产前超声检查知情同意书
超声检查知情同意书
人民医院超声检查知情同意书1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声检查本身有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查;2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断；3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合患者当时的病情，选择检查部位是否全面，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单；4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：检查上腹部，特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检查，否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意。
有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后，按超声检查的要求，不能当天安排检查。
但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远，或者想急于知道病情，等等原因，强烈要求当天检查。
遇此情况，超生医生因严格把握原则，不可因病人的这些完全有可以能影响检查结果、实际上也对病人不负责任的“合理要求”而放松超声检查的原则。
病人经耐心解释仍要坚持检查的，必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考”之印章。
提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。
作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义，故急诊B超是有客观需要的；但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。
胎儿四维超声检查知情同意书
胎儿四维超声检查知情同意书
四维超声检查是一种无创伤性的影像检查技术，适用于诊断妊娠、监测胎儿发育、检出部分胎儿畸形、了解胎盘及羊水情况。
据现有科学文献报道，诊断剂量超声检查未发现对您的宝宝造成不可逆伤害。
选择四维超声做胎儿产前畸形筛查，不仅能够显示您未出生的宝宝的实时动态活动图像，更为重要的是，四维彩超能够多方位、多角度地观察宫内胎儿的生长发育情况，为早期诊断部分胎儿先天性畸形提供准确的科学依据。
超声检查主要提供胎儿形态结构方面的资料信息，诊断致死性胎儿畸形，是一种间歇性检查方法，有一定的局限性，诊断意见不能完全等同于病理诊断。
孕妇本身和胎儿的多种因素可能影响对胎儿畸形的诊断，如孕妇腹壁厚度、妊娠月份、胎儿体位和活动、胎儿骨骼声影等均可能影响对胎儿畸形的诊断，符合率不可能达到100%。
另外因为目前超声技术条件的原因，胎儿耳、趾、指、甲状腺、软腭、小的室间隔缺损等众多结构尚不能作为常规项目进行检查，超声波也不能见到染色体，胎儿性别及与生殖器有关的问题不在胎儿超声检查范围内。
胎儿在发育过程中，不同的畸形可出现在不同的时期，部分畸形有最佳检出时期，因此希望您按照医嘱进行检查。
本检查以筛查畸形为目的，最佳检查时间为孕22-24周。
受检者签字：联系电话：
日期：年月日。
知情同意书
蒲城县中医医院
系统（四维）产前超声检查知情同意书
1、系统产前超声检查是以筛查胎儿结构畸形为目的，采用高分辨彩色多普勒超声对胎儿及其附属物所进行的一次系统全面的检查项目。
实时三维（四维）超声是在系统超声检查基础上，进行立体成像，在体位合适、羊水足够时完成，单纯的实时三维（四维）超声立体成像是不能完全替代系统产前超声检查。
2、整个孕期建议您至少接受四次超声检查：14周前、20-26周、28-32周、36-40周。
建议胎儿系统超声检查最佳时间，中孕期22-24周；晚孕期28-32周；实时三维（四维）超声最佳检查时间24-28周；胎儿心脏超声适宜检查时间为20-26周。
3、孕期的超声检查仅能对多数胎儿结构畸形进行筛查，检出率可达60-70%，但不能检出胎儿遗传、代谢及功能障碍性疾病。
即便是最优秀的超声医生，使用最先进的超声设备仍不可能诊断全部的胎儿畸形。
超声检查受各种因素影响（如孕妇腹壁厚度、胎儿孕周、体位、羊水量、胎动、胎儿骨骼声影等），有些器官或部位常难以显示或显示不清。
部分畸形，如腭裂、小舌、闭合性脊柱裂、半椎体、肛门闭锁、小耳、指趾异常、部分先天性心脏病、生殖器及尿道先天畸形等，由于病变细微，超声常常难以确诊。
4、胎儿有些结构畸形是在发育过程中逐渐表现出来的，并可能渐进性加重，也可能消失，需要动态观察，因此每次超生检查的结果只表示当时胎儿情况，并不能表示最终结果。
5、请接收检查者及其家属仔细阅读上述内容表示理解与同意，请签署知情同意书。
孕妇签字：家属签字：
联系电话：联系电话：
日期：。
阴道超声知情同意书
经阴道超声检查告知书
经阴道超声是一种腔内超声，是使用特殊阴道探头放置在阴道内进行超声检查的一种方法。
经阴道超声具有频率高、分辨力高的特点，且病人不需要膀胱充盈，已成为已婚妇女盆腔超声检查的常规方法。
检查方法是使用特殊阴道探头套上薄膜，由检查者将探头伸入阴道来进行检查，探查盆腔内情况。
这种方法不需要憋尿。
由于阴道探头频率高，扫查途径更接近盆腔器官，故能够更清晰地显示子宫、卵巢及盆腔内肿块的细微结构，以利于获得更为丰富和准确的超声图像信息，从而提高超声诊断盆腔疾病的正确率。
经阴道超声也有其局限性，经阴道探头聚焦区在10cm以内，远区显示欠清，如果妊娠3个月以上、较大盆腔肿块及子宫肌瘤，经阴道超声则不能显示全貌，需用经腹部超声检查，所以，经腹部超声和经阴道超声二者应配合应用，以避免漏、误诊，提高诊断准确性。
经阴道超声有多种禁忌症，有下列情况之一者不适宜做阴道超声。
1、处女、未婚女性
2、处女膜闭锁，阴道畸形及绝经后阴道萎缩明显者
3、传染病者，如阴道炎、性病
4、其他的宫颈疾病、阴道疾病及一些外阴疾病者
5、月经期、阴道不规则出血
为防止生殖器损伤、感染、交叉传染和引起出血等不良后果，如果病员有不适宜做经阴道超声的情况，应及时提醒医生，避免做阴道超声。
特检科2011.6.10。
产前检查知情同意制度
产前诊断须知一、产前诊断适应症：1、35岁以上的高龄孕妇。
2、产前筛查后的高危人群。
3、曾生育过染色体病患儿的孕妇4、产前检查怀疑胎儿患有染色体病的孕妇。
5、夫妇一方为染色体异常携带者。
6、孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者。
7、其他如：曾有不良孕产者或特殊致畸因素接触史者。
二、产前诊断时间1、早孕绒毛采样检查应在孕8-11周进行。
2、羊水穿刺检查最佳时间孕16-22周进行。
3、脐血管穿刺检查应在孕18-24周进行。
三、穿刺禁忌证1、术前感染未治愈或手术当天感染及可疑感染者。
2、中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。
3、先兆流产未治愈者。
4、术前两次体温检测高于37.5℃。
5、凝血功能障碍有出血倾向者。
6、羊水过少。
患者知情同意制度1、对需要进行产前筛查的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前筛查及产前诊断。
2、孕妇自行提出进行产前诊断者，经治医师可根据其情况提供医学咨询，由孕妇决定是否实施产前诊断技术。
3、对产前筛查及产前诊断技术、诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，让孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。
4、在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择，涉及伦理问题的，应当交医学伦理委员会讨论。
5、对经产前诊断后终止妊娠娩出的胎儿，须征得其家属同意后才能进行尸体病理学解剖及相关的遗传学检查。
遗传咨询门诊工作制度一、认真执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》的各项规定。
二、咨询人员应态度和蔼，密切注意咨询对象的心理状态，并给予必要的疏导。
三、咨询人员应严格遵守医院规章制度，尊重咨询对象的隐私权，对咨询对象提供的病史和家族史给予保密。
某某医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书模板
××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书本检测是应用高通量基因测序等分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段，以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险。
现将有关情况告知如下：1.本检测最佳检测孕周为12+0~22+6周。
2.本检测仅针对21三体综合征，18三体综合征和13三体综合征3种常见胎儿标准型染色体非整倍体异常。
局限性：本检测无法检测到由以下因素引起的异常：染色体多倍体（三倍体、四倍体等）；染色体易位、倒位、环状；单亲二倍体（UPD）；单/多基因病等。
本检测无法完全排除胎儿嵌合型染色体疾病。
3.有下列情形的孕妇为慎用人群，进行检测时检测准确性有一定程度下降，检出效果尚不明确；或桉有关规定应建议其进行产前诊断的情形。
包括：(1)早、中孕期产前筛查高风险。
(2)预产期年龄≥35岁。
(3)重度肥胖（体重指数＞40）。
(4)通过体外受精-胚胎移植方式受孕。
(5)有染色体异常胎儿分娩史，但除外夫妇染色体异常的情形。
(6)双胎及多胎妊娠。
(7)医师认为可能影响结果准确性的其他情形。
4.有下列情形的孕妇进行检测时，可能严重影响结果准确性.包括：(1)孕周<12+0周。
(2)夫妇一方有明确染色体异常。
(3)1年内接受过异体输血，移植手术、异体细胞治疗等。
(4)胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断。
(5)有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险。
(6)孕期合并恶性肿瘤。
(7)医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。
5．鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异（胎盘局限性嵌合、孕妇自身为染色体异常患者）等原因，本检测有可能出现假阳性或假阴性的结果。
6.如出现不可抗拒因素导致样品损粍或其他特殊情形（如因个体差异血浆中胎儿游离DNA 含量过低），有可能需重新抽血取样。
7.本检测结果为筛查结果，不作为最终诊断结果。
8.其他需要说明的问题：孕妇在充分知晓上述情况的基础上，承诺以下事项：1.已阅读《孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书》相关内容，充分了解本检测的性质，适用范围，目标疾病和局限性，其中的疑问已得到医生的解答，经本人及家属慎重考虑，自愿进行孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测。
产前超声检查知情同意书
万源市妇幼保健院产前超声检查知情同意书请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识：1、超声是一种无创的高科技检查技术，但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是一种万能的检查。
尽管超声能发现大多数胎儿畸形（约80%）,但不能检查出所有的胎儿畸形，部分畸形不能诊断或漏诊。
2、超声受孕妇各种因素（母体腹壁肥胖、瘢痕等）、以及胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影及羊水等多种因素的影响，许多部位或器官可能无法显示或显示不清。
3、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能并不为超声所显示。
另外有些胎儿畸形仅在特定孕周内或某个特定时机才表现出来，部分需形态变化较明显时才有可能被超声检出。
因此每次超声检查仅反应胎儿当时的情况。
4、产前超声检查包括：产前常规超声检查，系统性产前超声检查，针对性产前超声检查，产前胎儿心脏检查。
每一种检查的内容、目的、详细程度都不同。
我院属于Ⅱ级产前常规超声检查，主要目的是了解胎儿的生长发育情况以及卫生部《超声产前诊断技术规范》要求检查的六大致死性畸形：无脑儿、开放性脊柱裂、脑膨出、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。
在此基础上检查出尽可能发现的胎儿畸形。
5、目前认为以检查胎儿结构异常为主要目的的3次超声检查时间是11-14周NT超声检查、20-24周Ⅱ级或Ⅲ超声检查、30-33周Ⅱ或Ⅲ超声检查。
特别是孕中期的系统超声检查、能够发现大多数胎儿结构异常。
其它时间，其它目的产前超声检查，具情而定。
接受检查者或家属 对以上告知情况已充分了解并签字同意。
受检查孕妇签字：联系电话：年 月 日。
超声检查知情同意书
古蔺康兴妇产医院
超声检查知情同意书
1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，能对多数胎儿结构畸形做出诊断，但畸形的诊断率不能达到100%。
2、超声检查受胎儿体位、姿势、羊水、胎儿运动等因素影响，不可能每次超声检查都能将胎儿所有器官看清楚，如手足、耳、腭裂、小舌、隐形脊柱裂、半椎体等异常结构宫内难以诊断。
3、有些结构畸形是在胎儿发育过程中逐渐表现出来的，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等，因此每次超声检查的结构只表示当时胎儿情况，并不表示以后检查结果一定正常。
4、胎儿超声检查分为常规超声检查、系统胎儿超声检查与针对性胎儿超声检查，我院胎儿检查为常规胎儿超声检查（包括胎头双顶径或加头围、四腔心、腹围、股骨长、脊柱、胎盘、羊水），每一种检查的目的、项目、时间、费用、检查所用的设备以及检查者承担的风险均不同。
5、在您妊娠期间我们建议您接受4次超声检查10-14周、18-23周、28-32周、36-40周，胎儿心脏需做胎儿心脏彩超检查最佳时期在28周左右，请您选择。
6、接受检查者和亲属如对以上内容表示理解，请签字。
孕妇签字：亲属签字（关系）：
年月日年月日。
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产前超声检查知情同意书Prepared on 21 November 2021
***中医院
产前超声检查知情同意书
1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。
2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24～26周，胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。
在其他时间段做胎儿超声检查，仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估，并提供检查信息。
3、胎儿畸形种类繁多，受诸多客观性因素限制，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。
4、超声能筛查一些胎儿明显畸形，如无脑儿，明显脑膨出，明显脑积水，脊柱裂，明显内脏外翻，致命性软骨发育不全、单腔心等。
5、超声筛查结果仅表示检查当时胎儿的发育情况，不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作出诊断。
如怀疑消化道梗阻，多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。
6、对于胎儿大体形态无明显改变的染色体异常或遗传性疾病、轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形、部分指趾缺如及足内翻等超声检出率是相当有限的。
7、胎儿四腔心未见异常，只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。
全面了解胎儿心脏发育情况，需另做胎儿超声心动图检查。
胎儿超声心动图能筛查部分先心病，某些先心病的诊断十分困难，如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高，复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。
生一个健康的宝宝是你我的共同心愿，我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查，但存在上述客观情况请予理解，谢谢配合！
孕妇意见：
（说明对以上告知内容是否理解、是否同意该项检查）
孕妇签字：联系电话：
授权家属签字：与孕妇关系
详细地址：年月日
注：1、以上内容有不明白之处可询问医生。
2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、理解后在签字。
3、一式两份，一份交孕妇、一份交医院留存。