重症患者的营养支持： 滋养型喂养vs早期足量

Arabi II
2 1
2015
Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91
滋养性喂养更好吗: NO！
– 现有研究：未显示滋养性喂养的优势
A3b
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
蛋白需要量
2016美国重症营养指南（SCCM & ASPEN联合发布）
1.2-2.0 g/kg
1.5-2.0 g/kg
增加补充量 可达2.5g/kg
按照 15-30 g／每升 渗液丢失量 额外补充
研究者 时间 感染
滋养 vs. 全量 Sepsis 发生率: 44.2/46.7% (P=0.70) 菌血症: 11.6/9.3 (P=0.24)
病死率
滋养 vs. 全量 28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34) 住院病死率: 30.0%/42.5%; (P=0.04). 60天病死率: 23.2/22.2 (P=0.77) ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS) 住院病死率： 37.0/31.5% (P=0.67) 住院病死率： 7.3/9.5% (P=0.72) 90天病死率： 27.2/28.9% (P=0.58)
（2017年1月发布）
3
2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 欧洲重症医学会
美国重症医学会 美国肠外肠内营养学会 联合发布
（2016年1月发布）
（2017年2月发布）
指南概要
2016 美国成人重症营养指南
2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南
• • 早期营养途径（EN/PN） • 肠内营养给予量 • •
其它预后
滋养 vs. 全量
Arabi I
2011
Rice Petros Charles
2012 2014 2015
无机械通气天数(28d): 14.9/ 15.0 (P=0.89)
感染: 26.1/11.1%(P=0.046)
感染: 70.7/76.2% (P=0.57) 感染: 35.9/37.9 (P=0.54)
1066.6±306.1 /1251.7±432.5
平均每日蛋白质 (g/天) 滋养 vs. 全量
47.5±21.2/ 43.6±18.9
滋养 vs.全量
滋养 vs. 全量
是/否
Arabi I
2011
120/120
28.5±7.4/28.5±8.4
否
Rice
Petros
2012
2014
508/492
80-90%最佳
2、如果患者可以使用EN, 即使EN不达标， 一周内不给SPN; 3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN;
4、热量目标值：以实际测得的REE为基础，
根据病人情况适当调整；
Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 202017年2月发布）
近期三项重要指南：更加推荐早期EN
1
2016 美国成人重症营养指南
2
2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 24-48小时内启动 早期肠内营养
3
2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南 24-48小时内启动 早期肠内营养
24-48小时内启动 早期肠内营养
86±6/83±6
448/446
29.0±8.2/29.7±8.8
4-5
否
835±297/1299±467
57±24/59±25
高 BMI
低风险
Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91
临床结局总体无明显差别，仅有: 1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低
•
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
对该研究的评论 （刊登于新英格兰医学杂志）
评论: 虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心 未使用间接测热法 多数为内科病人 年轻病人 (平均年龄 51) 营养状态良好 (BMI 29) 未研究长期功能性预后
对于脓毒症和脓毒性休克患者， 对于成人危重症患者，建议早 期使用EN，而不是早期PN或 在能够接受EN情况下，反对 早期单独PN或者早期联合PN。 者延迟EN 。 如果不耐受早期EN，推荐在 最初7天内静脉注射葡萄糖， 或者联合可耐受的肠内营养。
欧美指南达成一致：PN要晚给！
2016 美国成人重症营养指南
•When to delay EN? 蛋白 •How much calories? •How much proteins? •Timing of protein and calorie
热卡
额外给予蛋白质补充剂，保持两组之间蛋白供给量一致
Arabi et al. New Engl J Med 2015
非脓毒症患者：蛋白摄入增加，病死率下降 脓毒症患者： 蛋白摄入增加，病死率无显著下降
P = 0.008 P = 0.047
脓毒 症
0.8 g/kg／天 1.2 g/kg／天
1 3
Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care 2014;18:701
对于低营养风险（如：NRS-
无论低或高营养风险患者，接受肠 内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们
2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不
适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者: 7天后给予PN支持。
推荐应考虑给予补充型PN。在开始
EN7天内给予补充型PN，不仅不能
2017 欧洲重症患者 早期肠内营养实践指南
早期EN对比早期PN 早期EN对比延迟EN 不同疾病/病理状态下早期EN
• • • • • •
营养筛查与评估 能量与蛋白质需求 早期营养途径：EN/PN 耐受性监测 营养制剂选择 特殊疾病的营养支持治疗
•
•
GRV与幽门后喂养
药理营养素
（2016年1月发布）
•How to reach the targets? •Conclusions
intake
结局：两组之间死亡率没有区别
• 主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组：28.9% 低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)
重症患者的营养支持治疗：
滋养型喂养vs早期足量
提纲
一、重症患者的能量和蛋白目标
二、研究证据：足量喂养vs 滋养喂养
三、以指南为依据的喂养方案
近期和重症营养相关的三项重要指南
1
2016 美国成人重症营养指南
2
2016 脓毒症与脓毒性休克 国际指南 美国重症医学会 欧洲重症医学会 国际拯救脓毒症组织
重症患者
烧伤患者
血液透析或者CRRT
腹腔开放患者
足量喂养:争取48-72小时EN达到80%目标量 2016美国重症营养指南
Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients? C3 高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5） 或严重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快使肠内营养达到目标量，同时注意监测再 喂养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益，应努力争取于48–72小时内，通 过肠内营养提供>80%蛋白质与能量目标量。
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
平均年龄50岁、平均BMI 29、MICU患者居多
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
两组之间：仅存在热量差异， 蛋白质供给无差异
两组都是低蛋白质摄入（未达目标）
1 9
Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015
滋养型喂养研究荟萃分析：
仅在高BMI／低风险病人中进行了研究，不能将结果任意外推
病人 BMI 营养风险
平均估测 营养评分
4-5
研究 作者
时间 年份
间接测热
平均每日热量 (kcal) 滋养 vs. 全量
（2016年1月发布）
（2017年1月发布）
（2017年2月发布）
欧、美指南达成一致：PN要晚给！ 反对早期PN、或早期联合PN