精神科病历书写指导

精神检查（不合作）一般情况：患者接触被动，缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，面部表情呆板，对周围一切漠不关心，缺乏自主行为，经常呆坐，日常生活在督促下可自理，可自行进食，可自行如厕大小便，故可判断患者意识清晰，定向力完整。

言语：患者缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，与其谈话时让她用点头表示“是”，摇头表示“不是”，患者仍无反应，一直呆坐于床，无任何表情及手势，故无法交谈。

面部表情与情感反应：患者情感平淡，表情呆板，对周围一切视若无睹，对言语刺激无任何反应，缺乏情感交流，未见精神恍惚、茫然，未见情绪低落。

动作和行为：患者多独处，呆坐，无任何主动要求，生活需督促，被动服从，未见木僵、蜡样曲曲、违拗及强迫动作，未见冲动、伤人行为。

入院诊断：未分化型精神分裂症，衰退期签名辅助检查：心电图结果示：窦性心律，不正常心电图，T波改变。

2010-2-10 6：00 首次病程记录一、病例特点：1.一般资料：病人姓名、性别、年龄、籍贯、婚况、民族、学历、职业、信仰。

2.现病史的情况，包括以下几个方面：（1）病因：写首次发病的病因或诱因，本次波动、复发的病因或诱因。

（2）起病情况：发病年龄，起病形式是急性、亚急性，还是慢性。

（3）病程特点：持续性、发作性、周期性病程，发作、缓解的速度、影响因素，间歇期情况，本次病期。

（4）院外表现：概括写出异常表现。

3.既往史、个人史（特别是病前性格）、家族史中阳性内容。

4.临床症状：按精神检查顺序使用精神科术语，列出有诊断和鉴别诊断意义的症状。

自知力情况。

尽可能归纳为症候群。

5.体格检查、辅助检查的阳性结果。

二、诊断及鉴别诊断：1.诊断：不必再重复病史及检查内容，直接写“依据患者上述病例特点，参照ICD-10疾病分类名称诊断为***病”。

按照症状学标准、严重程度标准和病程标准写明诊断依据。

主要症状群是XX，故分型为XX或目前为XX状态。

2.合并躯体疾病诊断，则写明躯体疾病的诊断理由。

3.鉴别诊断：提出鉴别诊断的原因，根据临床资料，参照诊断标准做出鉴别。

三、治疗计划：首选治疗方案的理由（特别是药物治疗的理由），写药物治疗原则，可能出现的情况及处理措施，进一步检查治疗的方案。

四、预后估计：预后估计要根据以下几个条件做出远、近期预后的评估：起病年龄，起病有无诱因，病程长短，既往治疗敏感性，本病一般转归趋势和本患者分型的转归趋势，家族史，病前性格，目前患者病情的严重程度、人格的完整性，社会支持，维持治疗的可能性。

五、护理要求：初步诊断：医生：精神检查一、一般情况：患者意识清楚，定向力完整，知道自己与周围工作人员的身份、性别，知道身处何时何地。

入院时仪表整洁，年貌相符，对更衣检查不合作，多次劝说下更衣、接受检查。

主动接触可，日常生活能自理。

饮食可，二便正常，夜眠差。

二、认识活动：1、感知觉：未引出感觉增强、感觉减退、感觉倒错及内感性不适。

未引出幻觉、错觉及感知综合障碍。

2、思维活动：患者语量多，语速快，语调适中，检查合作，言谈尚切题。

未引出思维松弛、思维破裂，未引出思维中断、思维插入、思维被撤走、思维云集，未引出持续言语、刻板言语、重复言语、模仿言语。

未引出病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维等思维逻辑性方面的障碍。

未引出妄想内容，未引出强迫观念、超价观念。

3、注意力：患者在整个谈话过程中注意力尚集中，易被唤起，能保持较长时间，未见注意增强、减退、狭窄、固定及随境转移等。

4、记忆力：未见明显受损。

未见顺行性、逆行性或选择性遗忘，未见错构及虚构。

（1）瞬时记忆：对刚给其演示过的三样物品能正确讲述。

（2）近记忆：对入院前后经过能正确叙述。

（3）远记忆：对重大生活经历能进行年代确切的顺序描述。

5、智能：对问话能正确理解并作出相应回答。

在一般常识、理解力、判断力、分析综合、抽象概括能力粗测有轻微受损，与患者年龄、受教育程度及生活阅历不相符。

能顺利列举五种水果的名称，知道10月1日、5月1日是什么节日，熟悉服装方面的基本知识。

不能解释飞机和轮船同属交通工具，知道为何夏天宜穿浅色衣服。

能正确解释“过河拆桥”、“坐井观天”的含义。

计算100连续减7不准确，速度较慢。

6、自知力：患者否认自己有精神疾病，对自身异常精神活动无批判认识能力，认为此次住院是被强行送进来的，故无自知力。

三、情感活动：患者刚进入病房后不愿更衣，情绪不稳定，多次劝说后情绪趋于平稳。

情感反应与思维内容的尚协调，谈及上述内容时有相应情感反应，表情尚自然，与之交谈时有一定的眼神接触，情感反应与周围环境尚协调。

易激惹，经常无故发脾气。

未见情感高涨或易激惹，未见情感脆弱或强制性哭笑等。

四、意志行为活动：患者食欲、性欲未见亢进或减退。

刚入病房时表现兴奋，行为冲动，对检查、治疗及护理尚合作，不安心住院。

意志活动未见明显减退，未见怪异行为，未见自伤及自杀行为，未见木僵及违拗。

辅助检查血常规：WBC 7.2×109/L，PLT 366×109/L，余未见异常。

血生化：未做。

乙肝五项：均阴性。

胸片：正常。

心电图：未做。

脑电图：未查。

眼动检查：未查。

初步诊断：轻度精神发育迟滞医生姓名：主诉要求：疾病的主要表现、起病缓急及病程注：急性起病：在2周或更短时间内从缺乏精神病特征的状态转变为有明显异常的精神病性状态。

（明显的精神病性状态不包括表现为焦虑、抑郁、社会退缩或轻度异常行为的前驱期；明显的精神病性状态应至少妨碍了日常生活和工作中的某些方面。

）亚急性起病：…………缓慢起病：…………..示例1：二十多天来精神异常，表现语乱，自称被“控制”，并企图自杀示例2：认为被害、行为怪异1年余，加重1个月，表现凭空闻声、打骂家人示例3：间歇精神异常…年，或表现….或表现….，近一个月为….示例4发作性精神失常23年，言语凌乱，情绪不稳，夜眠差，近7天复犯,言语、行为紊乱。

现病史示范1患者从2009年1月（29岁）起无明显诱因缓慢出现精神异常，开始主要是抱怨……，缺乏主动性….，穿着随便，不不修边幅……上课注意力不集中….学习成绩差….与家人关系疏远….冷漠…..疑心…….，（前驱期的表现）后来情况越来越严重…..坚决认为…….自言自语…..凭空对骂……..（明显的精神病性症状 ）疑心单位同事对她不好，要整她，躲着单位的人，白天不去上班，别人下班后她才去上班，逐渐不能工作，疑心自己的电话被窃听而不接家人的电话。

因父母在外地未及时诊治。

近1个月来，患者病情明显加重，认为有人要害她，给她的饭菜里下了毒，买回家的西瓜要反复查看，有时认为有毒就把西瓜扔掉，怀疑有人在家里的卫生间放了毒气，常喷酒精消毒，并闯入楼下邻居家让对方给自己道歉。

患者有时能听到脑子里发出声音，象飞机起飞的声音，感到头痛，认为有人给自己脑袋里放了什么东西，认为父母在外面议论她，打骂父母，怀疑自己的电话被人窃听，把手机电池和卡都取出来，怀疑有人跟踪、监视自己，不让家人大声说话，怕暴露自己的秘密，有时发呆、自语或反复照镜子。

家人无法护理患者，故于今日送我院诊治，门诊以“妄想状态”收住院。

患者自发病以来，精神较差，很少与人交往，饮食尚可，睡眠较差，大小便正常，院外无自杀行为。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史及接触史，否认高血压、心脏病等重大内科病史，否认头颅外伤、手术等病史，否认地方病、职业病等病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种按当地计划进行。

个人史：为独生女[同胞5人，行3]，母孕期体健，足月顺产，婴幼儿期生长发育正常，适龄上学，学习成绩好，与师、同学关系尚可，顺读至北京广播学院，大学本科毕业，毕业后一直在国家知识产权局工作，工作认真，近1年多来因病逐渐无法工作，与单位同事很少交往。

无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

1997年经人介绍与现夫认识并结婚。

婚后夫妻感情尚好。

孕5产1，流产4次，现有1子体健。

【1985年结婚，育有一子，现体健。

】月经规律，13302864--2010.07.01，有痛经史，行经期间全身疼痛、乏力，月经量中等，无白带增多史。

曾有一次短暂的恋爱史（具体不详）。

病前性格：固执任性，内向，与人交往少。

无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：否认父母两系三代家族成员有精神失常、癫痫、智力低下、无故自杀、酒精及药物滥用者，父母非近亲结婚，否认家族遗传病史。

否认近亲婚配，患者姨姥姥（姥姥的姐姐）、舅爷爷（父亲的舅舅）均有精神疾病史，具体不详。

否认两系三代其他成员有精神异常、自杀、酗酒、癫痫、智力低下、人格异常史，否认遗传病史。

家系谱见附页。

患者之姑姑、大姨均有精神异常，具体不详。

否认余父母两系三代有精神疾病、癫痫、无故自杀、智力低下、异常人格、酒精及药物滥用者，否认父母为近亲婚配。

否认有家族性遗传病史。

家系谱见下图：家族史：患者父亲患有“精神分裂症”，三哥患有“抑郁症”， 具体表现不详，否认父母两系三代其他人有精神疾病、癫痫、无故自杀、智力低下、异常人格、酒精及药物滥用者，否认父母为近亲婚配。

否认有家族性遗传病史。

家系谱如下：Ⅱ ⅢⅠⅡⅢⅠⅢⅣvvⅢⅢvⅢ四.偏执型精神分裂症鉴别诊断：１.强迫性神经症：精神分裂症早期以强迫症状作为主要表现，强怕症状内容离奇、荒谬和不可理解的特点，自知力不完整，患者摆脱强迫状态的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验不深刻。

强迫性神经症强怕症状往往是典型的。

2.偏执性精神障碍：偏执性精神障碍是一组疾病的总称，其共同特点是以系统的妄想为主要临床症状，如关系妄想、迫害妄想、嫉妒妄想等，但缺乏精神分裂症的特征性症状。

患者的行为和情感反应与妄想症状相一致，妄想形成有一定现实为基础，是在对事实片面评价的基础上发展起来，思维始终保持有条理和有逻辑，缺乏幻觉。

ⅢⅡⅢⅠ3.情感障碍，抑郁发作：精神分裂症的认知功能方面受损、阴性症状与抑郁是有本质区别的，前者思维活动贫乏、大脑词句能量缺如，情感活动处于迟钝、淡漠或不协调；意志行为活动显著缺乏，能力减弱、缺乏社会性意向等。

抑郁症患者思维活动的迟缓，处于欲说不能的状态；情感低落，意向活动减少、缓慢、迟滞，不想活动和缺乏精力的体验。

4.情感障碍，躁狂发作：躁狂患者音联意联、语量增多有可理解性和现实性，具有夸大色彩。

情感高涨、活跃、生动、有感染性，情感表现与周围环境配合协调。

精神分裂症患者虽然活动量增多，但不伴情感高涨，情绪变化与周围环境不配合、不协调，动作单调刻板，言语交谈、接触比较困难，行为愚蠢、幼稚、杂乱无章和冲动性。

四、癔病鉴别诊断：精神分裂症：分离转换障碍的情感爆发和幼稚动作等表现欲急性发作的精神分裂症青春型易混淆，青春型精神分裂症患者的情感变化莫测、苦笑无常，与周围环境无相应关系，行为荒诞离奇、愚蠢可笑、不可理解。