四川省住院病历评分标准解析
四川省住院病历质量评分标准
一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分）1、首页空白。
单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项7、出院诊断名称填写不全 2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填 2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、抢救记录无标题2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写2分/项27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、无阶段小结5分/项29、阶段小节未按规定书写2分/项30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）33、输血病人无输血记录3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、入院48小时以上无副主任（主任）医师以上的医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划3分3、入院一周内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历）有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
四川省住院病历质量评分标准(2016)
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。
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四川省住院病历质量评审标准
4、其他诊断填写完整正确率： 定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同
期出院病案总数的比例。 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体
现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相 关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他 诊断填写完整正确率能够更客观地医疗机构及 其医师的临床能力及诊治水平。
扣分标准15（44）条，重点扣分3 （20 ）条，
其中：丙级单否1（3）条，乙级单否0（3）条，扣
分值5分以上2（ 14）条。
首页空白
丙级单否1条：首页空白
2012版 出院诊断错误 手术操作名称错填
出院诊断错误
扣分5分 手术操作名称错填
病案首页管理相关要求
国家卫生计生委于2016年6月31日下发 了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 和住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016版）》的通知，旨在加强住院病案首 页质量管理与控制，提高住院病案首页填写 质量。 付：1、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
2012版第六项为“上级医师查房记录”，2016版 将
“上级医师查房”记录考核内容并入病程记录中，单 列
了“知情同意书”。
一、2016版与2012版评分标准 变化说明
（四）项目扣分条目分配：
2
48条
2016年版四川省住院病历评分标准解析
报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
精品课件
乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
共34项
精品课件
单否丙级项目
首页空白 无入院记录（或再入院记录） 非执业医师书写入院记录无上级医师签名 首次病程记录无诊断依据 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指
手术风险评估表未能术前完成 无出院诊断 出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24
小时内完成 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医
疗文书
精品课件
乙级病历项目
非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知 情同意书
无特殊检查、特殊治疗同意书 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同
精品课件
单项扣2分的项目
麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性 别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟 行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉 医师签字并填写日期） （2分/项）
分/项） 麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填（2分
/项）
精品课件
单项扣2分的项目
有病理报告，主要病理诊断漏填或错填 现病史记录不全 现病史陈述者未签字 发病的时间未记录 起病缓急描述不清 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部
位或欠缺
精品课件
单项扣2分的项目
未描述发病后到入院前，在院内、外接受检 查与治疗的详细经过及效果或欠缺
乙级病历项目
输血病人未做输血前相关九项检查 无新生儿出生记录（出生情况、脚印等） 病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具
2016年版四川省住院病历评分标准解析ppt课件
报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
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乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
共34项
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单否丙级项目
首页空白 无入院记录（或再入院记录） 非执业医师书写入院记录无上级医师签名 首次病程记录无诊断依据 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用
指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗 菌药物
12
单否丙级项目
抢救病人无抢救记录
输血病人无输血治疗知情同意书或签名
实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名
新生儿性别错误
无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名
13
单否丙级项目
篡改、伪造病历
无长期医嘱单
因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打 印模糊不清
15
单否丙级项目
病历质量严重错误 未按照行业准入条件执行
共22项
16
单项扣5分的项目
出院主要诊断错填 未描述个人史 入院记录无入院初步诊断 入院记录无记录的医师签名 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有
24
单项扣（＞＜）5分的项目
病程记录病重患者，未能在规定时间内 （至少2天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 （扣6分）
病程记录病危患者未能在规定时间内（应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次）及时完成病程记录 （扣8分）
无主要诊治经过 （扣4分）
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单项扣3分的项目
主诉描述错误或与现病史不符 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状
四川省病历质量评分标准
四川省病历质量评分标准病历质量评分标准是评价医疗卫生机构医疗质量的重要指标之一，也是医疗卫生机构管理和医务人员绩效考核的重要依据。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者权益，规范医疗行为，具有重要意义。
一、总则。
1. 病历质量评分标准的制定目的是为了规范医务人员书写病历的行为，确保病历记录的真实、完整、准确，为患者提供安全、有效的医疗服务。
2. 病历质量评分标准适用于四川省所有医疗卫生机构的医务人员，包括但不限于医生、护士等。
3. 病历质量评分标准的内容包括病历书写规范、病历记录完整性、医疗操作规范等方面。
二、病历书写规范。
1. 医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语和专业名词，避免使用口语化、方言化的表达方式。
2. 病历书写应当清晰、工整、不得使用涂改、涂抹、划线等方式，确保病历内容的可读性和完整性。
3. 病历中的时间、病历号、患者基本信息等内容应当准确无误，不得出现错误或遗漏。
三、病历记录完整性。
1. 病历记录应当包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病情记录全面。
2. 病历记录应当及时更新，对于患者病情变化、治疗效果等情况应当及时记录和调整治疗方案。
3. 病历中的各项记录内容应当具体、详细，不得出现模糊、含糊不清的情况。
四、医疗操作规范。
1. 医务人员在执行医疗操作时，应当按照规范的医疗流程和操作规程进行，不得违反医疗伦理和法律法规。
2. 医疗操作应当符合医学常识和临床实践，不得存在不合理、不必要的操作行为。
3. 医疗操作过程中，应当及时记录相关信息，包括操作者、操作时间、操作方法、操作结果等内容。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者安全，规范医疗行为具有重要意义。
希望全省医务人员能够严格遵守病历质量评分标准，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
【医学知识】 2016年版四川省住院病历评分标准解析.ppt
单项扣5分的项目
首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 病程记录无经治医师签名（5分/次） 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内
（至少3天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 病程记录重要病情变化、体征变化记录未 记录或记录不全（5分/次）
单项扣5分的项目
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说 明（5分/次）
病程记录病重患者，未能在规定时间内 （至少2天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 （扣6分）
病程记录病危患者未能在规定时间内（应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次）及时完成病程记录 （扣8分）
无主要诊治经过 （扣4分）
单项扣3分的项目
主诉描述错误或与现病史不符 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状
以及与鉴别诊断有关的阳性症状 首次病程记录无病例特点 首次病程记录诊断依据不全 病程记录中对病情变化无分析判断或无具
无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 无体格检查 无专科体格检查(按专科要求) 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录
乙级病历项目
首次病程记录无鉴别诊断 首次病程记录无诊疗计划 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 无病危(重)通知书 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科
指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗 菌药物
单否丙级项目
抢救病人无抢救记录
输血病人无输血治疗知情同意书或签名
实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名
新生儿性别错误
无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名
单否丙级项目
无麻醉同意书或无签名
手术风险评估表未能术前完成 无出院诊断 出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24
有关四川省住院病历质量评分标准的说明
有关四川省住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2010年卫生部颁发的《护理病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的护理病历质量，特制定护理病历质量评分标准。
（二）护理病历评分权重值为120分；根据护理工作的特点将护理病历分为四个部分；体温单30分、医嘱单20分、临床护理记录单50分、手术清点记录单20分。
护理病历病房部分100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥80分为乙级病历；≤80分为丙级病历。
手术清点记录单20分，根据所得权重分值划分病历等级：≧15分为甲级；﹤14分≥12分为乙级病历；﹤12分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对护理病历书写提出明确要求的内容作为评分项目，评分项目是护理病历书写中最基本和重点的要求，各级护士必须做到。
（四）无资质护士书写的护理记录为丙级病历。
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患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者 （被委托人）签名知情同意的记录
手术无术前小结
无术前一天内第一手术者查看病人的记录 或无麻醉术前访视记录
.
单项扣5分的项目
主刀医师或I助医师书写手术记录无主刀医 师签名
无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记 录
无死亡证明书 出院记录（死亡记录）无医师签名 出院诊断填写错误
.
单项扣5分的项目
申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意 见及执行情况
常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊 申请48小时内完成
输血病人无输血前评估、输血记录、输血 后评价记录、输血反应记录或输血记录单 填写不全等
无特殊检查、特殊治疗记录
.
单项扣5分的项目
重要病情变化未向患者及其法定代理人或 授权委托人告知（5分/次）
.
单项扣5分的项目
病危（重）通知书应发未发 无患者签署的离院责任书 无患者签署的《外出检查风险告知书》 凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检
查医嘱与检查报告单不一致 检验、检查报告单病人基本信息错误（5分
/次）
.
单项扣5分的项目
医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以 上医师签名
抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束 后，医师未即刻据实补记医嘱
输血病人未做输血前相关九项检查 无新生儿出生记录（出生情况、脚印等） 病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具
体规定)无术前讨论 无按规定手术应经过审批或授权的记录 手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成
或科主任未审批
.
乙级病历项目
急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的 指示记录
手术风险评估表未能术前完成 无出院诊断 出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24
小时内完成 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医
疗文书
.
乙级病历项目
非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知 情同意书
无特殊检查、特殊治疗同意书 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同
意书 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查
.
乙级病历项目
入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小 时内完成
无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 无体格检查 无专科体格检查(按专科要求) 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录
.
乙级病历项目
首次病程记录无鉴别诊断 首次病程记录无诊疗计划 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 无病危(重)通知书 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科
指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗 菌药物
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单否丙级项目
抢救病人无抢救记录
输血病人无输血治疗知情同意书或签名
实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名
新生儿性别错误
无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名
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单否丙级项目
无麻醉同意书或无签名
报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
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乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
共34项
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单否丙级项目
首页空白 无入院记录（或再入院记录） 非执业医师书写入院记录无上级医师签名 首次病程记录无诊断依据 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用
（至少3天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 病程记录重要病情变化、体征变化记录未 记录或记录不全（5分/次）
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单项扣5分的项目
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说 明（5分/次）
确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 记录
死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未 进行讨论
无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊 疗操作记录
因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打 印模糊不清
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单否丙级项目
病历质量严重错误 未按照行业准入条件执行
共22项
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单项扣5分的项目
出院主要诊断错填 未描述个人史 入院记录无入院初步诊断 入院记录无记录的医师签名 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有
重要遗漏
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单项扣5分的项目
首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 病程记录无经治医师签名（5分/次） 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内
诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄 的辅助检查结果与原报告单内容不一致
共35项
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单项扣（＞＜）5分的项目
病程记录病重患者，未能在规定时间内 （至少2天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 （扣6分）
病程记录病危患者未能在规定时间内（应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次）及时完成病程记录 （扣8分）
主任查房记录
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乙级病历项目
入院48小时内无主治医师首次查房记录 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢
救记录 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时
间内完成（接班记录24小时） 转科病人2转出记录 会诊病人无会诊记录（会诊单）
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乙级病历项目
无麻醉记录单
无手术记录或24小时内未按规定书写手术 记录
无手术安全核查记录或手术风险评估表 （越级开展手术）
出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记 录
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单否丙级项目
患者入院不足24小时出院的无24小时入出 院记录
患者入院不足24小时死亡的无24小时内入 院死亡记录
篡改、伪造病历
无长期医嘱单
无主要诊治经过 （扣4分）
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单项扣3分的项目
主诉描述错误或与现病史不符 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状
以及与鉴别诊断有关的阳性症状 首次病程记录无病例特点 首次病程记录诊断依据不全 病程记录中对病情变化无分析判断或无具
体处理意见（3分/次）
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单项扣3分的项目
重要的治疗措施未记录或记录不全（3分/ 次）
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2016年版四川省住院病 历评分标准解析
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内容
01
02
03 04
05
06
07 08
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分数分布
01 病案首页10分 02 入院记录20分 03 病程记录25分 04 手术相关记录10分
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分数分布
05 出院（死亡）记录10分
06
知情同意书 10分
07
辅助检查 5分
08 医嘱及病历书写10分