企业职工生育保险待遇申报表范本
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）： 单位养老保险代码： 单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码： 个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名
性 别
身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”）
第 胎
发生费用时间
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工作单位
_________同志：
是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年 月 日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无事处盖章：
年 月 日
审
批
意
见
经办人： 负责人：
年 月 日
填表说明：
1．申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2．申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3．申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4．由企业生育保险经办人统一办理。
XX市职工生育保险待遇申报表(最新)
XX市职工生育保险待遇申报表
填表说明:
1、此表一式壹份，由社保局保存。
2、生育住院报销须身份证（原件、复印件）、计划生育服务手册（原件、复印件）、出生医学证明（原件、复印件）、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结（均需原件）；如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，除上述规定的材料外，需提供结婚证（原件、复印件）、配偶身份证（原件、复印件）及工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）。
3、流产或引产报销须身份证（原件、复印件）、结婚证（原件、复印件）、如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B 超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结，如门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。
4、放环或取环、结扎或结扎复通报销须身份证（原件、复印件）、医生签字盖章的疾病证明和病历资料（原件、复印件）、门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。
5、医疗费用发生六个月内办理报销。
职工生育保险待遇申报表
注意
事项
1、用人单位于职工出院30日内持：①本表、②出生证明、③生育证、④身份证、⑤诊断证明、⑥住院病历复印件（盖医院复印章）、⑦出院结算单、⑧出院费用明细（盖医院复印章），到医保中心审核。（其中②、③、④、⑤需提供原件和复印件1份）
2、特殊情况需到非生育保险定点医院生育的，需单位提供书面证明（说明原因并加盖单位公章）。目前，生育保险定点医院有衡水市哈院、衡水市二院、衡水市三院、衡水市四院、衡水市五院、衡水市中医院、衡水市妇幼保健院、桃城区妇幼保健院、衡水市育才妇产医院。
3、流产需提供的资料：申报表、票据、诊断证明（注明妊娠天数）原件及复印件、身份证原件及复印件。（住院需提供病历）
姓名
单位
家庭住址
联系电话
身份证号
本人中国银行账户
生育
情况
生育医院
费用总额
生育情况
顺产难产剖腹产流产
生育胎次
第一胎第二胎第三胎
分娩或流产日期
年月日
入院日期
年月日
出院日期
年月日
单位
意
生育保险待遇申请表模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间''是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误工。
如皋市生育保险企业单位生育津贴申报表
如皋市生育保险企业单位生育津贴申报表
单位名称（公章）：单位代码：
单位开户行：银行支行银行账号：
单位经办人：申报日期：年月日
注：男职工护理假津贴申报时需携带生育登记服务证、身份证（双方）、出院记录（医院盖章）、出生医学证明的复印件
如皋市生育保险企业单位生育津贴申报表
单位名称（公章）：单位代码：
单位开户行：银行支行银行账号：
注：男职工护理假津贴申报时需携带生育登记服务证、身份证（双方）、出院记录（医院盖章）、出生医学证明的复印件。
生育保险报销申请表完整优秀版
广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；云南省蒙自市《生育服务证》申请表申请时间：年月日编号：申请人男方联系：申请人女方联系：办理《生育服务证》须知一、《生育服务证》的办理程序：（1）夫妻双方向女方工作单位或户籍所在地村（居）民委员会，社区主动提出申请，领取生育服务证《申请表》后到所辖的单位、村（居）民委员会、社区进行审核盖章；（2）乡（镇）人民政府审核盖章；（3）一孩，二孩《生育服务证》由乡（镇)人民政府审查登记；三孩《生育服务证》由蒙自市卫生和计划审阅局审查批准。
职工生育保险待遇申报表
职工生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
职工姓名
联系电话
生殖健康服务证证号
生育、手术时间
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产W孕期V7个月早产
□孕期27个月终止妊娠
□4个月W孕期（7个月终止妊娠
□孕期〈4个月终止妊娠
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□其他（请具体说明）
口放、取宫内节育器
口皮下埋植术
□绝育手术□复通手术源自申请待遇需提供的材料（均为原件）：
□出生医学证明
□生育登记服务卡（准生证）□结婚证
□出院记录、医疗证明书（医院盖章有效）口医疗费用收据
□未就业配偶提供未就业承诺书或证明
以下填写用人单位或职工本人的收款信息（机关事业、国有企业单位填写单位账号）
收款户名
开户银行
银行账号
申请人：
本单位已知晓“用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回”。
单位经办人：
单位联系电话：
用人单位（此处盖章有效）
提示：1、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
2、用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
职工生育保险待遇申报表(2021年参考新格式)
申报材料：1、此表一式壹份，由社保局保存。
2、生育住院报销提供计划生育服务手册或再生育证（复印件）、出生医学证明（复印件）、发票、疾病证明书、住院费用汇总清单、出院小结（或出院记录）。
3、流产或引产报销提供结婚证（复印件）、如属医学原因需要住院做流产手术的需提供发票、住院费用汇总清单、疾病证明书、入院记录和出院小结（或出院记录），如门诊手术的需提供门诊发票、费用清单、疾病证明书和门诊病历资料（标识孕产次信息），如属带环受孕的另需提供放环证明。
4、放环或取环、结扎或结扎复通报销提供发票、费用清单、疾病证明书、门诊或住院病历资料。
●国家机关、属财政拨款事业单位的在编人员提供本人的银行帐号（复印件）。
●如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，另需提供无工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）或就业失业登记证（由就业部门出具）、结婚证（复印件）。
(2)男职工配偶怀孕后参加生育保险，不符合申报生育保险待遇的，另需提供女方未享受生育保险待遇证明（由女方所在参保地社保经办机构出具）、结婚证（复印件）。
●如申报女职工领取失业金期间生育待遇的，另需提供职工失业证（复印件）、本人的银行帐号（复印件）。
●如参保职工跨统筹地区就业且未中断缴费的，另需提供原参保地的社会保险经办机构出具的生育保险缴费证明。
以上材料除注明复印件的需出示原件核验外，其他请提交原件。
职工生育保险待遇申报表（2021年参考新格式）联系电话：姓名性别参保单位身份证号婴儿出生日期本次生育婴儿数生育胎次医院名称入院日期出院日期计划生育服务手册编号或再生育证编号出生医学证明编号生育类别计生类别填表说明：①.生育类别为“顺产”或“难产（剖宫产、胎儿吸引、产钳助产）”；计生类别为“流产”、“放环”、“取环”、“结扎”或“结扎复通”。
②.同一孕期内的所有生育待遇（含诊治妊娠、分娩等产科并发症及先兆流产治疗）在本次妊娠终止或分娩后统一申报。
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企业职工生育保险待遇申报表单位（盖章）：个人医疗（生育）保险代码：
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》
原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提
供病历复印件及生育所在医院等级证明。
3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产职工需持《结
婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。