：4％（超级多 数，强烈共识）
第二届骨骼肌肉感染国际共识会议
PART 2 髋关节和膝关节
浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院 ）骨科 储小兵
第二届骨骼肌肉感染国际共识会议 简介
会议时间：2018年7月25日至27日； 会议地点：美国费城Rothman研究所； 大会主席：由美国费城Rothman研究所的Javad Parvizi教 授和德国汉堡Helios Endo-Klinik的Thorsten Gehrke教授担 任联合主席； 参会人员：邀请了来自全球超过100个国家的700多名专 家； 会议内容：对髋膝关节外科、足踝外科、肩肘外科、肿 瘤科等不同专业组中的326个骨骼肌肉感染相关话题进行
证据级别：中等 代表投票：同意：96％，不同意：4％，弃权：o％（一致，最强共识 ）
问题2： 原先罹患过化脓性关节炎（需氧，厌氧，真菌，结核）的关节接受
关节置换术是否会增加假体周围关节感染（PJI）的风险？如果是，先前 的化脓性关节炎治愈后多久可以进行选择性关节置换术？
共识： 是的。 先前的化脓性关节炎会使关节置换术容易发生PJI。 在缺乏
问题2： 适当的按体重调整的预防性抗生素剂量ห้องสมุดไป่ตู้多少？
共识：
推荐的按体重调整剂量的用于成人髋关节和膝关节置换术预防的抗菌药物 ，如表所示。
抗菌药物
推荐剂量
再次给药 间隔
头孢唑啉
2克（如果患者体重> 120千克*， 4H 则考虑3克）
万*实古际霉体素重
15-20 mg / kg *
克林霉素
600-900 mg#
问题6: 在门诊接受关节置换术(TJA)的患者手术部位感染 /假体周围关节感染(SSIs/PJIs)的发生率是否更高? 共识:
否。门诊全关节置换术患者SSIs/PJIs的发生 率不增高。 证据水平:中等 代表投票:同意:83%，不同意:8%，弃权:9%(超级 多数，强烈共识)
1.3 预防：抗菌药物（系统性）
代表投票：同意：97％，不同意：1％，弃权：2％（一致 ，最强共识）
问题3： 哪些营养标志物对手术部位感染和假体周围感染（SSIs/ PJIs）最敏
感和特异？营养状况的改善是否会降低SSI/PJI的风险？ 共识： 在多项大规模研究中，血清白蛋白<3.5g/dL已被证明是全关节置换
术后SSIs/PJIs独立的危险因素。然而，其他营养标记物很少研究。目前， 没有足够的证据证明术前营养标志物的纠正降低了后续的SSIs/PJls的风险 。尽管缺乏这样的证据，我们认识到在全关节置换术（TJA）之前优化营 养状态对于降低SSIs/PJls风险的重要性。