高位截瘫患者压疮的护理查房
高位截瘫护理查房课件
预防并发症
深静脉血栓的预防: 1、患者抬高患肢时，避免腘窝部垫枕或小腿单独垫枕 。 2、指导家属、协助患者进行踝泵运动，四肢关节屈伸锻
炼，每日四次，每次5-10分钟。 3、病情许可时鼓励饮水2000ml/天，早期下床活动或离床
• 八 . 有肺部感染的风险 • 高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，气管切开状
态，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要 时用吸引器吸出。每日作雾化吸入3次。吸痰包每4H换一次、吸痰管一次性 使用，吸引管每日更换，气管切开处每日换药一次。
预防并发症
关节僵硬和畸形的防治： 因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，
③导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛 缩使膀胱容量减小。 ④鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。 ⑤膀胱残余 尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。 ⑥有感染时使用抗菌素治疗。目前认 为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用4小时一 次的间歇性导尿。
护理措施
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高位截瘫护理查房
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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主要内容
1 熟悉高位截瘫的概念、发病原因、临床表现、治 疗方案。
2 针对患者提出护理问题及护理措施。
3 熟悉高位截瘫的并发症。
4 了解高位截瘫的康复锻炼。
截瘫的定义
. 截瘫病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位皮肤、皮下组织受压很易发生 皮肤坏死形成褥疮，截瘫病人一旦褥疮发生后由于支配皮肤的神经营养差，再加上发热，低 蛋白血症等因素，褥疮不易愈合，所以对于褥疮应以预防为主
护理查房——高位截瘫
护理查房——高位截瘫护理查房，高位截瘫高位截瘫是指脊髓或脊髓上神经丛损伤导致肢体瘫痪，大多数病人除颈部以下全身瘫痪外，还会出现呼吸功能受损等严重并发症。
护理查房对于高位截瘫患者的康复和预防并发症非常关键。
以下是高位截瘫护理查房的内容和要点。
查房时间：通常在早晨患者起床之前进行，确保患者具备参与查房的合作能力。
部位评估：检查患者的颈部以下部位，包括四肢、躯干和会阴部，观察有无红肿、溃疡或其他皮肤损伤。
注意检查是否存在压疮迹象，及时采取床褥翻身等措施，预防压疮的发生。
呼吸评估：了解患者的呼吸情况，观察患者的呼吸频率和深浅，有无呼吸困难的表现。
评估患者是否需要辅助通气器械，如呼吸机等。
及时调整呼吸机的参数，确保患者的呼吸功能恢复良好。
肢体活动评估：询问患者头部以上有无感觉，检查四肢的运动功能。
了解患者的动作范围和力量，观察是否有痉挛和震颤的表现。
根据需要，开展康复训练，帮助患者恢复肢体功能。
出轨评估：检查患者是否存在尿失禁、大小便困难等情况。
观察尿液颜色和气味，了解尿频和尿量。
定期排空膀胱，预防尿路感染的发生。
对于存在大小便功能障碍的患者，建议进行尿潴留测定和排尿训练，使患者尽快恢复自主排尿能力。
营养评估：了解患者的饮食情况，观察患者是否存在饮食摄入不足或厌食的情况。
评估患者的体重变化，及时调整饮食计划，保证患者获得足够的营养。
心理评估：与患者进行心理沟通，了解患者的情绪和心理状态。
帮助患者调整心态，重建信心，鼓励患者积极配合康复治疗。
家属教育：与患者的家属进行沟通，向他们解释高位截瘫的病情和治疗进展。
教育家属关于床位护理、体位转换和肢体锻炼的方法，帮助他们更好地照顾患者。
查房记录：将每次查房的结果和护理措施记录在病历中，便于患者的全面护理和康复。
总结：高位截瘫的护理查房要关注皮肤、呼吸、运动功能、大小便功能、营养和心理等多个方面。
通过早期评估和干预，合理制定护理计划，能够有效预防并发症的发生，促进患者的早日康复。
压疮护理查房
皮肤状况评估
皮肤颜色、温度、湿度等基本皮肤状 况。
皮肤压痕、淤血、红肿等异常表现。
皮肤完整性、有无破损、感染等情况 。
危险因素评估
患者体位、活动情况等物理因素 。
患者营养状况、循环情况等生理 因素。
患者用药情况、疾病状况等病理 因素。
03
压疮护理措施
预防措施
定期翻身
保持皮肤清洁
营养支持
减压设备
每2小时为患者翻身一次 ，避免长时间保持同一
姿势。
保持皮肤干燥、清洁， 避免汗液、尿液等刺激
皮肤。
保证患者摄入足够的蛋 白质、维生素和矿物质
，增强皮肤抵抗力。
使用气垫床、海绵垫等 减压设备，减轻皮肤受
压程度。
治疗措施
01
02
03
04
创面处理
清洁创面，去除坏死组织，涂 抹消炎药膏，促进创面愈合。
换药
压疮护理查房
汇报人： 2023-12-13
目录
• 压疮概述 • 压疮护理评估 • 压疮护理措施 • 压疮护理查房流程与内容 • 压疮护理团队协作与沟通技巧 • 压疮护理质量持与发病原因
定义
压疮是由于身体局部组织长时间 受压，导致血液循环障碍，局部 组织持续缺血、缺氧、营养不良 而引起的组织破损和坏死。
发病原因
长期卧床、强迫体位、活动受限 、营养不良、皮肤潮湿、摩擦力 和剪切力等因素均可导致压疮的 发生。
临床表现与分度
临床表现
皮肤出现红、肿、热、痛、麻木等表 现，严重者出现皮肤破溃、组织坏死 。
分度
根据压疮的严重程度可分为Ⅰ度、Ⅱ 度、Ⅲ度和Ⅳ度。
危害与预防意义
危害
压疮不仅影响患者的身体健康和生活质量，还可能导致感染、败血症等严重并 发症，甚至危及生命。
压疮的护理查房
压疮的护理查房关键信息项1、查房目的2、查房频率3、参与查房人员职责4、压疮评估标准5、护理措施与方法6、护理记录要求7、患者教育内容8、质量监控与改进措施11 查房目的为了提高压疮护理质量，及时发现和解决压疮护理中存在的问题，制定本压疮护理查房协议。
通过查房，促进护理人员之间的交流与学习，确保患者得到科学、有效的压疮护理，促进压疮的愈合，提高患者的生活质量。
111 早期发现压疮风险通过定期查房，及时识别患者存在的压疮风险因素，如长期卧床、营养不良、局部皮肤受压等，以便采取预防措施。
112 评估压疮进展对已发生压疮的患者，准确评估压疮的分期、面积、深度、渗液情况等，为制定合理的护理计划提供依据。
113 指导护理措施根据压疮的评估结果，为护理人员提供针对性的护理指导，包括伤口处理、体位变换、营养支持等方面。
114 促进护理质量提升通过查房过程中的讨论与交流，总结经验教训，不断完善压疮护理流程和标准，提高整体护理水平。
12 查房频率121 常规查房责任护士每天对所负责的压疮患者进行至少一次查房，观察压疮情况，记录护理措施的执行情况。
122 小组查房护理小组每周进行一次小组查房，由组长带领组员对重点患者进行评估和讨论，制定或调整护理计划。
123 全院查房每月进行一次全院性的压疮护理查房，选取典型病例，组织全院护理人员参与，共同学习和交流。
13 参与查房人员职责131 责任护士负责患者的日常护理工作，准确评估压疮情况，执行护理计划，并详细记录护理过程和患者的反应。
在查房时，向小组或全院汇报患者的病情和护理进展。
132 护理小组长组织和带领小组成员进行小组查房，对责任护士的工作进行指导和监督，协调解决护理中的问题，提出改进建议。
133 护士长负责全院压疮护理工作的管理和质量控制，参与全院查房，对护理工作进行评价和指导，推动压疮护理工作的持续改进。
134 医生根据患者的病情，提供治疗建议，协助护理人员制定合理的护理方案。
压疮病人的护理查房
压疮病人的护理查房在医院的护理查房上，压疮病人的护理是一个不可小觑的话题。
压疮，也就是我们常说的褥疮，听起来可能很陌生，但实际上它跟我们的生活息息相关，尤其是对于那些长期卧床的病人来说，压疮的预防和护理至关重要。
想象一下，病人因为长期的压迫，皮肤和组织会变得脆弱，最终形成伤口，这对他们的身体和心理都是一种巨大的折磨。
说到压疮，首先要了解它的形成原因。
长时间的压力、摩擦和湿气，这些都是压疮形成的主要因素。
在护理查房的时候，我们会特别关注病人的体位，毕竟体位不当，压疮就像是“趁虚而入”的敌人。
在巡视病房时，护士们总是细心观察每位病人的体位，有没有哪个地方可能出现问题。
对了，常见的压疮发生部位主要集中在骨突出的地方，比如骶骨、髋部、脚后跟这些地方。
我们可以想象一下，一个长期卧床的病人，身体逐渐衰弱，抵抗力降低，然而如果护理不到位，压疮很快就会在他们身上出现，仿佛是无情的侵袭。
此时，护理人员就像是病人的守护天使，时刻关注他们的每一个细微变化。
为了预防压疮，护士们需要定期为病人翻身，调整体位，有时候还得用上专业的垫子，这些都能有效减少压力的集中。
不仅如此，饮食也在压疮的护理中扮演着关键角色。
营养不良会导致皮肤更加脆弱，增加压疮的风险。
病人需要足够的蛋白质、维生素和矿物质，这样才能帮助皮肤修复。
每当护理查房的时候，护士们总会询问病人的饮食情况，了解他们是否摄入了足够的营养。
有时候，病人可能因为生病而食欲不振，这时我们就要想办法激励他们进食，哪怕是一口米饭，一点汤水，都是至关重要的。
说到这里，不得不提到护理记录的重要性。
在查房时，护士们会认真查看每位病人的护理记录，包括翻身次数、皮肤状况、饮食情况等。
这些记录不仅仅是简单的数据，它们背后凝聚着每位护士的心血。
每当看到病人的皮肤逐渐恢复，压疮的风险降低，心里的那份成就感，真是无法用言语来形容。
接下来，我们得谈谈治疗。
如果压疮真的形成了，那就必须采取积极的治疗措施。
护理查房高位截瘫伴褥疮
2020/瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌
物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳 嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。
允许情况下，尽可能的改变体位半卧-坐位-侧卧-俯卧 加强口腔护理，可以预防呼吸道感染，对病人家属进 行口腔卫生宣传，使他们重视病人口腔清洁。
2020/11/14
4
病情分析
辅助检查：CT提示1、原颈椎间盘膨出术后改变 2，颈2-3、颈-3椎间盘突出。 体格检查：左上肢肌力3级，右上肢肌力2-3级，双侧乳头平面以下皮肤感觉减 退。左下肢肌力0级，右下肢肌力1-2级。 治疗：于03-17日行骶尾部褥疮创面清创，VSD负压吸引术，术后予以悬浮床 治疗、静脉输液、雾化吸入等 建议患者行功能康复、针灸、中频、高压氧、营养神经、改善微循环等综合治 疗，患者及家属拒绝，反复劝解患者只同意营养神经治疗，其余均拒绝。 于03-28痰液真菌培养：克柔事氏珠菌 药敏：氟康唑
临床表现
1. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如 万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且 整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛； 2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声 音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛； 3. 尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大 便需用“开塞露”药物帮助排出。
2020/11/14
2020/11/14
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高位截瘫
• 护理措施 • 二、防跌倒护理 • 护理措施：
1、24小时有陪人陪护，照顾生活起居 。 2、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理
• 护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。
2020/11/14
8
高位截瘫
护理措施 三、 气体交换受损
护理查房高位截瘫伴褥疮
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高位截瘫
•
• •
护理措施
七 . 泌尿系感染 膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，
患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失，
表现为尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌张 力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原
因。采用持续导尿及间断放尿法（白天3-4h放尿一次，夜间5-6h放尿一次
），以便逐渐建立反射性膀胱和自律性膀胱。对留置尿管患者，导尿管每 周更换一次，采用抗返流引流袋，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口，每日用 生理盐水1000ml冲洗膀胱，每周验尿常规一次。
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高位截瘫定义
由于脊髓是支配人体感觉、 运动等的低级中枢，脊髓损 伤后病人大多合并有不同程 度的四肢或双下肢、马尾的 功能障碍，临床上称“截 瘫”。一般将第二胸椎以上 的脊髓横贯性病变引起的截 瘫水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物（芹菜、韭菜等）。
指导患者家属每日行腹部环形按摩30-60次，（顺结肠走向进行按摩，顺时 针）以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。 • 2、已发生便秘者，可使用润肠缓泻药，如乳果糖，或开塞露纳肛， 必要时戴手套挖出干结粪便，或灌肠。
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高位截瘫
颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切 开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。 防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。鼓励患者咳嗽 咳痰，协助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大 到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。
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高位截瘫
护理措施
4
病情分析
辅助检查：CT提示1、原颈椎间盘膨出术后改变 2，颈2-3、颈-3椎间盘突出。
高位截瘫护理查房记录
三、功能锻炼
预防关节僵硬和挛缩畸形:必须加强功能锻炼，要向病人讲明锻炼的目的，使其自觉配合，如果上肢功能部分存在可进行扩胸运动，握拳运动等主动活动。下肢每日两次作肌肉按摩和四肢关节的伸、曲活动,以防肌肉萎缩和发生关节固定畸形,足部用软枕支垫使踝关节保持90度位置,以防足下垂畸形
•2.床位
•(一)翻身床或硬板床上使用气垫床（轴线翻身）。
•(二)搬运患者时应防止损伤椎体扭曲，使头、颈、躯干一起搬动（轴线搬动）。
•(三)准备急救器材（吸痰用物、气管切开）。
•3.保持良好通气
咳嗽无力加上腹肌麻痹，最初出现通气不足．正常呼吸不能维持，呼吸道分泌物不能有效排出，出现缺氧、肺不张、坠积性肺炎、窒息，严重可致死亡。缺氧又可使脊髓受损神经细胞的继发损伤加重。主要措施：①吸氧，增加吸入氧浓度，持续心电监护②应鼓励咳嗽排痰，协助病人翻身拍背，以助排痰。指导患者做深呼吸或腹式呼吸，度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。（拍背的方法：五指并拢弯曲，由上向下，由两侧向中央排击病人背部）③药物雾化吸入，每天2次，稀释痰液④加强口腔护理，避免口咽部分泌物吸入下呼吸道，引起肺部感染⑤痰液咳不出时，给予吸痰等清除呼吸道分泌物；⑥严重呼吸困难者行气管切开、使用呼吸机。
六讨论：
***：体查欠缺，扣背排痰的落实欠缺。
***：加强基础护理，关注患者的呼吸频率、深浅度。
***：这类病人最危险的就是：呼吸肌无力，发生呼吸骤停，紧急情况下给予吸痰、气切等处理。翻身最主要指导患者轴线翻身的要点，关注麻木感往上移的速度及位置。
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高位截瘫患者压疮的护理查房
今天随中医附一重症监护室护士长陈献、李旭辉护理部主任、户文飞副护理部主任查看了43床卢平球。
首先由汪瑶娈护士长介绍了患者的病情。
患者男，65岁，因“双下肢运动及感觉丧失，二便失禁30年”由门诊以“高位截瘫”收入我科。
现症见：双下肢运动及感觉丧失，二便失禁，气短乏力，纳可，寝欠安。
舌暗淡，苔白腻，脉沉细。
中医治则以“补益气血，化瘀通络”，取穴以局部及足阳明经为主。
既往有糖尿病、手术外伤病史，对青霉素过敏。
左侧髋骨处皮肤见大小约2cm×2cm、右侧髋骨处皮肤见大小约2cm×3cm压疮.双下肢肌力减退，双下肢肌力0级，肛周反射及膝腱反射消失，双下肢病理反射未引出。
1.入院诊断：
截瘫
2型糖尿病
2、常见症状
皮肤完整性受损：与感觉及活动障碍有关。
病人长期卧床局部皮肤受压缺血，好发于骨突部位，间歇性解除压疮是有效预防压疮的关键，每1小时翻身一次，用凡士林紧贴皮肤按摩骨突处。
翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推、托、拉、保持床单位平整干洁、大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛周皮肤清洁。
.
陈献护士长：查看压疮处皮肤，属于浅度溃疡期，创面皮肤呈红色，分泌物少，周边皮肤红斑。
对于这种没有感染的压疮，可先
用盐水清洗创面，待干后，可用口服药龙血竭胶囊一粒加1ml络合碘调和后，敷于局部，神灯照射20min收干后，予以龙血竭撒在压疮处皮肤上，利于局部皮肤的干燥和愈合。
这种长期卧床的病人，可用赛肤润液体敷料喷在易发生压疮的部位，如足跟、骶尾部、肘、髋部等。
然后要预防下肢血栓的形成，进行被动运动，按摩四肢的肌肉，指导患者进行康复锻炼。
李旭辉总护士长：征求了患者家属的意见，以前都是用的藻酸盐敷料和泡沫敷料，效果比较好，不愿意换其他的药物。
然后要控制好患者的血糖，定时测血糖，打胰岛素。
在饮食上勿暴饮暴食，减少高热量、高脂肪食物的摄入，提高碳水化合物量。
要勤翻身，每1小时一次，骨突部位悬空，以利于有效减压。
汪瑶娈护士长：感谢陈老师和旭总的指导，我们一定加强患者的生活护理、心理护理和康复锻炼指导。