模板检验批质量验收记录表.doc
模板安装检验批质量验收记录
513/QH轴三层框架柱、剪力墙模板
安装报验申请表
欧阳学文
工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204
15/QH轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表
工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－。
模板安装检验批质量验收记录
5
中心线垂直偏差
≤15
mm
一般
项目
1
隔离剂的品种和涂刷方法
品种和涂刷方法应符合施工方案的要求。隔 离剂不得影响结构性能及装饰施工；不得沾污 钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土接槎处；不 得对环境造成污染
2
多层连续支模
应符合施工方案的规定。上下层模板支架的 竖杆宜对准。竖杆下垫板的设置应符合施工方 案的要求
≤10
mm
13
标高
±10
mm
14
烟道预 埋螺栓
中心线位置
≤2
mm
15
顶标高
0～＋ 10
mm
16
预埋暗榫偏差
≤20
mm
总承包单位检查结果
项目专业工程师：
年 月 日
施工单位检查结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）
单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
3
模板的外观质量
板面平整，无卷边、翘曲、孔洞等
4
模板内部清理
干净无杂物
5
模板与混凝土接触面
无粘浆、隔离剂涂刷基本均匀
6
半径偏差
-5～+20
mm
7
模板表面平整度
≤5
mm
8
两邻模板高低
偏差
≤3
mm
9
同层模板上口
标高差
≤30
mm
10
筒壁厚度偏差
≤5
mm
11
预留孔洞、预埋铁件
截面尺寸偏差
0～10
mm
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录项目名称：[项目名称]检验批号：[检验批号]施工单位：[施工单位]监理单位：[监理单位]质检单位：[质检单位]日期：[日期]一、项目概述本次质量验收记录适用于模板安装工程，旨在确保模板安装的质量符合相关标准和要求。
二、检验批范围本次检验批的模板安装范围为：[具体范围描述]三、质量验收人员1. 施工单位负责人：[姓名]2. 监理单位负责人：[姓名]3. 质检单位负责人：[姓名]四、质量验收依据1. 《建筑工程质量验收规范》2. 相关标准和规范五、质量验收内容1. 模板安装质量验收1.1 模板材料及规格[对模板材料及规格进行检查，并记录相关信息]1.2 模板安装质量[对模板安装质量进行检查，包括固定情况、垂直度、水平度等，记录检查结果]1.3 模板支撑及固定[对模板支撑及固定进行检查，包括支撑方式、支撑点间距、固定方法等，记录检查结果]2. 其他质量验收内容（如有）[根据实际情况列出其他质量验收内容，逐项进行检查，并记录检查结果]六、质量验收结果根据对模板安装的质量验收，现对质量验收结果进行汇总：1. 完全符合验收标准和要求的项目数量：[数量]2. 符合验收标准要求但存在缺陷的项目数量：[数量]3. 不符合验收标准和要求的项目数量：[数量]七、质量验收结论根据质量验收结果，现对模板安装的质量进行评价并得出结论：1. 模板安装质量评价：[优、良、中、差]2. 若存在不符合验收标准和要求的项目，请说明具体问题，并提出整改要求。
八、质量整改措施对于存在不符合验收标准和要求的项目，应提出具体的整改要求，并指定整改责任单位和整改期限。
九、质量验收附件1. 照片记录：[拍摄模板安装的照片，并附于质量验收记录中]2. 相关文件资料：[如施工图纸、设计说明等]附注：[请在此处进行补充说明，如需要进一步澄清问题或提供其他信息]注：本质量验收记录经相关单位人员签字确认后方具有法律效力。
施工单位负责人签字：_______________日期：_____________监理单位负责人签字：_______________日期：_____________质检单位负责人签字：_______________日期：_____________。
模板安装工程检验批质量验收记录表
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
铝合金模板安装工程检验批质量验收记录表
差 表面平整度
3mm ±5mm ±2mm
3mm 1mm 3mm
专业工长（施工员） 施工单位 检查评定 结果
项目专业质量检查员：
验收部位 项目经理 分包项目经理
施工单位检查评定记录
监理（建 设）单位验
施工班组长 年月日
监理（建 设）单位 验收结论 专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
件 线位置
3mm 3mm
、 预 预埋筋
中心线 位置
5mm
一
4留Βιβλιοθήκη 孔般 洞 预埋螺栓外露长度 ﹢10,0mm
中心线 位置
2mm
项 目
允
许
偏 差
预留洞
外露长度 ﹢10,0mm
中心线 位置
10mm
尺寸 ﹢10,0mm
模 轴线位置
板 底模上表面标高
安
5
装 截面尺寸
允 许
垂直度
柱、墙、 梁
偏 相邻两板表面高低差
铝合金模板安装工程检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
主控 1 模板支撑、立柱位置和垫板 项目 2 避免隔离剂污染
1 模板安装的一般要求
2 用作模板的地坪、胎模质量
3 模板起拱高度
预埋钢板中心线位置
预 埋
预埋管、预留孔中心
模板验收表
《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2002（2011版） 检查记录 检查 结果
验收项目 主 控 项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 2 避免隔离剂沾污 1 模板安装的一般要求 2 用作模板的地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预 埋 件 、 预 4 留 孔 允 许 偏 差 预埋钢板中心线位置mm 预埋管、预留孔中心 线 位置mm 中心线位置mm 插筋 外露长度mm 预埋 螺栓 预留洞 中心线位置mm 外露长度mm 中心线位置mm 尺寸mm
模板安装检验批质量验收记录
001 单位（子单位） 工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 清水河畔 项目 楼 层 天保建设集团有限公司 分部（子分部） 主体结构分部分项工程名称 工程名称 混凝土结构子分部 项目负责人 分包单位 项目负责人 混凝土结构工程施工质量验收规范 （GB50204-2002）（2011年版） 设计要求及 规范规定 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 验收依据 最小/实 际 抽样数量 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 专业工长： 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 检验批容量 检验批部位 1 模板分项
一 般 项 目
轴线位置 模 底模上表面标高mm 板 截面 基础 安 内部 装 尺寸mm 柱、墙、梁 5 允 层高 不大于5m 许 垂直度 偏 mm 大于5m 差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm
监理单位 验收结论ຫໍສະໝຸດ 专业监理工程师： 年 月 日
模板安装检验批质量验收记录
1/2/3/4全/全1全/全2全/全3全/全4全/全6/66/66/66/66/66/66/66/66/66/6///6/6/6/66/6监理单位验收结论专业监理工程师：年 月 日施工单位检查结果主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
专业工长：项目专业质量检查员：年 月 日/相邻模板表面高差mm 2抽查6处，合格6处100%表面平整度mm 5抽查6处，合格6处100%6模板安装允许偏差轴线位置5抽查6处，合格6处100%底模上表面标高mm 5/层高垂直度mm 不大于6m 8抽查6处，合格6处100%大于6m 10模板内部尺寸mm 基础±10/柱、墙、梁±5/楼梯相邻踏步高差±5抽查6处，合格6处100%预留洞中心线位置mm 10抽查6处，合格6处100%尺寸mm +10，0抽查6处，合格6处100%预埋螺栓中心线位置mm2抽查6处，合格6处100%外露长度mm +10，0抽查6处，合格6处100%3抽查6处，合格6处100%插筋中心线位置mm 5抽查6处，合格6处100%外露长度mm+10，0抽查6处，合格6处100%第4.2.7条符合要求100%现浇结构多层连续支模规定第4.2.8条符合要求100%一般项目 模板安装的一般要求第4.2.5条符合要求100% 隔离剂的品种和涂刷方法第4.2.6条符合要求100% 模板起拱高度5预埋件、预留孔允许偏差预埋板中心线位置mm3抽查6处，合格6处100%预埋管、预留孔中心线位置mm 第4.2.3条/土层地基要求第4.2.4条符合设计要求100%主控项目模板支撑、立柱位置和垫板第4.1.2条第4.2.1条质量证明文件齐全，检验合格，报告编号√模板及支架的安装质量第4.2.2条符合设计要求√后浇带模板安装施工依据混凝土结构施工规范（GB50666-2011）验收依据《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位坡脚排水沟盖板施工单位广东金东建设工程公司项目负责人卜俊贤检验批容量19m模板安装检验批质量验收记录GD-C5-71157单位(子单位)工程名称新兴县河头镇河头居委青鸡山村后山崩塌地质灾害治理工程分部(子分部)工程名称排水工程分项工程名称模板分项。
模板工程检验批质量验收记录表
编号：
单位工程名称
分项工程名称
分部工程名称
结构工程施工单位项目责人检验批容量分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
验收依据
人防验评标准
主
控
项
目
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查
结果
1
第条
模板及其支架应有足够的强度、刚度和稳定性
2
第条
固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、混凝土预制件等
3
第条
混凝土强度应符合设计要求及相关规定
一般
项
目
1
第条
模板安装应符合规定
2
第条
预埋件、预留孔和预留洞安装及允许偏差应符合规定
3
第条
现浇结构模板安装允许偏差应符合规定
施工单位
检査结果
专业工长：
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
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模板检验批质量验收记录表
04010202 □□□□单位工程名称隧道工程
分部工程名称洞口及缓冲结构
分项工程名称模板验收部位
施工单位项目负责人
施工质量验收标准名称及编号《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》 TB10753-2010
施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录
1 模板、支（拱）架及移动台架的结
第5.3.1 条
主构、材料的规格、质量
控
2 模板、支（拱）架及移动台架安装
第5.3.2 条
项要求
目
3 模板、支（拱）架及移动台架拆除第5.3.3 条
基础边缘位置+15，0
基础顶面高程±10
边强边缘位置+10，0
边墙拱脚、端翼墙顶面高程±10
模板安
模板表面平整度 5
一 1 装允许模板表面错台 2
偏差
般
（mm）
项中心位置10
目预留孔洞
+10，0
尺寸
中心位置 3
预埋件
外漏长度+10，0
缓冲结构减压孔的长、宽±15
2 非承重模板拆除第5.3. 5条
3 缓冲结构减压孔的长、宽±15 mm
施工作业人员
质量责任登记
专职质量检查员年月日施工单位检查
评定结果分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师：年月日。