2019公共场所卫生监督检查信息卡
公共场所卫生监督检查信息卡
被监督单位（个人）：注册地址：
地址：行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、监督类别
宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□
公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□
博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□
候车（机、船）室□公共交通工具□
三、监督检查内容：
1. 持有效卫生许可证: 是□否□合理缺项□
2. 按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员：是□否□
3. 从业人员取得有效健康合格证明: 是□否□
4. 设置醒目的禁止吸烟警语和标志：是□否□
5. 按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：是□
否□
6. 按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：是□否□
7. 按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：合理缺项□
8. 按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生评价：合理缺项□
9. 按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：合理缺项□
10. 按规定处理公共用品用具：是□否□
11. 组织从业人员进行卫生知识培训：是□否□
12. 具备基本卫生条件：是□否□
13. 配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备：是□否□
14. 索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料：是□否□合理缺项□
15. 新建、改建、扩建项目办理预防性卫生审查手续：是□否□合理缺项□
16. 按规定处置危害健康事故：是□否□合理缺项□
四、监督抽检
1.制作卫生监督意见书责令整改：有□无□
2.现场快速检测□
3.实验室检测□空气、微小气候（湿度、温度、风速）：监测项次数□□□□
合格项次数□□□□
水质：监测项次数□□□□合格项次数□□□□
采光、照明：监测项次数□□□□合格项次数□□□□
噪音：监测项次数□□□□合格项次数□□□□
顾客用具：监测件数□□□□合格件数□□□□
集中空调通风系统：监测项次数□□□□合格项次数□□□□
五、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日
六、监督员：、
报告单位：报告单位负责人：
报告人：报告日期：。
公共场所卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间□ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日公共场所卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□ 3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施□ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求被检查人: 卫生监督协管员:学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
基本公共卫生服务卫生监督巡查表(公共场所)
基本公共卫生服务卫生监督巡查表
（公共场所卫生）
一：基本情况：联系电话：
单位名称：法定代表人/负责人：
单位地址：身份证号码：
单位类别：住宿场所□沐浴场所□美容美发场所□游泳场所□其他□
二、卫生管理：
1、卫生许可证：有□无□证号量化等级
2、是否有健全的卫生组织及专职或兼职的卫生管理人员是□否□
3、是否有健全的卫生管理制度和标牌，是否执行是□否□
三、人员管理：
1、从业人员健康证明是否齐全是□否□
2、从业人员卫生知识培训合格证是否齐全是□否□
3、从业人员个人卫生状况是否符合要求是□否□
四、日常监督管理：
1、内外环境是否整洁卫生，有无污染源，是否符合卫生要求是□否□
2、设施设备是否齐全、完好（包括有无清洗消毒专间（区）、清洗消毒和保洁设施、空调通风设备、三防设施、公共工具用具；上述设施设备是否正常使用）是□否□
3、提供或使用的健康相关产品不符合卫生要求是□否□
4、是否建立健全自查、消毒、索证记录、健康档案是□否□
陪同检查人员签字：检查人员签字：
日期：日期：。
公共场所卫生监督处罚个案信息卡
公共场所卫生监督处罚个案信息卡被处罚单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被处罚单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被处罚单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别 1、住宿场所□ 2、沐浴场所□ 3、游泳场所□ 4、美容美发场所□ 5、候车（机、船）场所□ 6、其他□ 三、卫生行政处罚情况 1、案件来源： （1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□ （4）上级卫生行政机关交办□（5）下级卫生行政机关报请□（6）有关部门移送的□ 2、违法事实：（可多选） （1）未取得卫生许可证或超出许可范围开展经营活动□ （2）未建立卫生管理制度、设立卫生管理组织或者配备卫生管理人员□ （3）从业人员未进行卫生知识培训或者培训不合格□ （4）违反从业人员健康管理的有关规定□ （5）水质、空气质量、用品用具、采光、照明、噪声不符合国家卫生标准或卫生要求□ （6）缺少相应的清洗消毒场所和卫生设施、设备□ （7）违反公共场所禁烟的有关规定□ （8）提供或使用的健康相关产品不符合卫生要求□ （9）发生传染病和公众健康危害事故□ 受害人数□□□□ 死亡人数□□□□ （10）其他违法行为□ 3、处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4、处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日 决定书送达日期：□□□□年□□月□□日 5、处罚决定：（可多选） 处罚文号： （1）责令限期改正□ （2）警告□ （3）罚款□ 罚款金额□□□□□□元 （4）取缔□ （5）责令停止营业□ （6）吊销卫生许可证□ （7）其他□ 6、行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 7、行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 8、结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□ （2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ （3）不作行政处罚□ （4）结案日期：□□□□年□□月□□日 四、其他处理情况 1、移送司法机关□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 表 号：卫统10表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局填报说明：1、制卡目的：根据《公共场所卫生管理条例》等法律法规的有关规定，为全面掌握各地实施公共场所卫生行政处罚的相关情况，特制定本信息卡。
公共场所、饮用水卫生监督信息卡及相关说明)
公共场所卫生
公共场所卫生
公共场所卫生监督案件查处信息卡( 二、公共场所卫生监督案件查处信息卡(续1)
1.制卡目的 为掌握各地依据《公共场所卫生管理条例》 等法规、规章实施的卫生行政处罚、行政强制及 其他措施案件的情况，公共场所卫生监督案件查 处信息卡。 2.报告范围 2.报告范围 依据《公共场所卫生管理条例》等法规、规章 实施的卫生行政处罚、行政强制及其他措施的案 件，包括立案后不作行政处罚和仅实施行政强制 及其他措施的案件。
公共场所卫生
公共场所卫生被监督单位信息卡( 一、公共场所卫生被监督单位信息卡(续1) 1.制卡目的 为掌握各地公共场所经营单位的基本信息 基本信息和 基本信息 卫生管理状况，根据《公共场所卫生管理条例》 卫生管理状况 等法规、规章的有关规定，制定公共场所卫生被 监督单位信息卡。 2.报告范围 2.报告范围 已取得卫生许可证的公共场所经营单位。
卫生监督信息报告培训
公共场所卫生
公共场所卫生
公共场所卫生监督案件查处信息卡( 二、公共场所卫生监督案件查处信息卡(续5)
6．注意事项 （1）一般程序的案件应在送达处罚决定书和案件结案后分两次填 报，简易程序的案件、立案后不作行政处罚和仅实施行政强制及 简易程序的案件、 简易程序的案件 其他措施的案件应在结案后一次填报。 其他措施的案件应在结案后一次填报。 （2）“行政处罚决定”中的“罚款金额”指卫生行政处罚决定书 所载明的罚款金额数，而“结案情况”中的“实际履行罚款金额” 指案件结案后被处罚人实际履行的罚款金额数。填报时应注意两 者的区别和联系。 （3）对发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到行政复议决定 书或诉讼判决书后再次进行填报。 （4）对发生行政复议、行政诉讼的案件，“执行结果”一栏按最 终有效行政行为进行填报。 （5）注册地址、组织机构代码、身份证件号、立案日期、行政复 注册地址、 注册地址 组织机构代码、身份证件号、立案日期、 行政诉讼、其他处理情况等栏目可能缺相应信息， 议、行政诉讼、其他处理情况等栏目可能缺相应信息，允许合理 缺项。 缺项。
卫生监督机构信息卡
卫生监督机构信息卡(卫生监督所/局/总队/支队/中心)年机构名称(签章)：组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 行政区划代码□□□□□□1.1.2 经济类型代码□□1.1.3 卫生机构（组织）类别代码□□□□1.1.4 机构分类管理代码□机构所在地街道/乡镇名称，区划代码□□□1.2.1 机构所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3.1 值班电话□□□□-□□□□□□□□1.3.3.2 举报电话□□□□-□□□□□□□□1.3.4 传真□□□□-□□□□□□□□1.3.5 电子邮箱(E-mail)1.3.6 自办网站域名无□1.4.1 机构成立时间□□□□年1.4.2 机构性质□1公务员管理的行政执法机构 2参照(依照、比照)公务员管理的事业单位 3全额拨款事业单位4差额拨款事业单位 5其他1.4.3 机构隶属关系代码□1中央属 2省(自治区、直辖市)属 3市、地区(自治州、盟、省辖市、直辖市辖区（县）)属4县（地（州、盟）辖市、省辖市区、自治县（旗）、旗、县级市）属 5其他1.4.4 机构行政级别□1 厅局级 2副厅局级 3处级 4副处级 5科级 6副科级 7副科级以下 8未定级1.4.5 法定代表人 (单位负责人)1.4.6 机构第二名称无□1.4.7 执法模式（可多选）：综合执法□专业执法□成立独立的学校卫生科室(Y-是，N-否) □成立独立的职业卫生科室(Y-是，N-否) □下设直属分所(局)等派出(分支)机构数□□目前机构承担的食品安全与职业卫生职能情况承担食品安全综合协调工作(Y-是，N-否) □承担食品企业标准备案工作(Y-是，N-否) □承担食品安全地方标准制定工作(Y-是，N-否) □承担食品安全事故调查处理工作(Y-是，N-否) □承担餐饮服务监管工作(Y-是，N-否) □承担职业卫生作业场所监管工作(Y-是，N-否) □二、人员数(人)编制人数□□□□行政(公务员)编制□□□□事业编制参照公务员管理的事业编制□□□□.2.2 一般事业编制□□□□工勤技能及其他编制□□□□职工总数□□□□卫生监督员□□□□实际从事卫生监督工作的卫生监督员□□□□从事行政、后勤等管理工作的卫生监督员□□□□. 有卫生专业技术职称的卫生监督员□□□□有其他专业技术职称的卫生监督员□□□□离退休人员总数□□□□年内离退休人员□□□□助理卫生监督员（协管员、检查员）数量□□□□三、房屋及基本建设房屋总面积(平方米) □□□□□□3.1.1 自有房屋3.1.1.1 业务用房面积□□□□□□3.1.1.2 后勤保障及其他用房面积□□□□□□3.1.1.3 危房面积□□□□□□3.1.2 租借房屋面积□□□□□□本年批准基建项目(个) □□3.2.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□3.2.2 本年实际完成投资额(万元)3.2.2.1 财政性投资□□□□□□3.2.2.2 单位自有资金□□□□□□3.2.2.3 银行贷款及其他借款□□□□□□3.2.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□3.2.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□四、设备及业务应用系统万元以上设备总价值(万元) □□□□□□万元以上设备台数(台) □□□千元以上监测仪器设备台数(台)4.3.1 ＜1万元□□□□4.3.2 1万元～10万元□□□4.3.3 ≥10万元□□□小型机及服务器台数□□接入互联网方式(1宽带 2专线 3拨号) □4.4.3.1 台式计算机(台) □□□4.4.3.2 便携式计算机□□□4.4.3.3 手持执法终端设备□□□4.4.4 业务软件应用系统使用情况（根据卫生部信息化建设指导意见）4.4.4.1 自主开发行政许可系统□日常监督检查系统□行政处罚系统□投诉举报系统□办公系统□4.4.4.2 上级下发□执法取证设备(台)4.5.1 摄像机□□□4.5.2 照相机□□□4.5.3 录音机(笔) □□□交通工具4.6.1 汽车(辆) □□□4.6.1.1 其中：现场快速检测车□□□4.6.2 摩托车(辆) □□□4.6.3 船(艘) □□□4.6.4 其它交通工具□□□快速检测设备台数（台）□□□□五、收入与支出(千元)、负债总收入□□□□□□□5.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□5.1.2 事业收入□□□□□□总支出□□□□□□□5.2.1 其中：人员支出□□□□□□离退休费□□□□□□5.2.2 培训经费支出□□□□□□负债□□□□□□六、卫生监督信息化建设机构和人员情况6.1.1 是否有独立信息科室(Y-是，N-否) □6.1.2 信息工作专职人数□□人 ,兼职人数□□人经费情况6.2.1 信息化建设历年投入（截止2010年底）□□□□万元6.2.2 本年度预算投入□□□□万元本年度日常信息工作经费□□□□万元本年度中央及上级财政信息化建设补助经费□□□□万元网络平台和应用业务系统建设情况6.3.1 是否有独立机房(Y-是，N-否) □6.3.2 是否建立局域网(内网) (Y-是，N-否) □是否制定卫生监督信息化建设发展规划(Y-是，N-否) □是否开展卫生监督信息报告系统使用人员培训 (Y-是，N-否) □七、卫生监督机构和人员管理卫生监督员准入7.1.1 本年参与卫生监督员资格考试的人数□□□7.1.2 卫生监督员资格考试合格人数□□□7.1.3 新聘任卫生监督员人数□□□卫生监督机构和人员的考核管理7.2.1 卫生监督机构考核情况是否参加卫生监督机构绩效考核：是□否□绩效考核结果：优秀□合格□不合格□7.2.2 卫生监督员考核情况是否开展卫生监督人员绩效考核：是□否□绩效考核结果：优秀□□□人称职□□□人基本称职□□□人不称职□□□人卫生监督机构和人员的考核管理7.3.1 卫生监督人员绩效考核情况7.3.1.1 是否开展卫生监督人员绩效考核(Y-是，N-否) □7.3.1.2 绩效考核结果（人数）：优秀□□□称职□□□基本称职□□□不称职□□□卫生监督机构绩效考核情况是否开展卫生监督机构绩效考核(Y-是，N-否) □绩效考核结果：优秀□合格□不合格□稽查工作开展情况稽查机构是否专设(Y-是，N-否) □专职稽查人员数□□兼职稽查人员数□□受理涉及卫生监督执法行为的投诉举报数□□□查处涉及卫生监督执法行为的投诉举报数□□□开展对本级的稽查次数□□开展对下级的稽查次数(仅要求地市级以上填写) □□发出稽查意见书数量（份）□□针对稽查意见已落实整改措施的数量（个）□□稽查后移送相关部门的案件数□□稽查后移送相关部门的人员数□□行政执法责任制落实情况是否开展执法考核评议 (Y-是，N-否) □发生执法过错的下级责任单位数(仅要求地市级以上填写) □□本机构发生执法过错的责任人次数□□本机构被行政处分的人次数□□本机构被追究刑事责任的人员数□□奖励情况国家级（党中央、国务院及各部门）(Y-是，N-否) □奖励情况：省级(Y-是，N-否) □奖励情况：市（厅）级(Y-是，N-否) □奖励情况：单位负责人：填报人：报出日期：年月日填报说明：一、制卡目的调查掌握各地卫生监督机构的基本情况、人员、房屋及基本建设、设备及业务应用系统、收入与支出、负债、卫生监督信息化建设、卫生监督机构和人员管理等情况，为制定卫生监督政策、方针和加强卫生监督体系建设提供依据，制定本卡。
卫生监督协管信息卡
被监督单位（个人）：注册地址：地址：联系人：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□□其中：农民工□□□女工□□□二、单位类别煤炭□石油和天然气□石化□电力□核工业□金属□机械□电子□化工□医药□建材□交通□铁道□水利□农业□轻工□森林工业□纺织□其他□三、职业病危害因素接触人数职业病危害种类名称：1、 2、 3、 4、危害因素接触总人数□□□□□其中：粉尘类接触人数□□□□□其中矽尘接触人数□□□□□放射性物质类接触人数□□□□□化学物质类接触人数□□□□□其中高毒化学物质接触人数□□□□物理因素类接触人数□□□□□其中接触噪声人数□□□□□生物因素类接触人数□□□□□其他类接触人数□□□□□四、职业健康监护、职业卫生培训和应急措施1．职业健康监护职业健康监护档案：全部建立□部分建立□未建立□上岗前：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出职业禁忌人数□□在岗期间：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□离岗时：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□应急体检：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□现有职业病人数□□□□□本年度新确诊病人数□□□死亡病人数□□□2．职业卫生培训法定代表人（负责人）接受职业卫生培训：是□否□开展劳动者职业卫生培训：是□否□3．应急措施：应急预案：有□无□应急装备：完备□不完备□无□五、本年度生产经营状况：1．营业□ 2．关闭□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□放射工作人员数□□□□二、单位类别：1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□使用□销售□）三、放射性同位素和射线装置的种类、数量（可多选）X射线CT影像诊断□□台 CR影像诊断设备□□台 DR影像诊断设备□□台普通X射线机影像诊断设备□□台其它X射线影像诊断设备□□台四、放射诊疗许可情况1．放射诊疗许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：□□□□年□□月□□日五、放射工作人员培训与健康监护1．放射工作人员数□□□□持有效放射工作人员证数□□□□2．放射工作人员个人健康档案：全部建立□部分建立□未建立□3．上岗前：培训人数□□应检人数□□实检人数□□检出职业禁忌人数□□4．在岗期间：培训人数□□□应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□5．离岗时：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□6．应急体检：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□7．现有放射病病人数□□本年度新确诊人数□□死亡病人数□□六、放射防护及工作人员个人剂量监测1．放射工作人员防护用品□□件受检者防护用品□□件2．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□部分建立□未建立□3、个人剂量应监测人数□□□实监测人数□□□个人剂量≥20mSv人数□□□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册登记地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人：身份证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、单位类别医院□妇幼保健院□卫生院□疗养院□门诊部□医务室□诊所□村卫生室□急救中心□临床检验中心□疾病预防控制机构□社区卫生服务机构□其他□医疗机构执业许可证号：母婴保健执业许可证号：放射诊疗许可证号：床位□□□牙椅数□□□三、人员情况职工总数：其中：执业医师□□执业助理医师□□注册护士□□□乡村医生□□四、诊疗科目预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□口腔科□儿科□眼科□耳鼻咽喉科□皮肤科□康复医学科□麻醉科□病理科□医学影像科□中医科□检验科□其他□五、执业规范1、疫情报告：管理机构和制度□网络畅通□疫情报告登记规范□2、医疗废物管理：管理组织制度及应急预案□分类收集□按规定处理□暂时储存设施和贮存时间符合要求□登记完整规范□开展相关培训□3、消毒灭菌管理：消毒管理制度□开展消毒灭菌效果监测□记录规范□器械消毒液更换记录□空气消毒记录□医疗废物处理记录□高压灭菌记录□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：经营地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□经营总面积□□□□□□□m2二、单位类别住宿□沐浴□足浴□美容□美发□商场□书店□歌舞厅□影剧院□音乐茶座□游泳馆□游艺厅□候车室□其他□三、集中空调和饮用水1．集中空调通风系统：有□（新风量□□m3/人·小时）无□2．饮用水：集中式供水□二次供水□分质供水□分散式供水□其他□四、本年度经营状况1．营业□ 2．关闭□五、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□复核□日期：□□□□年□□月□□日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况A级□ B级□ C级□ D级□未评级□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□其中：男生□□□□女生□□□□教职员工数□□□□□校医人数□□□学生宿舍：有□无□二、学校类别1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□2、学校总面积 m2建筑用地面积 m2运动场地面积 m2三、办学性质1．公办□ 2．民办□ 3．其他□四、校内辅助设施数1．餐饮单位□□ 2．食品店□□ 3．住宿场所□□ 4．沐浴场所□□5．游泳场所□□ 6．美容美发场所□□ 7．校医室□□ 8．其他□□五、饮用水1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□六、健康管理1．学生体检数□□□□□□ 2．学生健康档案：有□无□3．开展学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□4．开设健康教育课：是□否□ 5．突发公共卫生事件应急预案：有□无□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：经营地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□□日供水能力□□□□□□□□吨供水人口数□□□□．□□万人二、单位类别1．集中式供水：市政□乡镇□自建□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□输配水设备品种□□防护材料品种□□水处理材料品种□□化学处理剂品种□□水质处理器品种□□三、水源水类型1．地面水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□四、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□五、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□人工加药□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数□□ 3．可检项目□□项4．检验内容：感官性状和一般化学指标□细菌学指标□放射性指标□毒理学指标□5、水质检测报告：有□无□七、本年度生产经营状况1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期□□□□年□□月□□日有效日期：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：。
公共场所卫生监督检查表新
1.按规定对公共用品用具进行清洗□、消毒□、保洁□，消毒记录齐全□（或不齐全□或无□）。是□ 否□ 合理缺项□
2.按规定使用一次性用品用具.。是□ 否□ 合理缺项□
3.索取公共卫生用品检验合格证明□和其他相关资料□。是□ 否□ 合理缺项□
4.委托第三方清洗公共用品用具应有委托协议□和检测报告□。是□否□合理缺项□
5、对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒。是□ 否□ 合理缺项□
6、顾客自带公共用品（拖鞋、茶具等）。是□ 否□ 合理缺项□
7、水质监测每日按场次或定时公示。是□ 否□ 合理缺项□
8、出租、出借游泳衣裤。是□ 否□ 合理缺项□
9、游泳场所按规定设置□、使用□浸脚消毒池□。是□ 否□ 合理缺项□
陪同检查人：检查人：
公共场所卫生监督检查表
单Hale Waihona Puke 名称：负责人：地址：联系方式：
统一社会信用代码：
项目
要求及检查情况
备注
综合卫生管理制度落实情况
卫生许可证完备有效
完备有效□ 无□ 过期□未变更□
从业人员健康证齐全
（从业人员数：健康证数：）
卫生管理组织、制度（档案）健全
组织制度健全□，设立卫生管理部门或人员□，定期自查□，记录齐全□
歌舞厅
1.配备移动式紫外线消毒灯。是□否□合理缺项□
2.公用话筒陪一次性塑套或配备臭氧消毒柜。是□否□合理缺项□
3.地面、座椅用84消毒。是□否□合理缺项□
4.有各类消毒记录。是□否□合理缺项□
5.给客人提供果盘的应设置专用加工间。是□否□合理缺项□
6.茶具、饮具客一用一消毒。是□否□合理缺项□
浴室
1.客人通道有醒目的“性病、皮肤病等转染病患者禁止入内的提示语”。是□否□合理缺项□
卫生监督监测信息卡
卫生监督监测信息卡被采样单位（个人）：注册地址：地址： 行政区划代码：□□□□□□被采样单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被采样单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、监测情况1．公共场所卫生：宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 公共用品用具：监测件数□□□□ 合格件数□□□□ 非用品：监测项数□□□□ 合格项数□□□□2．生活饮用水卫生：(1)集中式供水□：城市□ 乡镇□ (2) 二次供水□(3)涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:输配水设备□ 防护材料□ 水处理材料□ 化学处理剂□ 水质处理器□ 监测件数□□□□ 合格件数□□□□3．消毒产品：(1)消毒剂类□：粉剂消毒剂□ 片剂消毒剂□ 颗粒剂消毒剂□液体消毒剂□ 喷雾剂消毒剂□ 凝胶消毒剂□(2)消毒器械类□：压力蒸汽灭菌器□ 环氧乙烷灭菌器□ 戊二醛灭菌柜□ 等离子体灭菌器□ 臭氧消毒柜□ 电热消毒柜□ 静电空气消毒机□ 紫外线杀菌灯□ 紫外线消毒器□ 甲醛消毒器□ 酸性氧化电位水生成器□ 次氯酸钠发生器□二氧化氯发生器□ 臭氧发生器、臭氧水发生器□ 其他消毒器械□ 生物指示物□ 化学指示物□ 灭菌包装物□(3)卫生用品类□：纸巾（纸）□ 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□ 纸质餐饮具□ 抗（抑）菌制剂□ 隐形眼镜护理用品□ 化妆棉□ 湿巾/卫生湿巾□ 其他卫生用品□ 监测件数□□□□ 合格件数□□□□报告单位： 报告单位负责人：报 告 人： 报 告 日 期：填报说明：报告范围：全国范围内被监督单位开展监测、抽检，均应填写本信息卡。
《公共场所卫生管理条例》落实情况监督检查汇总表【模板】
公共场所
卫生状况
抽检部分公共场所
21.执行2015年度国家公共场所卫生重点监督检查计划
注：抽检结果由监督中心通过卫生监督信息报告系统提取。
公共场所技术服务机构
省级卫生计生行政部门
22.公共场所卫生检验、检测、评价技术服务机构考核合格家（其中疾病预防控制机构家；其他公共场所技术服务机构家）。
注：项次数=户数*项目数*次数
13.2014年度受理公共场所投诉举报数件（其中省级件；市级件；县级件）。
疾病预防控制机构
14.2014年度完成公共场所卫生监督抽检检测任务
共检查疾控机构个，符合的个（其中省级个；市级个；县级个）。
15. 2014年度完成公共场所卫生监督抽检检测户公共场所（其中省级户；市级户；县级户）。
《公共场所卫生管理条例》落实情况监督检查汇总表
省（区、市）卫生计生行政部门（盖章） 统计时间：
内容
检查对象
检查结果
相关配套文件制定情况
省级卫生计生行政部门
1.制定公共场所卫生监督具体范围是否
文件名称：
2.制定公共场所预防性卫生审查程序是否
文件名称:
3.制定公共场所技术服务机构考核管理办法是否
文件名称:
向社会公示监督抽检结果的行政部门个。
2014年度共公布次（其中省级次；市级次；县级次）。
8.开展公共场所卫生监督员培训
开展公共场所卫生监督员培训的行政部门个。
2014年度共培训期，人次（其中省级期人次；市级期人次；县级期人次）。
卫生计生监督机构
9.公共场所卫生监督员人（其中省级人；市级人；县级人）。
公共场所卫生(游泳馆)检测信息卡
公共场所卫生（游泳馆）检测信息卡
游泳馆卫生检测信息卡
名称：公共场所卫生（游泳馆）检测信息卡
所属机构：卫生部门/环境卫生监测部门
检测对象：游泳馆卫生状况
检测内容：
1. 水质检测：对游泳池水质进行常规检测，包括浑浊度、余氯含量、 pH 值、微生物
总数等。
2. 地面卫生：检测游泳池周围地面的清洁程度，包括是否有积水、杂物、尘土等。
3. 温度和湿度检测：检测游泳馆内的温度和湿度是否符合卫生要求。
4. 消毒设备检测：检测游泳池消毒设备的有效性，包括溶氯设备、紫外线消毒设备等。
5. 洗手间及更衣室卫生：检测洗手间和更衣室的清洁情况，包括洗手间的卫生纸、洗
手液等供应是否充足，更衣室的废纸篓是否及时清理等。
6. 设施设备检测：检测游泳馆内的设施设备是否完好，并检查是否有安全隐患。
检测标准：通常根据当地卫生部门的相关规定和标准进行检测，如有需要可参考卫生监测标准。
检测频率：根据当地相关规定和实际情况，一般建议每周进行一次卫生检测。
备注：检测结果应及时公示，并配合当地相关部门进行调查和整改。
如有发现不合格情况，应立即采取必要的措施进行处理。
以上信息卡仅供参考，具体的卫生检测工作还需根据当地相关规定和实际情况进行操作。