高处作业吊篮安装验收表
吊篮验收表完整
项目部技术负责人
专职设备管理人员
电气系统
电动吊篮专用箱必须达到一机、一闸、一漏
配电箱外科的绝缘电阻不小于0.5兆欧
电线、电缆有无破损，供电电压380+10%
电气系统各种安全保护措施是否安全可靠
电气元件是否灵敏可靠
验收结论
验收人签字
总包单位
分包单位
租赁安装单位
技术负责人
安全负责人
年月日
技术负责人
安全负责人
年月日
安装负责人
年月日
监理单位验收：
高处作业吊篮验收表
工程名称
设备型号
总包单位
现场编号
使用单位
额定载荷
产权单位
提升机编号
安全锁编号及标定日期
验收日期
验收项目
验收内容
验收结果ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
技术资料
经过审批合格的安装拆卸专项方案
出租单位的营业执照，吊篮的产品合格证和型式检验报告齐全
安全锁的标定证书
安装、拆卸的人员的“建筑施工特种作业操作资格证书”，操作人员的“高处作业吊篮操作证”
上、下行程限位装置是否灵敏有效
超高限位器止档安装在距离顶端80cm处固定
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离100cm，摆臂防倾3-8度锁绳
独立设置保险绳，直径不小于16mm的绵纶绳，锁绳器符合要求
钢丝绳
钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙粒，灰尘附着，符合吊篮安全使用要求
钢丝绳的固定是否符合要求
产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
吊篮平台防护
吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀
高处作业吊篮使用验收表
高处作业吊篮使用验收表高处作业吊篮使用验收表工程名称：（请填写工程名称）建筑面积：（请填写建筑面积）总包单位：（请填写总包单位）租赁单位：（请填写租赁单位）安拆单位：（请填写安拆单位）序号检查部位结构形式机位布置情况项目经理检查标准检查结果1 悬挑机构悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求。
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定。
符合要求2 吊篮平台吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物。
连接螺栓无遗漏并拧紧。
符合要求3 保证项目操控系统电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠。
电缆无破损裸露，收放自如。
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3—8锁绳。
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠。
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠。
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定。
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求。
钢丝绳的安装稳妥可靠。
符合要求4 防护构件产品合格书。
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）。
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识。
符合要求5 钢丝绳钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物。
符合要求6 吊篮安装和施工组织方案安装、操作人员的资格证书。
符合要求验收结论：符合要求，同意使用（）。
验收人签字：监理单位验收：符合要求，同意使用（）。
高处作业吊篮使用验收表(1)
编号：
工程名称
设备型号
总包单位
项目负责人
使用单位
额定载荷
租赁单位
安全锁编号
统一编号
提升机编号
标定日期
验收日期
检查项目
检查结果
技术资料
经过验收合格的施工机械安装验收表（电动吊蓝）
经过论证的施工技术方案
施工技术方案已通过施工总包单位审批程序
已编制电动吊蓝使用人员的安全技术交底
电动吊蓝及关键部件产品合格证
钢丝绳的固定是否符合要求
悬挂机构
配重应固定牢固,重量及块数＿块（是否符合要求）
行走轮用木方垫起脱离地面
悬挂机构前高后低设置，纤绳张紧度为前端上翘2-3cm，抗倾覆系数符合安全使用要求＿＿＿（＞2）
电气系统
电闸箱必须按一机、一闸、一漏设置
电缆收放自如，无障碍，无破损，供电电压380±10%
电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠
电动机工作状态正常，电力控制器件灵敏可靠
验收结论
验收人
签字
总包单位
分包单位
租赁单位
安装单位
监理单位验收：
符合验收程序，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）
监理工程师（签字）：年月日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、拆装单位各存一份。
产品标牌内容（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）是否齐全
吊篮悬挂机构的
横梁
前支架至吊点长度是否小于方案的计算值
后支架至前支架长度是否大于方案的计算值
调节横梁长度的销钉是否牢固可靠
建筑结构承受吊蓝悬挂机构支架的能力
支承前支架的建筑结构承载能力
吊篮验收表完整
I
吊篮验收表
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高处作业吊篮验收表
工程名称 设备型号 总包单位 使用单位 现场编号 额定载荷 产权单位 安全锁编号及 标定日期 验收项目 验收内容
提升机编号 验收日期
验收结果
经过审批合格的安装拆卸专项方案
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置 提升机构 提升机的连接螺母是否紧固 电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效 行程限位装置是否灵敏可靠 超高限位器止挡安装在距顶端不小于80cm 处固定 安全装置 -------------------------------------------
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内
保险绳及锁绳器符合要求 钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全 使用要求
钢丝绳
钢丝绳的固定是否符合要求 钢丝绳坠重应距地15cm 垂直绷紧
悬挂机构
悬挂机构的零部件是否齐全正确，安装是否符合要求，钢结构有无开焊、变形、 裂纹、破损
符合验收程序，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
监理工程师（签字）：年月日注：本表由产权单位填报，监理单位、总包单位、产权单位各存一份
注：本表有产权单位，监理，总包，分包，产权单位各存一份。
JGJ202高处作业吊篮使用验收表
6
一
般
项
目
技术资料
吊篮安装和施工组织方案安装、操作人员的资格证书源自防护架钢结构构件产品合格证
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
7
防 护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识
验收结论
验收人签字
总包单位
分包单位
租赁单位
安拆单位
监理单位验收：
符合验收程序，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
总监理工程师（签字）：年月日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。
高处作业吊篮使用验收表
JGJ202-2010
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目经理
租赁单位
项目经理
安拆单位
项目经理
序号
检查部位
检 查 标 准
检查结果
1
保
证
项
目
悬挑机构
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求
2
吊篮平台
吊篮平台组装符合产品说明书要求
吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
连接螺栓无遗漏并拧紧
3
操控系统
供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
电缆无破损裸露，收放自如
4
安全装置
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾覆3°～8°锁绳
高处作业吊篮使用验收表
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目经理
租赁单位
项目经理
安拆单位
项目经理
序号
检查部位
检查标准
检查结果
1
保
证
项
目
悬挑机构
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
符合要求
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
符合要求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于 2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求
符合要求
钢丝绳的安装稳妥可靠
符合要求
6
一
般
项
目
技术资料
吊篮安装和施工组织方案
符合要求
安装、操作人员的资格证书
符合要求
防护架钢结构构件产品合格书
符合要求
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
符合要求
7
防护
施工现场安全防护措施பைடு நூலகம்实，划定安全区，设置安全警示标识
符合要求
符合要求
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠
符合要求
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
符合要求
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
符合要求
5
钢丝绳
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求
符合要求
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
验收结论
验收人签字
总包单位
分包单位
租赁单位
安拆单位
监理单位验收：
高处作业吊篮(检查验收)表
5
安装作业
吊篮平台组装长度应符合产品说明书和规范要求；吊篮组装的构配件应是同一生产厂家的产品
6
升降作业
操作升降人员应经培训合格；吊篮内作业人员数量严禁超过2人；吊篮内作业人员应将安全带用安全锁扣挂置在独立设置的专用安全绳上；作业人员应从地面进出吊篮
7
3
悬挂机构
悬挂机构前支架严禁支撑在建筑物女儿墙上或挑檐边缘；前梁外伸长度应符合产品说明书规定；前支架与支撑面应垂直，严禁脚轮受力；上支架应固定在前支架调节杆与悬挑梁连接的节点处；严禁使用破损的配重块或采用其他替代物；配重块应固定，重量应符合设计规定
4
钢丝绳
钢丝绳不得有断丝、送股、硬弯、锈蚀或有油污；安全钢丝绳规格、型号与工作钢丝绳应相同，且独立悬挂；
交底
吊篮安装使用前应进行交底，并留有文字记录
8
安全防护
吊篮平台周边的防护栏杆或挡脚板的设置应符合规范要求；多层或立体交叉作业应设置防护顶板
9
吊篮稳定
吊篮作业应采取防摆动措施；吊篮钢丝绳应垂直，吊篮距建筑物堆放均匀
11
其它
结论
监理单位人员（签字）：
年 月 日
施工单位人员（签字）：
年 月 日
租赁单位人员（签字）：
年 月 日
安拆单位单位人员（签字）：
年 月 日
其他单位人员（签字）：
年 月 日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必须参加并签字确认。
高处作业吊篮（检查验收）表
工程名称：
施工单位
监理单位
安拆单位
租赁单位
设备型号
部位
高处作业吊篮使用验收表
附件2 高处作业吊篮日常检查表附件3 高处作业吊篮租赁安全承诺书使用单位：（以下称甲方）出租单位：（以下称乙方）根据工程的需要，经甲、乙双方共同协商，自年月日起，甲方租用乙方的型吊篮台，为明确责任，便于管理，确保安全，利于生产，双方共同签订本承诺书。
一、甲、乙双方共同执行国家和山东省、临沂市有关吊篮租赁、安拆、使用的安全管理规定。
二、乙方必须保障出租的吊篮具备出厂合格证、型式检验报告并取得备案证明，保障吊篮完好和安全，安全锁在检验标定有效期内，提升、制动、限位等装置齐全有效。
三、乙方必须保障按照吊篮生产厂家的技术文件负责组织吊篮的安装、拆除。
安装单位应具备起重设备安装工程资质，安装人员应取得特种作业资格证，安装方案应报总承包单位审批、总监理工程师审核。
四、乙方安装吊篮后，总承包单位负责组织乙方、安装、分包、监理单位联合验收，联合验收合格后方准投入使用。
五、乙方在吊篮安装、拆除过程中发生的安全事故，责任由乙方负责。
施工吊篮在安装、拆除作业时，甲方负责协调总承包单位给乙方划分作业区并现场协调。
五、甲方在租用期间不得随意拆除和损坏设备的安全装置，吊篮安装完毕后不得随意改动。
六、甲方在吊篮使用过程中应根据根据不同施工阶段、周围环境以及季节、气候的变化做好吊篮安全防护工作，吊篮出现故障或发生异常情况时应立即停止使用。
七、甲方在吊篮使用过程中，操作人员的安全带必须扣在生命安全绳上，使用人员因违反高处作业吊篮有关技术标准和操作规程发生的事故，责任由甲方负责。
但因吊篮本身的缺陷或安全装置失效发生的事故由乙方负责。
八、甲方在吊篮使用过程中应按有关技术标准要求对吊篮进行维护、保养，应按规定进行日常巡查并做好记录，因日常维护、保养不当等原因造成的安全事故，责任由甲方负责。
九、甲、乙双方应共同组织吊篮操作人员教育培训，使用之前做好安全技术交底并记录。
十、施工吊篮在作业中发生事故时，甲、乙双方均应保护现场，积极抢救并向上级主管部门报告，配合上级部门调查处理。
吊篮四方验收表
上、下行程限位装置是否灵敏可靠
超高限位器止挡安装在距顶端8Ocm处固定
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离1OOcm，摆臂防倾3一8度锁绳
独立设置保险绳，直径不小于16mm的锦纶绳，锁绳器符合要求
钢丝绳
钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全使用要求
吊篮平台防护
吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀
吊篮平台硬用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规定长度
吊篮平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊篮平台底板是否有防滑措施
提升机构
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置
提升机的连接螺母是否紧固
电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效
电气系统
电动吊篮专用箱必须达到一机、一闸、一漏
配电箱外壳的绝缘电阻不小于兆欧
电线、电缆有无破损，供电电压380±10%
电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠
电气元件是否灵敏可靠
验收人签字（盖章）
监理单位
总包单位
分包单位
安装单位
符合验收程序，同意使用( )
不符合验收程序，重新组织验收( )
高处作业吊篮（四方）验收表
编号
工程名称
项目负责人
总包单位
设备型号
监理单位
额定载荷
使用单位
台数
安装单位
验收日期验收项目源自验收结果技术资料经过审批合格的安装、技术方案
出租单位营业执照、产品合格证齐全
安全锁的标定证书
安装人员的操作证件
产品标牌内容是否齐全(产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称)
钢丝绳的固定是否符合要求
吊篮使用验收表-检查表
备注：
填写要求:
1.正常用”√”表示,异常用”X”表示。
2.发现异常的，需及时整改，且将其结果填写在备注栏内。
附表三
吊篮定期检查表
设备编号： 检查人员： 日期： 年 月 日
项目
标记
内 容
检查次序记录
1
2
3
4
5
6
7
钢丝绳
■
有否损伤（乱丝、毛刺、断丝、
压痕、变松、松散）
有“★”标记的，应立即整改；
有“□”标记的，应限期整改；
有“■”标记的，按标准规定报废。
独立设置安全绳，直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
序号
检查部位
检 查 标 准
检查结果
5
保
证
项
目
钢丝绳
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
附表一高处作业吊篮使用验收表工程名称结构形式建筑高度吊篮型号总包单位项目经理使用单位项目经理安拆单位项目经理序号检查部位检查标准检查结果悬挑机构悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相并用锁定销可靠锁定悬挑机构稳定前支架受力点平整结构强度满足要求悬挑机构抗倾覆系数大于等于2配重吊篮平台吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大附着物连接螺栓无遗漏并拧紧操控系统供电系统符合施工现场临时用电安全术规范要求电气控制柜各种安全保护装置齐全可靠控制器件灵敏可靠电缆无破损裸露收放自如安全装置安全锁灵敏可靠在标定有效期内离心触发式制动距离小于等于200mm摆臂接可靠行程限位装置是否正确稳固灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定序号检查部位检查标准检查结果保证项目钢丝绳动力钢丝绳安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断丝断股松股硕弯锈蚀无油污和附着物钢丝绳的安装稳妥可靠技术资料吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮安装和施工方案安装操作人员的资格证书产品标牌内容完整产品名称主要技术性能制造期出厂编号制造厂名防护施工现场安全防护措施落实划定安全区设置安全警示标识验收结论验收人签字总包单位使用单位租赁单位安拆单位监理单位验收
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无断丝、无断股
20
磨损情况
无明显变形（松股、折弯、起股）及锈蚀，无明显损伤（压痕、烧蚀、堆积），无明显磨损，直径减少≤7%
21
与悬挂机构连接
连接牢固，绳卡无松动
22
外观
无油23
强度及刚度
无裂纹、无变形、无损毁
24
悬吊平台
底部平台四周不小于150mm档板
25
结构件
结构件无变形，底板、档板、护栏无破损，焊缝无裂纹，脱焊。
26
架体连接
栏杆、安装架、底架连接牢固。
安全锁
27
安全锁
标定检测有效期
28
锁绳角度
悬吊平台纵向倾斜角度不应大于8度
29
锁绳可靠率
锁绳测试3—5次，可靠率100%
30
摆臂
动作灵活，无卡滞现象
31
离心式安全锁
手动锁绳有效，快速抽绳动作
电器及控制系统
32
漏电、接零保护
安装正确、工作正常。
33
电器箱内各处坚固件
4
总承包与分包（使用）单位、安装单位签订的合同、安全协议书
5
设备租赁安装及维护保养合同
6
安装（拆卸）专项方案及方案监理审批表
7
高处作业吊篮安装验收书
8
吊篮作业人员上岗证书（每台2人）
悬挂机构
9
支架支撑点处结构的承载能力
大于所选择吊篮各工况的荷载最大值
10
强度及刚度
无裂纹、无变形、无损毁
11
配重
数量齐全、固定。
无松动
34
限位开关、交流接触器、转换开关
安装正确、工作正常
35
外观
电线、电缆无破损、插头、插座完好。
36
制动开关按钮
安装正确、工作正常。
存在问题及处理意见
整改负责人：年月日
验收结论
安
装
单
位
意
见
负责人：年月日
使
用
单
位
意
见
负责人：年月日
监
理
单
位
意
见
负责人：年月日
总
承
包
单
位
意
见
负责人：年月日
说明：1、本使用验收书一式三份，使用单位、监理单位、安全监督部门各一份。
高处作业吊篮安装验收表
工程名称
工程地址
施工单位
（总包单位）
安装单位
使用单位
吊篮型号
/编号
生产厂家
提升高度（m）
建筑物高度
安全锁型号
起重钢丝绳
型号/规格
安全钢丝绳
型号/规格
安装时间
年月日
检测时间
年月日
名称
序号
验收内容
要求
验收结果
资
料
1
吊篮产权备案表
2
企业营业执照及安装资格证
3
设备出厂合格证及使用说明书
12
连接件
各连接件牢固可靠，滚轮销紧。
13
距离及定位
悬挂机构的距离准确，定位可靠。
提升机
14
20min运行状况
无异常发热及声响，无漏油、渗油
15
额载制动距离
≤100mm
16
提升速度
8m/min-12m/min
17
静载（150%）滑移
＜2mm
18
电动机
电磁制动器间隙正常，与安装架连接牢固
钢丝绳
19
断丝及断股