残疾人服务随访记录表
残疾人入户走访记录模板
残疾人入户走访记录模板1. 概述本次残疾人入户走访旨在了解残疾人的生活状况、需求和困难，为他们提供必要的支持和帮助。
以下是对该居民的走访记录。
•姓名：[残疾人姓名]•年龄：[残疾人年龄]•性别：[残疾人性别]•联系方式：[电话号码或其他联系方式]•走访日期：[走访日期]2. 生活情况2.1 家庭成员该残疾人家庭共有 [家庭成员数量] 名成员，包括： - [家庭成员姓名1]，与残疾人关系：[与残疾人关系1]，年龄：[家庭成员年龄1] - [家庭成员姓名2]，与残疾人关系：[与残疾人关系2]，年龄：[家庭成员年龄2] - …2.2 居住环境该残疾人居住在 [居住环境描述] 的房屋中。
房屋结构良好，并配备了以下设施：- [设施1]：[设施1描述] - [设施2]：[设施2描述] - …2.3 经济状况该残疾人家庭的经济状况较为困难。
主要收入来源包括： - [收入来源1]：[收入来源1描述] - [收入来源2]：[收入来源2描述] - …主要支出包括： - [支出项目1]：[支出项目1描述] - [支出项目2]：[支出项目2描述] - …3. 残疾情况3.1 残疾类型该残疾人患有以下类型的残疾： - [残疾类型1]：[残疾类型1描述] - [残疾类型2]：[残疾类型2描述] - …3.2 日常生活能力该残疾人在日常生活中存在一定的困难，主要体现在以下方面： - [日常生活困难1]：[日常生活困难1描述] - [日常生活困难2]：[日常生活困难2描述] - …3.3 康复和教育情况该残疾人是否接受过康复和教育服务： - 康复服务情况：[是否接受康复服务]，具体情况：[康复服务情况描述] - 教育服务情况：[是否接受教育服务]，具体情况：[教育服务情况描述]4. 社会支持和需求4.1 社会支持该残疾人是否得到了社会的支持： - [社会支持情况]：[社会支持情况描述]4.2 需求分析根据走访了解，该残疾人存在以下需求： - [需求1]：[需求1描述] - [需求2]：[需求2描述] - …5. 建议和措施基于以上了解和分析，为该残疾人提出以下建议和措施： - [建议或措施1]：[建议或措施1描述] - [建议或措施2]：[建议或措施2描述] - …6. 联系方式如需要进一步帮助或了解更多信息，请联系： - 姓名：[您的姓名] - 联系方式：[您的电话号码或其他联系方式]感谢您对残疾人事业的关注和支持！以上为对残疾人入户走访的记录模板，希望能对相关工作提供参考和帮助。
残疾人服务记录表
残疾人服务记录表服务记录日期：____年____月____日服务对象：____（姓名）____（性别）_____（年龄）服务内容：____（具体服务内容）服务人员：____（姓名）____（性别）_____（年龄）服务记录详情：本次服务记录为____（姓名）____（性别）的残疾人提供的服务。
在服务过程中，我们充分尊重他/她的需求和意愿，尽力帮助他/她享受到平等、便利的服务。
我们与____（姓名）____（性别）进行了亲切的问候，了解他/她的基本情况和服务需求。
在与他/她的交流中，我们积极聆听他/她的意见和建议，以确保提供个性化的服务。
根据____（姓名）____（性别）的需求，我们为他/她提供了以下服务：____（具体服务内容）。
在服务过程中，我们始终保持耐心、细致的态度，确保每一个细节都符合他/她的要求。
在服务过程中，我们与____（姓名）____（性别）建立了良好的互动关系。
我们通过言语和非语言的交流，让他/她感受到我们的关心和关爱。
我们尽力创造一个温馨、和谐的服务环境，让他/她感到舒适和安心。
我们在服务过程中，也不断提醒他/她关于自身安全和保护的注意事项，以确保他/她的身心健康。
我们始终关注他/她的需求和反馈，及时调整我们的服务方式，以提供更好的服务体验。
在服务结束时，我们与____（姓名）____（性别）进行了总结和反馈。
我们询问他/她对本次服务的满意程度，并听取他/她的宝贵建议，以不断改进我们的服务质量。
通过本次服务记录，我们希望能够记录下每一次对残疾人的服务，以便于我们更好地了解和满足他们的需求。
我们将继续努力，为残疾人提供更加专业、周到、温暖的服务，让他们在生活中感受到社会的关爱和支持。
服务记录人签名：____（签名）注：请在服务记录表格上填写完整的信息，确保记录的准确性和完整性。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时联系我们。
感谢您对残疾人服务的支持和关注！。
肢休残疾人健康管理随访表
学历 盲校 年级
聋校 年级
其他特殊学校
就业状况
○1 在岗 ○2 下岗 ○3 个体 ○4 务农 ○5 无业 ○6 不能就业 ○7 其他
工作单位
电话
收入来源 平均收入 劳动能力 能力来源
1 工资 2 分红 3 房地产租金 4 社会救济（低保） 5 其他
○1 无收入 ○2＜500 元/月 ○3 500-1000 元/月 ○5 ＞2000 元/月
持续时间
○1 一年以内 ○2 二年以内 ○3 三年以内 ○4 五年以内 ○5 十年以内 ○6 大于十年
其它伴随疾病 1 无 2 智力残疾 3 听力言语残疾 4 视力残疾 5 精神病残疾
个人处理 ○1 自知力完全 ○2 自知力不全 ○3 自知力缺失
监护人
姓名
联系电话
文化程度 就业情况 个人收入 劳动技能 伤残部位
○1 正常 ○2 有 ○3 弱 ○4 无
劳动技能
○1 强 无
○4 1000-2000 元 ○2 一般 ○3 差 ○4
1 公办培训机构 2 民办培训机构 3 自学 4 他人辅导 5 其他
康复治疗情况
康复需求
本次随访蜞
随访医生下次随访日期Fra bibliotek姓名：
性别
肢休残疾人健康管理随访表
编号：
身份证号
出生日期
联系电话
家庭住址
婚姻状况 ○1 未婚 ○2 已婚 ○3 丧偶 ○4 事故 ○5 药物中毒
致残时间 残疾情况
残疾证号
致残原因
○1 遗传 ○2 生长发育 ○3 疾病 ○4 事故 ○5 药物中毒 ○6 老年 ○7 原因不明 ○8 其他
残疾程度 ○1 一级 ○2 二级 ○3 三级 ○4 四级 ○5 还末评定等级
残疾人随访记录表
随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话主要残疾多重残疾残疾程度1 视力残疾 2 听力残疾 3 语言残疾 4否 1 视力残疾 2 听力残疾 3 语言残疾一级二级三级四级未评定血压（ mmHg）:/体重（ KG） :/肢体残疾 54 肢体残疾体温呼吸频率智力残疾 65 智力残疾℃脉率次 /精神残疾6 精神残疾次/分钟分钟体征吸烟：从不吸烟视力：康复服务情况 1心率 :其他 :已戒烟吸烟平均左眼右眼医疗康复 2 功能训练功能训练：功能训练目标:次/min身高CM体质指数（ BMI ）支饮酒频率：从不偶尔（矫正视力：左眼3 辅助器具4 心理服务5 知识普及次/月分钟/次次/月分钟/次腰围Kg/m经常每天右眼6 转诊服务CM平均）7 其他两功能训练(肢体残训练场地： 1 康复站 2 家庭疾及智障1 运动能力改善2 感知能力提高3 认知能力提高4 交往能力提高儿童功能康复目标：5 自理能力提高6 适应能力提高7 其他训练者填 )训练效果遵医行为药物名称 : ::显效良好有效一般无效差用药情况:用法用量:此次随访分类:满意一般不满意原因 :转诊机构及科别 :服务对象或家属签名：随访医生签名:下次随访日期：居委会：残疾人随访服务记录表姓名：电话：身份证号：。
残疾人随访记录表(评估表、康复训练表)表
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
评估日期
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能 不能
评估计分 初中末 次期期
注：1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域 13 个项目进行整体评 分计分。 3、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标 训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能：
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1． 《肢体残疾系统康复训练》 2． 《康复指导丛书》
（中国残疾编） □ （中国残疾编） □
3． 康复训练普及读物
（中国残疾编） □
4． 肢体残疾康复训练的音像制品
（中国残疾编） □
5．省残联认定的训练指导材料
□
训练场所
1．机构 □ 2．家庭 □
训练方法
1．使用器具训练□ 2. 徒手训练 □
对精神残疾人走访记录
对精神残疾人走访记录
走访精神病患者的走访记录表内容如下：
1、对于重性精神疾病患者，在建立民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2、监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3、监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5、既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6、既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，写"0”，住过院的填写次数。
7、最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8、患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写"0” ;若发生过，填写相应的次数。
9、关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使佣某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。
10、填写患者姓名及编号。
对精神残疾人走访记录
对精神残疾人走访记录
1、对于重性精神疾病患者，在建立民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2、监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3、监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5、既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6、既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，写"0”，住过院的填写次数。
7、最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8、患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写"0”;若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9、关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使佣某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。
10、填写患者姓名及编号。
残疾人随访记录
□□□□□□
1运动能力改善2感知能力提高
3认知能力提高4交往能力提高
5自理能力提高6适应能力提高
□□□□□□
训练效果
1显效2有效3无效□
1显效2有效3无效□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
康复治疗情况
1物理疗法2作业疗法
3言语疗法4心理治疗
5中国传统康复治疗□□□□□
工作单位
单位电话
个人收入
收入来源
1工资2分红3房地产租金4社会救济5其他□
平均收入
①无收入②＜500元/月③500-1000元/月④1000-2000元/月⑤＞2000元/月□
劳动技能
劳动能力
1有2弱3无□
劳动技能
1强2一般3差4无□
能力来源
1公办培训机构2民办培训机构3自学4他人辅导5其他□
随访时期
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
检查评估情况
视力
左眼右眼
左眼右眼
听力
1强2一般3弱4差□
1强2一般3弱4差□
沟通方式
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
智商
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤＞70□
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤1强2一般3弱4差□
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
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功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
训练场地
1社区2家庭□
1社区2家庭□
1社区2家庭□
1社区2家庭□
训练评估分数
分
分
分
分
康复目标
①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体
检
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
心 率
／
／
／
／
其他
康
复
服
务
情
况
①医疗康复
②功能训练
③辅助器具
④心理服务
⑤知识普及
⑥转介服务
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
其他：
其他：
其他：
其他：
转介服务
原因
残疾人康复服务随访记录表
姓名：编号□□-□□□□□
主要残疾
视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□
多重残疾
否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□
残疾程度
一级□二级□三级□四级□未评定□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
其他：
其他：
其他：
其他：
训练效果
1显效2有效3无效
□
1显效2有3无效
□
1显效2有效3无效□
1显效2有效3无效□
遵医行为
1良好2一般3差
□1良好2一般3差□ Nhomakorabea1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
此次随访分类
1满意2一般3不满意□
1满意2一般3不满意□
1满意2一般3不满意□
1满意2一般3不满意□
下次随访日期
服务对象或家属签名
随访医生签名