气管插管和肌松药
肌松药的特点及应用
肌松药的特点及应用肌松药是指通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，从而使肌肉松弛、无力的药物。
肌松药主要用于手术麻醉、重症监护和急救等领域，以减少手术操作的阻力，提供良好的手术条件，避免术中意外动作和肌肉反应，使手术过程更安全顺利。
肌松药的特点有以下几个方面：1. 松弛肌肉：肌松药通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，抑制神经肌肉兴奋性，导致肌肉的松弛和无力状态。
这样可以使手术操作更加容易和顺利。
2. 作用迅速：肌松药一般通过静脉注射给药，作用快速，通常只需几分钟即可达到最大效果。
这对于手术麻醉来说非常重要，可以迅速控制患者的肌肉反应，提供良好的手术操作条件。
3. 作用持久：肌松药的作用持久，可以维持一段时间的肌肉松弛状态。
这样可以确保手术操作过程中肌肉始终保持松弛状态，减少手术阻力，提高手术成功率。
4. 可逆性：肌松药一般具有可逆性的特点，通过给予逆转剂可以迅速恢复肌肉的功能和力量。
这是肌松药的一个重要特点，可以在手术结束后迅速恢复患者的肌肉功能，减少术后并发症的发生。
肌松药的应用主要有以下几个方面：1. 手术麻醉：肌松药在手术麻醉中被广泛应用。
在一些需要深度麻醉和放松肌肉的手术中，如心脏手术、腹腔手术等，肌松药可以达到完全放松肌肉的效果，提供良好的手术视野和操作条件。
2. 重症监护：肌松药在重症监护中也有重要作用。
在一些需要完全控制患者肌肉活动和呼吸功能的情况下，如机械通气、呼吸机的使用等，肌松药可以有效控制患者的肌肉活动，维持呼吸功能。
3. 急救：在一些严重创伤或急性疾病导致呼吸衰竭和窒息的情况下，肌松药可以快速实现气管插管和机械通气，维持患者的生命功能。
4. 神经肌肉疾病治疗：肌松药对于一些神经肌肉疾病如肌无力、舞蹈病等的治疗也有一定的应用。
通过控制并减少神经传导，使病情得到控制和缓解。
需要注意的是，肌松药在使用过程中需要严密监测患者的生命体征和神经肌肉反应，防止出现药物过量和不良反应。
气管插管的准备及配合流程
气管插管的准备及配合流程气管插管是一种常见的外科手术，需要医护人员进行准备和配合。
以下是气管插管的准备及配合流程。
一、准备工作1.1 确定手术部位和手术方式：根据病人的病情和手术需要，确定气管插管的部位和方式。
1.2 准备器械：准备好所需的器械，包括呼吸机、吸痰器、气囊等。
1.3 准备药物：准备好需要使用的药物，包括镇静剂、肌松剂等。
1.4 检查仪器：检查呼吸机、吸痰器等仪器是否正常工作，确保无故障。
二、操作流程2.1 病人安全检查：在进行气管插管前，对病人进行安全检查，确保病人身体健康并确认无过敏史。
2.2 镇静剂给药：给予适量的镇静剂使病人放松，并减少插入时对患者产生的不适感。
2.3 肌松剂给药：给予肌松剂使患者肌肉放松，便于插管。
2.4 插管：将气管插管器沿着口腔引导到气管入口处，然后缓慢地向下推进直至插入气管。
在插入过程中应注意避免损伤病人的口腔和喉部组织。
2.5 确认插管位置：通过听呼吸音、观察胸部起伏、检查呼吸机的波形等方式确认气管插管的位置是否正确。
2.6 固定气管插管：使用适当的方法将气管插管固定在病人口腔中，以防止其意外移位。
2.7 连接呼吸机：将呼吸机连接到气管插管上，并设置合适的参数，确保病人能够正常呼吸。
2.8 监测病情变化：在手术过程中及时监测病人的生命体征，如血压、心率等，以便发现异常情况并及时处理。
三、术后处理3.1 拆除气管插管：手术结束后应及时拆除气管插管，并注意防止误吸和肺部感染等并发症。
3.2 监测生命体征：拆除气管插管后应及时监测病人的生命体征，以确保其生命安全。
3.3 给予护理：在术后恢复期间，给予病人适当的护理，包括呼吸道护理、营养支持等，以促进病人早日康复。
以上是气管插管的准备及配合流程。
在实际操作中，医护人员应严格按照操作流程进行操作，并注意安全和卫生。
同时，在手术过程中要密切关注病人的状况，及时发现并处理异常情况。
气管插管和肌松药课件
气管插管可以方便医护人员进行吸痰和机械通气，有效清除呼吸道 分泌物，保持肺通气和换气的正常进行。
降低并发症风险
通过气管插管，可以减少因缺氧、窒息、误吸等导致的并发症发生 ，降低病死率。
气管插管的适应症与禁忌症
适应症
意识障碍、呼吸道分泌物潴留、 全身麻醉、呼吸衰竭等。
禁忌症
喉头水肿、急性喉炎、喉癌、气 胸等。
CHAPTER 03
肌松药的应用
肌松药的作用机制
非去极化作用
通过阻断神经-肌肉接头处的乙酰胆 碱受体，使肌肉松弛。
去极化作用
通过引起肌肉超极化，抑制肌肉收缩 。
肌松药的分类及使用方法
非去极化肌松药
如筒箭毒碱、潘库溴铵等，可用于麻醉气管插管、手术等。使用时需注意过量 使用可能导致组胺释放和低血压。
用前了解其相互作用。
2. 联合用药剂量调整
02
联合用药时可能需要调整药物剂量，应根据个体情况进行调整
。
3. 联合用药的副作用
03
联合用药时可能增加副作用的发生率，应密切观察并及时处理
。
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2. 插管位置不当
可引起声带损伤、气道阻塞等，应重新调整插管位置。
3. 插管过深或过浅
过深可插入声门下，过浅则易脱出，应根据需要调整。
4. 咽喉疼痛
拔管后可发生咽喉疼痛，可用药物缓解。
肌松药的并发症及处理方法
01
1. 呼吸抑制
应在使用肌松药后严密观察呼吸情 况，如出现呼吸抑制及时处理。
3. 过敏反应
CHAPTER 04
气管插管和肌松药的联合应用
联合用药的必要性
保证气道安全
肌松药临床应用的常见问题及处理
2)改变注射方法 减慢静注速度使血药浓度缓慢上升， 保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松 药的组胺释放作用
减轻肌松药的组胺释放
3)避免一次性注射 在若干个半衰期后注射完药 物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管 反应也会较轻 4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放， 有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎 5)使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先静注组
Doenicke AW, et al. Anesth Analg. 1998;87(2):434-8.
有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不
减轻肌松药的组胺释放
组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓 度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱 1)合理掌握剂量 阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以 没有组胺释放的反应。但药量分别增至 0.5mg/kg、 0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病 人产生组胺释放反应
咽喉部肌无力
上呼吸道梗阻
返流误吸
肌松药 残留作用 危害
颈动脉体缺氧性
通气反应抑制
肌松药残留作用危害
Tiret 20万例全麻病人麻醉死亡55例
(法国)
50%是由于残余肌松呼吸抑制
Lunn
11残余肌松 例全麻后呼吸抑制中
(英国)
麻醉恢复期的杀手！！
近20年麻醉死亡主要原因之一 是残余肌松作用拮抗不全
5例与残余肌松作用有关
一、肌松药与气管插管
气管插管使用肌松药的方法：
• (1)琥珀胆碱1-2mg/kg • (2)非去极化肌松药+琥珀胆碱 • (3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95) • (4)罗库溴铵2-3倍/kgED95 • (5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95
肌松药在麻醉期间的使用原则
肌松药在麻醉期间的使用原则作者：刘飞来源：《幸福家庭》2021年第01期N2胆碱受体阻断药又称骨骼肌松弛药简称肌松药，其可以选择性地作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，从而导致肌肉松弛。
（一）骨骼肌对肌松药物的敏感性身体不同位置的骨骼肌群对肌松药物的敏感程度存在较大的差异。
眼部、面部、咽喉部以及颈部的精细工作肌肉较易被松弛，之后上下肢、肋间肌、腹部肌肉松弛，膈肌最后松弛。
肌肉恢复的顺序与松弛的顺序相反。
（二）心血管效应肌松药物也可以不同程度地作用于神经节细胞的N1乙酰胆碱受体和M（毒蕈碱样）乙酰胆碱受体，通过抑制周围神经兴奋点产生心血管效应。
这些肌松药物产生的不良反应可导致血流动力学发生改变。
比如非去极化类肌松药中筒箭毒碱等药物可以促进肥大细胞释放组胺，使人体血压下降，同时筒箭毒碱还具有抑制神经节的作用。
泮库溴铵具有阻滞心脏M乙酰胆碱受体的作用，用药后会使人体血压升高、心率加快等。
将肌松药物运用于临床麻醉后改变了依靠加深麻醉获得肌肉松弛的效果，因此肌松药物已经成为全麻手术时必要的辅助药物。
①方便给患者气管插管与麻醉药物合用，减少气管插管的诱导时间;②可以控制膈肌运动，方便于手术操作和呼吸管插管，让手术医生可以在患者的胸腔以及腹腔内完成精密的操作;③可以降低深度麻醉的危害。
在麻醉前运用肌松药物可以减少深度麻醉对患者产生的不良影响;④降低身体代谢和体温。
肌松药物可降低30%的身體代谢，可以避免患者在低温麻醉时产生寒战;⑤机械通气时使用肌松药物可以同步患者与呼吸机，有利于通气的管理。
1.严密呼吸管理。
由于所有的肌肉松弛药物均能对呼吸机造成不同程度的抑制作用，因此医生在运用肌松药物时必须对患者的呼吸进行严密管理。
对呼吸的严密管理不仅仅是停留在表面呼吸的有或无，更重要的是判断呼吸通气量是否正常，是否能够满足患者的需求，并及时给予帮助。
医生在使用肌肉松弛药物时最好采用气管插管麻醉或是有加压面罩进行控制呼吸的设备，这样可以有效控制通气量，以保证患者的安全。
肌肉松弛药物
3肌肉松弛药物（1）氯化琥珀胆碱（司克林）为去极化肌肉松弛药物，起效快，肌肉松弛完全且短暂，临床主要用于气管插管，用量为1~2mg/kg由静脉快速注入。
副作用可引起心动过缓及心率失常，广泛骨骼肌去极化过程中可引起血清钾升高，肌肉强直收缩时可引起眼压、颅内压及胃内压升高，有的患者术后主诉肌痛。
（2）维库溴胺（万可松）为去极化药，肌肉松弛作用强，作用时间短，用于气管内插管和术中维持肌肉松弛，静脉注射0.02~0.03mg/kg维持术中肌肉松弛。
（3）阿曲库胺（卡肌宁）为非极化肌肉松弛药，肌肉松弛作用为万可松的1/5~1/4，作用时间较短，用于全身麻醉插管和肌肉松弛维持，静脉注射0.5~0.6mg/kg可行气管插管，0.1~0.2mg/kg维持全身麻醉期间肌肉松弛。
过敏体质及哮喘患者忌用。
(4) 顺苯磺酸阿曲库胺4麻醉辅助药（1）地西泮（安定）具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用，可作为麻醉前用药及麻醉辅助用药，也可作为全身麻醉诱导及预防和治疗轻度局麻药毒性反应。
（2）咪达唑仑具有较强镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用，起效快，半衰期短，静脉注射1~2mg患者即可入睡，静脉全身麻醉诱导剂量为0.1~0.2mg/kg。
（3）异丙嗪（非那根）具有较好的镇静和抗组胺作用，常与哌替啶和用（异丙嗪25mg,非那根50mg）。
（4）氟派利多为中枢性镇静药，具有较好的神经安定及镇吐作用。
（5）吗啡为麻醉性镇痛药，作用于大脑边缘系统，可消除紧张和焦虑，并引起欣快感，有成瘾性，能提高痛阈，解除疼痛，成人用量为5~10mg皮下或肌内注射。
（6）哌替啶（杜冷丁）具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用，对心肌收缩力有抑制作用，对呼吸有轻度抑制。
（7）芬太尼对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似，镇痛作用为吗啡的75~125倍，对呼吸有抑制作用。
应用镇痛剂量2~10μg/kg，麻醉剂量30~100μg/kg。
5常用局部麻醉药（1）利多卡因是效能和作用时间均属中等的局部麻醉药，组织弥散性能和黏膜穿透力都好，适用各种麻醉方法，表面麻醉浓度为2%~4%，局部浸润的浓度为0.25%~0.5%，神经阻滞的浓度为1%~2%，起效快，作用维持1~2h，成人一次限量为表面麻醉100mg，局部浸润和神经阻滞400mg。
瑞芬太尼在老年人无肌松药及小剂量肌松药诱导气管插管中的应用
【 中图分 类号１Ｒ １ ６４
【 文献 标识 码】 Ａ
【 章编 号】１ ７ － ２ ０（０ ０） １ ａ） ０ ７ ０ 文 ６ ３７ １ ２ １ １ （ 一 ６— ２
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肌松药
神经肌肉兴奋传递过程
肌松药分类
去极化肌松药 琥珀胆碱suxamethonium,succinylcholine
,scoline 非去极化肌松药 潘库溴铵pancuronium,pavulon 维库溴铵vecuronium 阿曲库铵atracurium,tracrium 哌库溴铵pipecuronium 罗库溴铵rocuronium 美维松mivacurium
应高度重视术后残留肌松作用，术毕 明确指征表明肌松作用已消退时，应 进行残留肌松作用的拮抗。
新斯的明作用
• 乙酰胆碱水解↓ • 乙酰胆碱释放↑ • 兴奋乙酰胆碱受体
新斯的明用量
• 视肌松恢复程度而定, 极量0.07mg/kg. • 婴幼儿或老年病人用量酌减.
显效时间 7 min,维持时间 72 min
新肌松药拮抗药—Sugammadex
在麻醉中的主要应用
1.气管插管(intubation) 去极化肌松药----琥珀胆碱
非去极化肌松药---潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵 2.肌松的术中维持
满足手术需要 3. 其他：ICU及治疗痉挛性疾病
术后残留肌松作用
苏醒延迟 通气不足 呼吸道梗阻 心脏停搏
肌肉松弛药专家共识（2009）建议：
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伤（松动、折断或脱落）
三.张口度(Degree of mouth opening)
• 正常最大张口时上下门齿间距介于3.5~5.5cm， 平均4.5cm。张口度介于2.5~3.0cm（2指宽）为I 度张口困难；1.0~2.0cm（1指宽）为II度张口困 难； 小于1cm为III度张口困难。 II度以上张口困难者常见于颞颌关节病变、颌面部 瘢痕挛缩或畸形、及先天性疾病（如巨舌小颌症、 小颌伴小口畸形）等。这类病人明 视经口插管不 可能，需经鼻腔盲探插管。
• 咽腔病变如扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、 咽后壁脓肿；喉部病变如声带息肉、会厌 囊肿、喉外伤及水肿；先天性畸形如喉结 过高、喉蹼漏斗喉等因插管径路的暴露有 困难，可能存在困难插管，必要时需做气 管切开。
突触间隙
前膜释放ACh 终板膜：ACh－N2受体复合物
(化学门控性通道)
PNa＋↑：为主
终板膜 PK＋ ↑
终板膜局部去极化
(终板电位：EPP)
总和并扩布
邻近肌细胞膜 达阈电位
(电压门控性通道)
AP
去极化型肌松药
(depolarizing muscular relaxants)
作用机制(Pharmacology)
气管插管
气管插管术 （endotracheal intubation）
• 是指将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入 到病人的气管内。是麻醉医师必须熟练掌 握的基本操作技能。
• 常用的插管方法有经口腔或鼻腔明视插管 和经鼻腔盲探插管。
气道的应用解剖(Anatomy of airway)
• 呼吸系统由呼吸道和肺两部分组成，呼吸 道分为上呼吸道和下呼吸道，临床上将口 鼻、咽、喉部称为上呼吸道，气管支气管 及其肺内分支称为下呼吸道。气管插管时 我们更关心的是上呼吸道的解剖特点，并 且据此来判断是否存在困难气管插管及困 难气道。
四.颈部活动度(the degree of neck movement )
• 正常人前屈165，后仰大于90。如果后仰小 于80提示插管困难。
• 见于颈部病变如类风湿性关节炎、骨折、 颈椎椎板固定术后；过度肥胖（颈粗短、 颈背脂肪过厚）；先天性疾病如斜颈、颈 椎骨性融合
五.咽喉部情况(pharyngolarynx)
插管前检查与评估
一.鼻腔(nose)
• 需测试每侧鼻道的通气状况 • 有无鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻甲肥大 • 有无鼻外伤史、鼻出血史或鼻咽部手术史 尤其是需经鼻腔气管插管者更需全面检查
二.牙齿（tooth)
• 有无松动牙齿、龋齿，尤其是左侧上切牙 • 有无固定牙冠、活动性假牙 • 有无牙齿异常如上切牙过长、上下齿列错
பைடு நூலகம்
肌松药的心血管作用（the effect on cardiovascular organ)
• 肌松药的心血管作用与其作用于乙酰胆碱受体和 组胺释放有关。
• 组胺释放是所有肌松药共有的副作用,肌松药的过 敏反应一般属于Ⅰ型变态反应,化学调节反应是由 于肌松药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞 表面，导致组胺释放，与肌松药的剂量和注射速 度有关。临床表现包括低血压、心动过速、支气 管痉挛和皮肤征象等，严重者可引起心律失常、 心血管虚脱，对有过敏史的病人使用肌松药时务 必谨慎。
骨骼肌松弛药
(skeletal muscular relaxants)
骨骼肌松弛药
定义(definition) • 作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，
干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨 骼肌暂时失去收缩能力而松弛的一类药物。
(二)神经－肌肉接头兴奋传递过程 神经冲动 →接头前膜：PCa2＋↑ Ca2＋入前膜内
肌松药不良反应的预防措施 (prevention of side
effects)
·合理掌握剂量，组胺释放与肌松药的剂量有关
·改变注射方法，组胺释放与肌松药的静注速度有关 ·使用H1和H2拮抗药，在静注肌松药前先联合静注组 胺H1和H2受体的拮抗药可预防组胺释放 ·计划用药 哮喘病人禁用阿曲库铵、筒箭毒碱，维库 溴铵主要通过肝脏代谢，故肝功能不全者慎用，心动 过速患者慎用潘库溴铵、三碘季铵酚 等
• 哮喘及过敏体质者禁用有组胺释放作用的 肌松药。
肌肉松弛药物的心血管作用
• 肌松药可以或多或少地作用于神经肌肉接 头以外的胆碱能受体，如自主神经节的烟 碱样受体和胃肠、气管、心脏等副交感神 经节后纤维的毒蕈碱样受体。肌松药对神 经节产生阻滞作用可引起血压下降，阻滞 毒蕈碱样受体可引起心律失常、支气管痉 挛等。
胆碱后，1min出现作用，2min达高峰，5min作用 消失。琥珀胆碱在体内被血浆AchE水解。 [不良反应](side effects) • 肌束颤动，肌肉痛 • 血清钾一过性升高，严重者可导致心律失常
非去极化型肌松药
(竞争型肌松药nondepolarizing/ competitive muscular relaxants)
• 维库溴铵：强效，中等作用时间。无神经节阻滞、 组胺释放和抗迷走作用。主要在肝脏代谢。
• 阿曲库铵：中效，组胺释放，可引起皮疹、心动 过速、低血压，甚至哮喘发作。不适用于过敏体 质及哮患者。在体内可通过Hoffman消除自行分 解，适用于肝肾功能不良者。
注意事项(attention)
• 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼及颅内压 升高者禁用琥珀胆碱；
作用机制(Pharmacology)
• 本类药物与Ach竞争神经肌肉接头的N2受体， 阻断Ach对N2受体的激动作用而使骨骼肌松 弛。
• 特点：抗AchE药新斯的明能解除其肌松作 用。因本类药物代谢不受AchE的影响。
常用非去极化肌松药
• 泮库溴铵：长效约2h，起效慢，组胺释放弱，抗 迷走神经作用，HR加快。高血压、缺血性心脏病、 心动过速、肝肾功能不良者慎用。
• 药物与神经肌接头后膜N2受体结合，产生 与Ach相似的，较持久的除极作用，使N2受 体对Ach不起反应而使骨骼肌松弛。
琥珀胆碱
(suxamethonium,succinylcholine,司可林,scoline)
[药理作用](Pharmacology )
• 肌松作用 • 作用快、短，易于控制。静脉注射10~30mg琥珀