精神科病历书写指导
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
精神科病历书写指导
精神检查（不合作）一般情况：患者接触被动，缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，面部表情呆板，对周围一切漠不关心，缺乏自主行为，经常呆坐，日常生活在督促下可自理，可自行进食，可自行如厕大小便，故可判断患者意识清晰，定向力完整。
言语：患者缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，与其谈话时让她用点头表示“是”，摇头表示“不是”，患者仍无反应，一直呆坐于床，无任何表情及手势，故无法交谈。
面部表情与情感反应：患者情感平淡，表情呆板，对周围一切视若无睹，对言语刺激无任何反应，缺乏情感交流，未见精神恍惚、茫然，未见情绪低落。
动作和行为：患者多独处，呆坐，无任何主动要求，生活需督促，被动服从，未见木僵、蜡样曲曲、违拗及强迫动作，未见冲动、伤人行为。
入院诊断：未分化型精神分裂症，衰退期签名辅助检查：心电图结果示：窦性心律，不正常心电图，T波改变。
2010-2-10 6：00 首次病程记录一、病例特点：1.一般资料：病人姓名、性别、年龄、籍贯、婚况、民族、学历、职业、信仰。
2.现病史的情况，包括以下几个方面：（1）病因：写首次发病的病因或诱因，本次波动、复发的病因或诱因。
（2）起病情况：发病年龄，起病形式是急性、亚急性，还是慢性。
（3）病程特点：持续性、发作性、周期性病程，发作、缓解的速度、影响因素，间歇期情况，本次病期。
（4）院外表现：概括写出异常表现。
3.既往史、个人史（特别是病前性格）、家族史中阳性内容。
4.临床症状：按精神检查顺序使用精神科术语，列出有诊断和鉴别诊断意义的症状。
自知力情况。
尽可能归纳为症候群。
5.体格检查、辅助检查的阳性结果。
二、诊断及鉴别诊断：1.诊断：不必再重复病史及检查内容，直接写“依据患者上述病例特点，参照ICD-10疾病分类名称诊断为***病”。
按照症状学标准、严重程度标准和病程标准写明诊断依据。
主要症状群是XX，故分型为XX或目前为XX状态。
2.合并躯体疾病诊断，则写明躯体疾病的诊断理由。
精神科病历书写
（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查
病案书写要点-精神科病历
第十二节精神科病历一、精神科病历书写要求病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。
按照症状发生先后，依次描述。
症状波动时，注意了解患者当时的处境。
入院前接受过哪些治疗及疗效如何。
与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。
患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。
有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。
对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。
了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。
了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
体检检查1.按一般病历书写要求进行。
一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。
如无阳性体征，记录亦可从简。
检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。
精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。
2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。
注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。
精神科病历书写
2012-4-19 10：00 今日查房时病人病情稳定，情绪稳定，能安心住院，晚上夜眠可，饮食正 常，大小便正常，体格检查无殊，对酒仍有渴望，想喝酒，无不适主诉， 治疗同前。（有无躯体依赖症状？有无戒断反应？） 2012-4-20 10：00 病人不安心住院，体格检查无殊，血检CK示360，可能与饮酒有关，余 大体正常范围，有的偏高但无诊断意义，现病人予生脉静滴，（？）故 暂不其它处理，以后复查，治疗同前。 2012-4-21 10：00 今日查房时病人情绪稳定，病情稳定，能安心住院，体格检查无殊，病 人头颅CT、胸腹片、心超、TCD、心电图示无殊，B超示脂肪肝，（？） 根据病情今调整1级护理，治疗同前。 2012-4-22 10：00某某主任医师 病人近几天病情稳定，情绪稳定，有时早上多卧于床上，诉说头疼， 不愿起床，能安心住院，能积极参加工娱活动，饮食正常，大小便正常， 晚上夜眠可，体格检查无殊，今调整二级护理，予脑电生物反馈治疗， 余治疗同前。（）
一、病例特点： 患者高先楠，女性，24岁，已婚，初中文化，无业，河南 籍，因“眠差、耳闻人语、行为乱7年，加重1星期。”第2 次入住我院。患者于7年前在广东打工时无明显诱因逐渐出 现精神异常，表现夜晚睡眠不好，有时候彻夜不眠，说一个 人的时候耳朵里听到人声，男声女声都有，和她说话，叫她 去做事情。有时候无故外跑，曾在河南、安徽、安徽等地医 心的各种书写 院就诊，均诊断为“精神分裂症”，予“维思通片、利复君 安 ”等药物治疗，具体量不详，达好转出院后，患者服药不 规律，病情时有波动。2012年9月可能因和人发生争执出现 病情加重，表现为有时无故发脾气骂人，冲动打人，有时打 骂其母亲，故家人送至我院治疗，诊断为“未定型分裂症”， 予“思瑞康片0.8/日，神泰片0.75/日”抗精神病治疗，达好 转出院，出院后患者刚开始能坚持吃药，生活如常。后患者 自行减药，病情出现波动。1星期前，患者又出现眠差，耳 闻人语，扶语，无故外跑等症状，家人为求进一步治疗，送 来我院，门诊以“精神分裂症”收治。
精神科病历
4.知觉 检查有无错觉、幻
觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。
病案书写完成时间：由于病史采集及检查较为困难，一般要求在入院后48小时内完成。如遇疑病例，可酌情延长至72小时内完成。
二、精神科病历举例
入院记录
桂佳丽，女，30岁，已婚，汉族，上海市人，上海市缝纫机二厂工人，住上海复兴路920号，因猜疑丈夫有外遇并加害于她8个月，消极3周，于1991年12月12日入院，同日记录，患者母亲秦英供史，欠详，可靠。
精神检查
1.一般表现 包括意识状态(清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷)，服饰(平常、整洁、不洁、奇异)，接触(合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥)，注意力(集中、散漫、增强、随境转移、迟钝)。
2.情感 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。
6.智力 应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。
(1)记忆力 分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。
(2)计算力 可采用心算或笔算方式测验之。
(3)分析及综合能力 包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解
4.过去史 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例精神科病历是指精神科医生在诊断和治疗精神障碍患者时所记录的医学文书。
精神科病历十分重要，它是精神科医生与患者之间交流的桥梁，是精神科医生诊断和治疗患者的基础。
以下将对精神科病历书写及范例进行详细讲解。
一、精神科病历的书写流程1.首先进行患者的个人信息记录包括姓名、性别、年龄、职业、教育程度等基本信息。
2.检查病历查看患者之前的病历记录，了解患者以前就诊的医院、用药情况、手术等历史记录。
3.进行初步询问精神科医生要采用特定的询问方法，与患者进行沟通和交流，包含初步症状询问，为精神科医生做出后续治疗方案奠定基础。
4.身体检查记录身体有无异常发现。
检查包括：头面部、胸部及肺部、腹部、神经系统、甲状腺等。
5.精神状况评估询问患者的态度、情感、意识、思考、记忆等方面，并进行相关评估。
6.作出初步诊断通过患者的症状和体征，对患者进行初步的诊断和鉴别诊断。
7.制定治疗计划针对患者的病情，制定对应的治疗计划，包括药物、心理治疗等。
8.定期随访精神科医师应定期对患者进行随访，记录患者的治疗情况，并作出相应的调整和修改。
二、精神科病历的模板和内容1.主诉记录患者来诊所述的主要原因与症状，如情绪低落、失眠、焦虑、自杀念头等。
2.病史记录患者过去的疾病史、既往治疗史、药物过敏史等。
3.既往史记录患者的家族史、个人习惯、饮食偏好等信息。
4.精神状态和行为记录患者的情感表现、言语和思维能力、运动状态、协调能力、记忆力和认知能力等。
5.辅助检查记录患者所做的各种检查结果，如神经影像学、血常规等。
6.诊断和治疗记录患者的最终诊断和治疗方案，以及随访记录和结果。
范例：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：工人教育程度：高中主诉：抑郁、失眠、食欲下降，近1个月来情绪低落难以控制，自我评估情绪记忆能力受损。
病史：既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，无精神疾病史。
既往史：患者为独生子女，在家庭中处在主导地位，抽烟饮酒等个人习惯。
精神科病历书写指导
体格检查
▪ 按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
（1）一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服， 特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、 手势有无异常，面部表情有何特点等。
▪ 2. 心理测查：标准化诊断性精神检查工具(如
PSE、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如CGI、 BPRS、SANS、SAPS、SDS、HMDS、HMAS 等) 及有关心理测查量表的检查。
病历书写格式
▪ 1. 住院病历（入院记录）的格式与基本内容 ▪ 2. 入院记录书写基本要求 ▪ 3. 病程记录的要求
精神状态检查
▪ 1）一般表现：
▪ ① 外貌、仪表、体位、步态。 ▪ ② 意识状态和定向力。 ▪ ③ 接触情况及对周围环境的态度。 ▪ ④ 日常生活表现。
精神状态检查
2）认识活动：
① 感知觉：
错觉； 幻觉：应描述幻觉的种类、内容、幻觉结构完整程度和性质、幻觉出现的时间、对患者的情
绪和行为的影响、幻觉出现时患者有无意识障碍。
1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。
③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 3）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
解内容应有所侧重。
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、
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精神检查（不合作）一般情况：患者接触被动，缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，面部表情呆板，对周围一切漠不关心，缺乏自主行为，经常呆坐，日常生活在督促下可自理，可自行进食，可自行如厕大小便，故可判断患者意识清晰，定向力完整。
言语：患者缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，与其谈话时让她用点头表示“是”，摇头表示“不是”，患者仍无反应，一直呆坐于床，无任何表情及手势，故无法交谈。
面部表情与情感反应：患者情感平淡，表情呆板，对周围一切视若无睹，对言语刺激无任何反应，缺乏情感交流，未见精神恍惚、茫然，未见情绪低落。
动作和行为：患者多独处，呆坐，无任何主动要求，生活需督促，被动服从，未见木僵、蜡样曲曲、违拗及强迫动作，未见冲动、伤人行为。
入院诊断：未分化型精神分裂症，衰退期签名辅助检查：心电图结果示：窦性心律，不正常心电图，T波改变。
2010-2-10 6：00 首次病程记录一、病例特点：1.一般资料：病人姓名、性别、年龄、籍贯、婚况、民族、学历、职业、信仰。
2.现病史的情况，包括以下几个方面：（1）病因：写首次发病的病因或诱因，本次波动、复发的病因或诱因。
（2）起病情况：发病年龄，起病形式是急性、亚急性，还是慢性。
（3）病程特点：持续性、发作性、周期性病程，发作、缓解的速度、影响因素，间歇期情况，本次病期。
（4）院外表现：概括写出异常表现。
3.既往史、个人史（特别是病前性格）、家族史中阳性内容。
4.临床症状：按精神检查顺序使用精神科术语，列出有诊断和鉴别诊断意义的症状。
自知力情况。
尽可能归纳为症候群。
5.体格检查、辅助检查的阳性结果。
二、诊断及鉴别诊断：1.诊断：不必再重复病史及检查内容，直接写“依据患者上述病例特点，参照ICD-10疾病分类名称诊断为***病”。
按照症状学标准、严重程度标准和病程标准写明诊断依据。
主要症状群是XX，故分型为XX或目前为XX状态。
2.合并躯体疾病诊断，则写明躯体疾病的诊断理由。
3.鉴别诊断：提出鉴别诊断的原因，根据临床资料，参照诊断标准做出鉴别。
三、治疗计划：首选治疗方案的理由（特别是药物治疗的理由），写药物治疗原则，可能出现的情况及处理措施，进一步检查治疗的方案。
四、预后估计：预后估计要根据以下几个条件做出远、近期预后的评估：起病年龄，起病有无诱因，病程长短，既往治疗敏感性，本病一般转归趋势和本患者分型的转归趋势，家族史，病前性格，目前患者病情的严重程度、人格的完整性，社会支持，维持治疗的可能性。
五、护理要求：初步诊断：医生：精神检查一、一般情况：患者意识清楚，定向力完整，知道自己与周围工作人员的身份、性别，知道身处何时何地。
入院时仪表整洁，年貌相符，对更衣检查不合作，多次劝说下更衣、接受检查。
主动接触可，日常生活能自理。
饮食可，二便正常，夜眠差。
二、认识活动：1、感知觉：未引出感觉增强、感觉减退、感觉倒错及内感性不适。
未引出幻觉、错觉及感知综合障碍。
2、思维活动：患者语量多，语速快，语调适中，检查合作，言谈尚切题。
未引出思维松弛、思维破裂，未引出思维中断、思维插入、思维被撤走、思维云集，未引出持续言语、刻板言语、重复言语、模仿言语。
未引出病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维等思维逻辑性方面的障碍。
未引出妄想内容，未引出强迫观念、超价观念。
3、注意力：患者在整个谈话过程中注意力尚集中，易被唤起，能保持较长时间，未见注意增强、减退、狭窄、固定及随境转移等。
4、记忆力：未见明显受损。
未见顺行性、逆行性或选择性遗忘，未见错构及虚构。
（1）瞬时记忆：对刚给其演示过的三样物品能正确讲述。
（2）近记忆：对入院前后经过能正确叙述。
（3）远记忆：对重大生活经历能进行年代确切的顺序描述。
5、智能：对问话能正确理解并作出相应回答。
在一般常识、理解力、判断力、分析综合、抽象概括能力粗测有轻微受损，与患者年龄、受教育程度及生活阅历不相符。
能顺利列举五种水果的名称，知道10月1日、5月1日是什么节日，熟悉服装方面的基本知识。
不能解释飞机和轮船同属交通工具，知道为何夏天宜穿浅色衣服。
能正确解释“过河拆桥”、“坐井观天”的含义。
计算100连续减7不准确，速度较慢。
6、自知力：患者否认自己有精神疾病，对自身异常精神活动无批判认识能力，认为此次住院是被强行送进来的，故无自知力。
三、情感活动：患者刚进入病房后不愿更衣，情绪不稳定，多次劝说后情绪趋于平稳。
情感反应与思维内容的尚协调，谈及上述内容时有相应情感反应，表情尚自然，与之交谈时有一定的眼神接触，情感反应与周围环境尚协调。
易激惹，经常无故发脾气。
未见情感高涨或易激惹，未见情感脆弱或强制性哭笑等。
四、意志行为活动：患者食欲、性欲未见亢进或减退。
刚入病房时表现兴奋，行为冲动，对检查、治疗及护理尚合作，不安心住院。
意志活动未见明显减退，未见怪异行为，未见自伤及自杀行为，未见木僵及违拗。
辅助检查血常规：WBC 7.2×109/L，PLT 366×109/L，余未见异常。
血生化：未做。
乙肝五项：均阴性。
胸片：正常。
心电图：未做。
脑电图：未查。
眼动检查：未查。
初步诊断：轻度精神发育迟滞医生姓名：主诉要求：疾病的主要表现、起病缓急及病程注：急性起病：在2周或更短时间内从缺乏精神病特征的状态转变为有明显异常的精神病性状态。
（明显的精神病性状态不包括表现为焦虑、抑郁、社会退缩或轻度异常行为的前驱期；明显的精神病性状态应至少妨碍了日常生活和工作中的某些方面。
）亚急性起病：…………缓慢起病：…………..示例1：二十多天来精神异常，表现语乱，自称被“控制”，并企图自杀示例2：认为被害、行为怪异1年余，加重1个月，表现凭空闻声、打骂家人示例3：间歇精神异常…年，或表现….或表现….，近一个月为….示例4发作性精神失常23年，言语凌乱，情绪不稳，夜眠差，近7天复犯,言语、行为紊乱。
现病史示范1患者从2009年1月（29岁）起无明显诱因缓慢出现精神异常，开始主要是抱怨……，缺乏主动性….，穿着随便，不不修边幅……上课注意力不集中….学习成绩差….与家人关系疏远….冷漠…..疑心…….，（前驱期的表现）后来情况越来越严重…..坚决认为…….自言自语…..凭空对骂……..（明显的精神病性症状 ）疑心单位同事对她不好，要整她，躲着单位的人，白天不去上班，别人下班后她才去上班，逐渐不能工作，疑心自己的电话被窃听而不接家人的电话。
因父母在外地未及时诊治。
近1个月来，患者病情明显加重，认为有人要害她，给她的饭菜里下了毒，买回家的西瓜要反复查看，有时认为有毒就把西瓜扔掉，怀疑有人在家里的卫生间放了毒气，常喷酒精消毒，并闯入楼下邻居家让对方给自己道歉。
患者有时能听到脑子里发出声音，象飞机起飞的声音，感到头痛，认为有人给自己脑袋里放了什么东西，认为父母在外面议论她，打骂父母，怀疑自己的电话被人窃听，把手机电池和卡都取出来，怀疑有人跟踪、监视自己，不让家人大声说话，怕暴露自己的秘密，有时发呆、自语或反复照镜子。
家人无法护理患者，故于今日送我院诊治，门诊以“妄想状态”收住院。
患者自发病以来，精神较差，很少与人交往，饮食尚可，睡眠较差，大小便正常，院外无自杀行为。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史及接触史，否认高血压、心脏病等重大内科病史，否认头颅外伤、手术等病史，否认地方病、职业病等病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种按当地计划进行。
个人史：为独生女[同胞5人，行3]，母孕期体健，足月顺产，婴幼儿期生长发育正常，适龄上学，学习成绩好，与师、同学关系尚可，顺读至北京广播学院，大学本科毕业，毕业后一直在国家知识产权局工作，工作认真，近1年多来因病逐渐无法工作，与单位同事很少交往。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
1997年经人介绍与现夫认识并结婚。
婚后夫妻感情尚好。
孕5产1，流产4次，现有1子体健。
【1985年结婚，育有一子，现体健。
】月经规律，13302864--2010.07.01，有痛经史，行经期间全身疼痛、乏力，月经量中等，无白带增多史。
曾有一次短暂的恋爱史（具体不详）。
病前性格：固执任性，内向，与人交往少。
无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：否认父母两系三代家族成员有精神失常、癫痫、智力低下、无故自杀、酒精及药物滥用者，父母非近亲结婚，否认家族遗传病史。
否认近亲婚配，患者姨姥姥（姥姥的姐姐）、舅爷爷（父亲的舅舅）均有精神疾病史，具体不详。
否认两系三代其他成员有精神异常、自杀、酗酒、癫痫、智力低下、人格异常史，否认遗传病史。
家系谱见附页。
患者之姑姑、大姨均有精神异常，具体不详。
否认余父母两系三代有精神疾病、癫痫、无故自杀、智力低下、异常人格、酒精及药物滥用者，否认父母为近亲婚配。
否认有家族性遗传病史。
家系谱见下图：家族史：患者父亲患有“精神分裂症”，三哥患有“抑郁症”， 具体表现不详，否认父母两系三代其他人有精神疾病、癫痫、无故自杀、智力低下、异常人格、酒精及药物滥用者，否认父母为近亲婚配。
否认有家族性遗传病史。
家系谱如下：Ⅱ ⅢⅠⅡⅢⅠⅢⅣvvⅢⅢvⅢ四.偏执型精神分裂症鉴别诊断：１.强迫性神经症：精神分裂症早期以强迫症状作为主要表现，强怕症状内容离奇、荒谬和不可理解的特点，自知力不完整，患者摆脱强迫状态的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验不深刻。
强迫性神经症强怕症状往往是典型的。
2.偏执性精神障碍：偏执性精神障碍是一组疾病的总称，其共同特点是以系统的妄想为主要临床症状，如关系妄想、迫害妄想、嫉妒妄想等，但缺乏精神分裂症的特征性症状。
患者的行为和情感反应与妄想症状相一致，妄想形成有一定现实为基础，是在对事实片面评价的基础上发展起来，思维始终保持有条理和有逻辑，缺乏幻觉。
ⅢⅡⅢⅠ3.情感障碍，抑郁发作：精神分裂症的认知功能方面受损、阴性症状与抑郁是有本质区别的，前者思维活动贫乏、大脑词句能量缺如，情感活动处于迟钝、淡漠或不协调；意志行为活动显著缺乏，能力减弱、缺乏社会性意向等。
抑郁症患者思维活动的迟缓，处于欲说不能的状态；情感低落，意向活动减少、缓慢、迟滞，不想活动和缺乏精力的体验。
4.情感障碍，躁狂发作：躁狂患者音联意联、语量增多有可理解性和现实性，具有夸大色彩。
情感高涨、活跃、生动、有感染性，情感表现与周围环境配合协调。
精神分裂症患者虽然活动量增多，但不伴情感高涨，情绪变化与周围环境不配合、不协调，动作单调刻板，言语交谈、接触比较困难，行为愚蠢、幼稚、杂乱无章和冲动性。
四、癔病鉴别诊断：精神分裂症：分离转换障碍的情感爆发和幼稚动作等表现欲急性发作的精神分裂症青春型易混淆，青春型精神分裂症患者的情感变化莫测、苦笑无常，与周围环境无相应关系，行为荒诞离奇、愚蠢可笑、不可理解。