上消化道出血.
上消化道出血
上消化道出血的急诊处理浙江省中医院急诊科黄小民上消化道出血一般指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血。
上消化道出血是临床上常见而又严重的疾病，以呕血及/或黑便为主要临床表现。
其严重程度取决于出血的部位、失血数量以及失血速度。
同时和患者在出血时的全身情况（年龄、有无贫血、心肾功能）有关。
由于各种治疗方法的不断更新，消化道出血的止血率明显提高;但病死率仍在10%左右。
上消化道出血急诊处理的步骤出血量的估计出血部位的判断出血原因的判断血容量的补充止血药物及内镜的应用一，出血量的估计潜血阳性8-20ml黑便50-70ml呕血250ml大出血超过1000ml或超过循环血量的20%(有体位性低血压)大出血的判断严重出血--3H内需输血1500ml才能纠正其休克大量出血--一小时需输血300 ml才能稳定其血压，输血1000ml后Hb仍降至10g以下者血容量不足的表现体位性低血压:平卧位变为坐位时血压下降5-20mmHg心率加快10次/分提示血容量明显不足,是紧急输血的指征如收缩压低于80mmHg,心率大于120次/分,提示进入休克状态,为严重大出血Rbc，Hb急性失血早期暂无变化失血3-4H后组织液进入血管内，出现贫血，32H后Hb稀释到最大限度。
出血前无贫血，Hb在短时间内下降到7g以下表示大出血在1200ml以上BUN-大出血数小时后上升，12-24小时达高峰，3-4天内降至正常，再出血则再升高。
原因：大量血液进入小肠，含氮产物吸收，若BUN，CR二者同时升高，表示血容量减少，肾血流量及肾小球滤过率下降判断出血是否停止：肠道内积血约需3天才能排完；一次出血后48小时末再出血，再出血的可能性小，过去有多次大量出史、本次出血量大、24小时内反复出血、出血原因为静脉曲张性者，再出血可能性较大。
活动性出血的指标反复呕血或柏油样大便次数增多，质稀，甚至排出鲜红色或暗红色血液，伴肠鸣亢进，经积极输血输液后，一般情况不见好转，血压脉搏仍不稳定。
上消化道出血名词解释
上消化道出血名词解释上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠等消化道的出血现象。
下面是关于上消化道出血相关术语的解释：1. 食管静脉曲张（esophageal varices）：指食管黏膜下出现的、由静脉扩张和曲张所形成的血管。
食管静脉曲张是肝硬化等疾病的并发症，可因血管压力增加而导致出血。
2. 弥漫性胃黏膜充血（diffuse gastric mucosal congestion）：指胃黏膜的血管扩张和充血现象，多见于胃溃疡疾病。
如果黏膜出现溃疡，则可能出现出血症状。
3. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）溃疡：指使用非甾体类抗炎药物（如阿司匹林、布洛芬等）导致的胃黏膜溃疡。
这些药物会损害黏膜屏障功能，使黏膜易受到酸性物质的侵袭，导致出血。
4. 胃底静脉曲张（gastric fundal varices）：指胃底部的静脉曲张症状，多见于肝硬化患者。
胃底静脉曲张的破裂可能导致大量呕血。
5. 胃十二指肠溃疡（gastric and duodenal ulcer）：分别指胃和十二指肠黏膜上的溃疡。
这些溃疡可能由感染、药物或其他因素引起，造成黏膜屏障受损，导致出血。
6. Malory-Weiss综合征（Malory-Weiss syndrome）：指食管黏膜和胃黏膜的撕裂，通常由于严重的呕吐或剧烈的咳嗽引起。
这种综合征可能导致出血。
7. 上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）：泛指发生在食管、胃和十二指肠等消化道的出血现象。
这种出血可能表现为呕血、黑便或大量便血等症状。
8. 维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist）：指能够拮抗维生素K作用的药物，如华法林等。
这些药物能够抑制凝血因子的合成，用于治疗血栓疾病，但同时也会增加出血风险。
总的来说，上消化道出血是一种常见的临床情况，涉及到多种疾病和病理机制。
及时诊断和治疗对患者的健康至关重要。
上消化道出血护理PPT课件
上消化道出血病因: 可能由胃 溃疡、十二指肠溃疡、食管静 脉曲张破裂等引起。
1. 上消化道出血简介
上消化道出血临床表现: 呕血、黑便、 腹痛、贫血等。
2. 上消化道 出血的诊断与
评估
2. 上消化道出血的诊断与 评估
上消化道出血的临床表现与症 状。 上消化道出血的体格检查与实 验室检查。
定期复查与随访: 强调患者应 定期复查，保持随访与治疗效 果评估。
7. 案例分享
7. 案例分享
描述一个上消化道出血患者的案例，包 括入院时症状、治疗过程及康复情况。
8. 总结与展 望
8. 总结与展望
对上消化道出血护理的总结与 展望，强调提高护理质量与患 者生活质量的关系。
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理措施
5. 预防上消化道出血的护 理措施
饮食护理: 避免刺激性食物、 保持饮食规律等。 生活护理: 避免熬夜、保持良 好的生活习惯等。
5. 预防上消化道出血的护 理措施
用药护理: 注意药物使用剂量、避免滥 用药物等。
6. 上消化道 出血的教育与
宣讲
6. 上消化道出血的教育与 宣讲
健康教育内容: 介绍上消化道 出血的症状、治疗及护理知识 。
上消化道出血 护理PPT课件
目录 1. 上消化道出血简介 2. 上消化道出血的诊断与评估 3. 上消化道出血的护理管理 4. 上消化道出血的并发症与预 后 5. 预防上消化道出血的护理措 施 6. 上消化道出血的教育与宣讲 7. 案例分享 8. 总结与展望
1. 上消化道 出血简介
1. 上消化道出血简介
2. 上消化道出血的诊断与 评估
上消化道出血的基本诊断流程。
上消化道出血
上消化道出血【概念】上消化道出血:指屈氏韧带以上的消化道.（包括食管.胃.十二指肠和胰.胆道病变）引起的出血.以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血临床表现为不同程度呕血和黑便.及因出血和血容量减少引起的一系列全身改变上消化道大量出血：数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％常伴血容量减少.引起急性周围循环衰竭.致失血性休克而危及病人生命.是常见的临床急症严密观察病情.迅速准确地配合抢救治疗.细致做好临床护理.是抢救病人生命的重要环节【病因】病因很多消化性溃疡.急性胃粘膜损害.食管胃底静脉曲张及胃癌.此外尚有某些少见原因.归纳如下：一.上胃肠道疾病1.食管疾病病人常有胸骨后疼痛.反酸.出血量较少①返流性食管炎由于酸性胃液（胃及12指肠液）腐蚀作用导致食管炎.食管损伤后出血表现潜血便或黑便.少数呕血.极少数因损伤血管而严重大出血②食管癌进展期.常有少量持续出血.癌肿破溃会发生呕血和血压下降主要表现进行性吞咽困难等食管梗阻症状③食管消化性溃疡侵蚀血管可发生急性出血.表现呕血与黑便.甚至出现失血性休克④腐蚀性食管炎吞食腐蚀剂后（强酸.强碱.氨水.卤水）严重管壁全层坏死.甚至穿孔.初期就会有出血2.胃.十二指肠疾病①消化性溃疡约50％的上消化道出血由胃或12指肠溃疡引起.常发生于溃疡活动期.最常见出血原因之一据统计消化溃疡患病14-25年.约有13%胃溃疡合并有出血.占消化道出血16.5-32.1%.多发生呕血及黑便急性溃疡由于基底部周围粘膜下有丰富血管.所以容易发生出血慢性溃疡基底部血管少.一般不易发生出血.由于溃疡附近粘膜血管阻塞.及纤维组织增生②急性胃粘膜损害急性糜烂出血性胃炎和应激性溃疡.前者多由非甾体消炎镇痛药(NSAID)引起急性单纯性胃炎很少发生出血.既使偶有出血也很轻微.糜烂性是常见消化道出血原因严重可大量呕血甚至休克.但出血时间不长.多于24-48小时内停止③慢性胃炎浅表性或萎缩性胃炎可引起消化道出血.但除非内径下直视见到活动出血.否则不轻易确定④胃粘膜脱垂由于幽门前庭过于松弛的胃粘膜.经幽门管脱入12指肠.约半数左右发生急性消化道出血.但多数出血量不大⑤胃癌进展期多伴消化道出血.黑便比呕血更多见⑥胃手术后的病变由于缝合线断开而致.出血较严重.是胃空肠吻合术后的一种严重并发症3. 空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡.空肠克隆病二、门静脉高压致食管.胃底静脉曲张破裂1.肝硬化各种原因引起肝硬化门脉高压所致的食管.胃底V曲张破裂.在我国占第2位.仅次于消化性溃疡.出血不易止血.预后差占急性消化道出血30%左右.大多出血凶险.呕血常为涌出暗红色血或血块.黑便甚至血便.常为稀薄黑或棕红色便.水冲后可见红色血液.是消化道出血原因中常见而又非常严重和复杂一种2.门静脉阻塞门静脉血栓形成.门静脉炎.腹腔内肿块压迫门静脉等三、上胃肠邻近器官疾病（胆道.胰腺.肝脏疾病）1.胆道出血：是少见原因的消化道出血.典型表现有消化道出血.胆绞痛和黄疸由于胆囊或胆管结石或癌症.胆道蛔虫症.术后胆总管引流管造成胆道受压坏死.肝癌.肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道而引起2.壶腹癌：晚期因糜烂引起出血.或浸润胃.12指肠而引发出血3.胰腺疾病累及十二指肠①胰腺癌并发脓肿破溃入十二指肠②急性胰腺炎出血坏死性胰腺炎时.由于病变蔓廷至胃.12指肠.可造成瘘管发生大量上消化道出血.也见于并发脓肿破溃时4.其他①主动脉瘤.肝或脾动脉瘤破裂入食管.胃或十二指肠②纵隔肿瘤或脓肿破入食管四.全身性疾病（出血性疾病）1. 血液病①急性白血病可引起血小板减少.发生消化道慢性出血②血小板减少性紫癜由于血小板数目减少而发生出血.以鼻衄为主.皮下组织.牙龈.口腔.消化道粘膜也可发生③血友病为常染色体显性遗传性疾病.是由于受伤害的毛细血管丧失收缩能力.临床表现自发性出血.严重时可发生消化道出血④弥漫性血管内凝血由于凝血活酶.钙离子.凝血酶.纤维蛋白原促凝血因子增加.在血管内凝血的同时.引起继发性纤维蛋白溶解.使出血加重.止血非常困难2.尿毒症3.血管性疾病过敏性紫癜.动脉粥样硬化.遗传性出血性毛细血管扩张症4.结缔组织病结节性多动脉炎.系统性红斑狼疮等5.应激性溃疡败血症.休克.创伤.手术.精神刺激.肾上腺糖皮质激素治疗后.脑血管意外或其他颅内病变.肺源性心脏病.急性呼吸窘迫综合征.心力衰竭等引起的应激状态6.急性感染流行性出血热.钩端螺旋体病等【临床表现】分类：急性.慢性.小儿消化道出血急性消化道出血：任何病变引起呕血或黑便.或两者兼有发生慢性消化道出血任何原因引起的大便潜血.并由此导致的贫血上消化道出血症状轻重⒈与出血量.出血速度成正比⒉取决于出血病变性质.部位⒊同时和年龄.心.肝.肾功能有关1.呕血与黑便（最主要表现）是上消化道出血的特征性表现呕血前常有上腹不适.恶心.随后呕出血性胃内容物（常混有食物残渣）呕血一般是在出血急速.胃腔被迅速膨胀.不能很快排入肠道而引起而缓慢的出血主要表现为黑便①呕血与黑便的性状.颜色取决于血量.出血速度※量多：在胃内停留时间短→鲜红或暗红或混有血块.呕出血色越鲜红.说明出血越急速※量少：在胃内停留时间长→咖啡色或棕褐色或棕黑色（血红蛋白被胃酸转为正铁血红素）暗红或者呈深咖啡色.说明出血较缓慢.出血量也较少②幽门以上出血（食管.胃）血液在胃内停留时间较短.常以呕血为主要表现.伴黑便出血量大时.速度快.肠蠕动增强.血液在肠内停留时间短.可呈紫红或鲜红色便短期内有反复呕血或黑便说明出血量大且严重.持续出血则是非常危险的方式.死亡率最高.但呕血量少时可无呕血仅有黑便③幽门以下出血12指肠球部以黑便为主.可伴有呕血.12指肠下段出血.常只有黑便.伴呕血不多见消化道微量出血时.粪便潜血试验阳性.而无见黑便典型呈柏油样便：由于血红蛋白中铁在肠内与硫化物结合成硫化铁.使便黑色加之富有粘液而发亮.类似柏油凡有呕血必有黑便.而黑便.却不一定有呕血2.失血性周围循环衰竭（最主要表现）其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异.量越大.速度越快.病情越重.有些人休克症状.体征出现在呕血或黑便前①组织缺血的表现当出血量达到３０％以上时（相当于＞1000ml）.且速度快者.可出现.由于循环血容量急剧减少.静脉回心血量相应不足.致心排血量降低病人可出现头昏.心悸.出汗.口渴.晕厥等一系列组织缺血的表现②出血性休克早期表现有脉搏细速.脉压变小.血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高.此时应特别注意血压波动.并及时抢救.否则血压迅速下降③休克状态收缩压降至80mmHg(10.7kPa)以下.甚至测不出.脉压差小于25～30mmHg.心率加快至120次/分以上休克时尿量减少.若补足血容量后仍少尿或无尿.应考虑并发急性肾衰竭由于外周血管收缩和血液灌注不足.皮肤湿冷.呈灰白色或紫灰花斑.施压后退色经久不能恢复.体表静脉塌陷.病人常感疲乏.甚而精神萎靡.烦躁不安.重者反应迟钝.意识模糊老年病人因机体代偿能力低下.出血量不大也可导致意识障碍3. 发热（最主要表现）多在出血后２４小时出现.见于中等量或大量出血病人.持续3～5天发热确切原因不明.可能由于循环血容量减少.急性周围循环衰竭.导致体温调节中枢功能障碍.失血性贫血亦为影响因素多中度发热.很少＞38．5℃.常随出血停止临床上分析发热原因时.要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素4.氮质血症：上消化道大量出血后.肠道中血红蛋白分解产物被吸收.引起血中尿素氮浓度增高.称为肠性氮质血症其次.出血导致周围循环衰竭.使肾血流量和肾小球滤过率减少.是血尿素氮增高的又一原因出血后数小时血中尿素氮开始增高.24-48小时达高峰.3-4日可降至正常.一般不超过14.3mmol／L3-4日后.仍高. 无明显脱水或肾功能不全的临床表现.则提示有上消化道继续出血或再次出血.如无活动性出血的证据.且血容量已基本补足而尿量仍少.则应考虑是否已发生肾衰竭【辅助检查】⒈实验室检查测定红细胞.白细胞和血小板计数.血红蛋白浓度.血细胞比容.肝功能.肾功能.大便隐血等有助于估计失血量及动态观察有无活动出血.判断治疗效果及协助病因诊断⒉内镜检查出血后24～48h内紧急内镜检查.如病情允许.尽可能早期检查.但应注意：血容量不足或休克情况下.必须首先予以纠正.使血压稳定.可以直接观察出血部位.明确出血的病因诊断.同时对出血灶进行止血治疗⒊X线钡剂检查对明确病因亦有价值.但由于活动性出血时胃内有积血.且病人处于抢救阶段不能满意配合.目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行能发现某些消化系统病变.特别对消化性溃疡诊断帮助较大.但出血期间做此检查可加重出血.检查过迟.一些病变如浅小消化性溃疡或急性胃粘膜病变可能短期内愈合而不被发现目前.多为胃镜所代替.有胃镜检查禁忌证或不愿行胃镜检查可作该检查⒋其他①选择性动脉造影如腹腔动脉.肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位.适用于内镜及X线钡剂检查未能确诊而又反复出血者对诊断胃肠出血部位有较高的准确性.当纤维内镜不能明确出血部位时可显示出血部位.特别是当胃内有大量血块影响视野无法找到出血灶时.行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影.可发现造影剂溢出的部位.血管畸形或肿瘤血管影像.对急诊术前定位诊断很有意义②吞线试验不能耐受X线.内镜或动脉造影检查的病人.可作吞线试验.根据棉线有无沾染血迹及其部位.可以估计活动性出血部位【处理要点】上消化道大量出血为临床急症.应采取积极措施进行抢救：补充血容量.纠正水电解质失衡.预防和治疗失血性休克.给予止血治疗.同时积极进行病因诊断和治疗一.补充血容量立即配血.可先输入平衡液或葡萄糖盐水.右旋糖酐或其他血浆代用品.尽早输入全血.以尽快恢复和维持血容量及有效循环最好保持血红蛋白不低于90～100g/L.输液量可根据估计的失血量来确定肝硬化宜输鲜血.因库存血含氨量高.易诱发肝性脑病.输液量可根据估计的失血量来确定二.止血措施1.非食管胃底静脉曲张破裂出血病因中以消化性溃疡出血最常见①药物止血治疗※抑制胃酸分泌药：临床常用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂常用药物有西咪替丁.雷尼替丁.奥美拉唑等.急性出血期均应静脉给药新形成的凝血块在胃液PH＜4.0时迅速被消化.血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在PH＞６.０时才能有效发挥. pH>6.0时胃蛋白酶才失去活性.血小板才能正常聚集※口服药物止血：去甲肾上腺素:8mg加入l00ml水中分次口服.也可经胃管滴注入胃.可使出血的小动脉收缩而止血凝血酶.巴曲酶等②内镜直视下止血：适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡出血.治疗方法包括:※激光光凝激光照射出血组织.使组织蛋白凝固.血管收缩闭塞.血栓形成.出血停止1975年应用于临床※高频电凝经内镜用高频电发生器.高频电极及热活检钳直视下电凝止血1970年首次应用.适用内镜中能看到裸露血管出血性溃疡.※微波.热探头及注射疗法2.食管胃底静脉曲张破裂出血本病往往出血量大.出血速度快.再出血率和死亡率高.治疗措施上亦有其特殊性①药物止血：※血管加压素：常用药物.其作用机制是收缩内脏血管.从而减少门静脉血流量.降低门静脉及其侧支循环的压力用法为血管加压素0.2U/min持续静滴.视治疗反应.可逐渐增加至0.4U/min同时用硝酸甘油静滴或舌下含服.可减轻大剂量用血管加压素的不良反应.并且硝酸甘油有协同降低门静脉压力的作用※生长抑素：能明显减少内脏血流量.并见奇静脉血流量明显减少目前用于临床的14肽天然生长抑素.生长抑素的人工合成制剂奥曲肽②三腔或四腔气囊管压迫止血：用于药物不能控制出血时暂时使用.以争取时间准备其他治疗措施(图4-2)止血率可达90%.但持续止血效能较差（33-50%）优点:止血确实缺点:痛苦.并发症多.早期再出血率高③内镜直视下止血：※硬化剂注射通过内镜向曲张静脉注射硬化剂.使曲张静脉栓塞.纤维化而达到止血目的.是治疗和预防食管静脉曲张出血的有效治疗方法可用无水乙醇.鱼肝油酸钠.乙氧硬化醇亦可用圈套结扎曲张静脉.或同时使用两种方法1939年有人就提出此种方法.70年代末期.开始用采用.我国从80年代开始采用.到目前已广泛使用④经颈静脉肝内门体静脉分流术止血率在95-100%持续止血者占82%【护理评估】⒈病因病史①消化溃疡表现慢性.周期性.节律性上腹痛.出血以冬春季节多见②急性胃粘膜损害因素有服用阿司匹林.吲哚美辛.保泰松.肾上腺糖皮质激素等的药物史或酗酒史.创伤.颅脑手术.休克.严重感染等应激史③肝硬化表现病毒性肝炎.血吸虫病.慢性酒精中毒等引起肝硬化的病因肝硬化门静脉高压的临床表现④胃癌表现40岁以上男性.有渐进性食欲不振.腹胀.上腹持续疼痛.进行性贫血.体重减轻.上腹部肿块.出血后上腹痛无明显缓解⒉心理-社会反应注意病人有无紧张.恐惧或悲观.沮丧等心理反应.特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者.有无对治疗失去信心.不合作病人及其亲属对疾病和治疗认识程度如何⒊诱因出血前有否营养失调.劳累或精神紧张.受寒【常见护理诊断】1.体液不足与上消化道大量出血有关2.活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关3.有受伤的危险：创伤.窒息.误吸与食管胃底黏膜长时间受压.囊管阻塞气道.血液或分泌物反流入气管有关【护理目标】无继续出血的征象.血容量不足得到纠正.生命体征稳定能够获得足够休息.活动耐力逐渐增加.能叙述活动时保证安全的要点病人呼吸道通畅.无窒息.误吸.食管胃底黏膜未因受气囊压迫而损伤【护理措施】一.一般护理1.休息与体位大出血绝对卧床休息.取平卧位并将下肢略抬高.以保证脑部供血呕吐时头偏向一侧.防止窒息或误吸必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物.血液或呕吐物.保持呼吸道通畅.给予吸氧2.饮食护理①食管胃底静脉曲张破裂及其他原因所致急性大出血伴恶心.呕吐:禁食止血后1～2日可进高热量.高维生素流质.限制钠和蛋白质摄入.避免粗糙.坚硬.刺激性食物.且应细嚼慢咽.防止损伤曲张静脉而再次出血②少量出血.无呕吐温凉.清淡流质.出血停止后改营养丰富.易消化.无刺激性半流质.软食.少量多餐.逐步过渡到正常饮食二.病情观察上消化道大量出血在短期内出现休克症状.为临床常见的急症.应做好病情的观察1.估计出血量详细询问呕血和(或)黑便的发生时间.次数.量及性状.以便估计出血量和速度评估出血量的可靠依据有：病人自我感觉.心率有无增减.血压有无下降.呕血与黑便性状.血红蛋白量有无下降①根据一般症状判断出血量便隐血试验阳性.提示＞5~10ml/日黑粪.提示50~70ml以上/日.一次出血后黑粪持续时间取决于病人排便次数.如每日排便一次.粪便色泽约在3天后恢复正常呕血.提示表明胃内积血量达到250~300ml全身症状(头晕.心悸.乏力) .提示400~500ml急性周围循环衰竭.提示量大.出血速度快或＞1000ml.严重者引起失血性休克周围循环衰竭的表现是估计出血量的重要标准.应动态观察病人的心率.血压②根据体位改变判断出血量改变体位测量心率.血压并观察症状和体征先测平卧时的心率与血压.然后测半卧位时的心率与血压.如半卧位即出现心率增快10次/分以上.血压下降幅度＞15～20mmHg.头晕.出汗甚至晕厥.则表示出血量大.血容量已明显不足.是紧急输血的指征如收缩压低于90mmHg.心率大于120次/分.伴有面色苍白.四肢湿冷.烦躁不安或神志不清.则已进入休克状态.属严重大量出血.需紧急抢救2.继续或再次出血的判断观察中出现下列迹象.提示有活动性出血或再次出血①反复呕血甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色②黑便次数增多伴肠鸣亢进且粪质稀薄.色泽转为暗红色③周围循环衰竭表现无好转经快速补液输血.而未改善.或好转后又恶化.血压波动.中心静脉压不稳定④血红蛋白不断下降.网织持续增高红细胞计数.血细胞比容.血红蛋白测定不断下降.网织红细胞计数持续增高⑤血尿素氮持续或再次增高在补液足量.尿量正常的情况下.血尿素氮持续或再次增高⑥出血后脾缩小又肿大原有脾大门静脉高压的病人.在出血后常暂时缩小.如不见脾恢复肿大亦提示出血未止3.出血性休克的观察大出血时严密监测病人的心率.血压.呼吸和神志变化.必要时进行心电监护准确记录出入量.疑有休克时留置导尿管.测每小时尿量.应保持尿量＞30ml/h注意微循环血液灌注不足症状体征观察.如病人烦躁不安.面色苍白.皮肤湿冷.四肢湿冷.而皮肤逐渐转暖.出汗停止则提示血液灌注好转4.注意病人的心理社会反应5.上消化道出血已减少的表现血压平稳.血红蛋白上升.黑便消失.尿素氮正常.便隐血试验转阴性三.用药护理⒈补充液体立即建立静脉通道.配合医师迅速.准确地实施输血.输液输液先快后慢.必要时根据中心静脉压调整输液量和速度.避免因输液.输血过多.过快而引起急性肺水肿.对老年病人和心肺功能不全者尤应注意肝病病人应输新鲜血.因库存血含氨量高.易诱发肝性脑病⒉止血用药观察治疗效果及不良反应. 血管加压素可引起腹痛.血压升高.心律失常.心肌缺血.甚至发生心肌梗死.故滴注速度应遵医嘱准确无误.冠心病忌用⒊吗啡.巴比妥类严密观察不良反应.肝病病人忌用四.三(四)腔气囊管的护理熟练操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键①插管前仔细检查.确保食管引流管.胃管.食管囊管.胃囊管通畅并分别作好标记.检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体.备用协助医生为病人作鼻腔.咽喉部局麻.经鼻腔插管至胃内②插管至65cm时抽取胃液.检查管端确在胃内先向胃囊注气约150～200ml.压力约50mmHg(6．7kPa)并封闭管口.缓缓向外牵引管道.使胃囊压迫胃底部曲张静脉继向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg(5．3kPa)并封闭管口.使气囊压迫食管下段的曲张静脉管外端以绷带连接0.5kg沙袋.经牵引架作持续牵引(单用胃囊压迫已止血.食管囊不必充气)将食管引流管.胃管连接负压吸引器或定时抽吸.观察出血是否停止.并记录引流液性状.颜色及量③插管后经胃管冲洗胃腔.以清除积血.可减少氨在肠道的吸收.以免血氨增高而诱发肝性脑病④拔管出血停止后放松牵引.放出囊内气体.保留管道继续观察24h.未再出血可考虑拔管对昏迷病人亦可继续留置管道用于注入流质食物和药液拔管前口服液体石蜡20～30m1.润滑粘膜和管.囊外壁.抽尽囊内气体.以缓慢.轻巧动作拔管气囊压迫一般以3—4天为限.继续出血者可适当延长⑤留置期间注意事项：※定时鼻腔.口腔清洁用液体石蜡润滑鼻腔.口唇※定时测量气囊内压力以防压力不足而致未能止血.或压力过高而引起组织坏死气囊充气加压12-24小时应放松牵引.放气15-30分钟.如出血未止.再注气加压.以免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂.坏死※密切观察窒息先兆当胃囊充气不足或破裂时.食管囊可向上移动.阻塞于喉部而引起窒息.一旦发生应立即抽出食管囊内气体.拔出管道对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现.必要时约束病人双手.以防因烦躁或神志不清试图拔管而发生窒息等意外※注意吸入性肺炎应用四腔管时可经食管引流管抽出食管内积聚的液体.以防误吸引起吸入性肺炎三腔管无食管引流管腔.必要时可另插二管进行抽吸床旁置备弯盆.纸巾.供病人及时清除鼻腔.口腔分泌物.并嘱病人勿咽下唾液等分泌物五.心理护理突然大量的呕血.常使病人及其家属极度恐惧不安.反复长期消化道出血.则容易使病人产生悲观.绝望的心理反应.对疾病的治疗失去信心而病人的消极情绪.又可加重病情.不利于疾病的康复应关心.安慰病人.抢救工作应迅速而不忙乱.以减轻病人的紧张情绪.经常巡视.大出血时陪伴病人.使其有安全感.呕血或解黑便后及时清除血迹.污物.以减少对病人的不良刺激.解释各项检查.治疗措施.听取并耐心解答病人或家属的提问.以减轻他们的疑虑六.健康指导⒈指导合理饮食注意饮食卫生和规律.进食营养丰富.易消化的食物.避免过饥或暴饮暴食.避免粗糙.刺激性食物.或过冷.过热.产气多的食物.饮料等.合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节2.指导健康生活方式生活起居要有规律.劳逸结合.保持乐观情绪.保证身心休息.应戒烟.戒酒.在医师指导下用药慢性病者应定期门诊随访3.指导疾病有关知识上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异.应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因.预防.治疗和护理知识.以减少再度出血的危险4.指导识别出血征象及应急措施指导病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施若出现呕血.黑便或头晕.心悸等不适.立即卧床休息.保持安静.减少身体活动呕吐时取侧卧位以免误吸.立即送医院治疗【护理评价】病人出血停止.生命体征恢复正常休息和睡眠充足.活动耐力增加或恢复至出血前的水平病人活动时无晕厥.跌倒等意外发生无窒息或误吸.食管胃底黏膜无糜烂.坏死。
上消化道出血
病因和发病机制—发病机制
---消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造 成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。 ---肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉 压力增高所致。 ---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘 膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常 见原因。 ---血液系统引起上消化道出血的原因往往是因 为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏， 使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。
急性失血的全身症状消失；
血红蛋白和红细胞不再下降，网织红细胞数天内恢复
正常； 血中尿素氮浓度下降渐至正常； 黑便量减少，由稀软转为成形或较干硬，颜色由黑色 转为正常的黄色； 放臵胃管或三腔管者，抽出液清白，未见血液； 肠鸣音不亢进。
鉴别诊断：
与呼吸道出血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ鉴别
来自呼吸道的咳血常见有支气管扩张、 肺结核等病，血色鲜红，常混有痰液和 气泡，伴咳嗽，喉痒，无黑便。而来自 消化道的呕血常由消化系统疾病所引起， 血色呈咖啡色，常混有食物残渣，伴有 恶心、呕吐和上腹部疼痛，有黑便。
诊断---出血部位与病因的诊断
器械检查
若患者有胃镜检查禁忌症或不愿进 行胃镜检查，或经胃镜检查出血原因不明，疑 病变在十二指肠降段以下小肠段，可进行胃肠 钡餐造影、小肠灌钡造影检查。X线钡餐检查 多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行 为宜。选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记 红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要 适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已 能较确切搜寻十二指肠降段以上消化道病变， 故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。
饮食不节，热蕴胃 肠或燥火伤阴
忧思恼怒，肝郁 化火 劳倦过度，肝病胃 病日久，脾胃虚弱 肝病、胃病日 久，气滞血瘀
上消化道出血
5、Hb↓、RBC↓ ；
6、急诊内镜可发现出血源。 (金标准）
（二）出血量的判断:
a、粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在 5～10 ml以上。
b、黑便的出现一般须每日出血量在50～ 70ml以上。
c、胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。 d、出血量超过1000ml，可出现急性周围循
讨论：
1.该患者诊断是什么？ 2.应需做哪些检查？
课堂小结
1、概念：上消化道出血、大量出血。 2、出血常见病因。 3、临床表现。 4、诊断：确诊、出血量的判断、出血是否停
止的判断。 5、治疗原则、护理诊断、护理措施。
谢谢！
胃溃疡 15.7%
三 临床表现
1、前驱症状：恶心、呕吐、上腹痛。 2、呕血和黑便（特征性表现） 3、失血性周围循环衰竭 4、发热 5、氮质血症 6、贫血
四 诊断依据
（一）确诊： 1、有引起上消化道出血的原发病，如消化性 溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等； 2、呕血和（或）黑便；
3、失血性周围循环衰竭的临床表现；
的疾病及其防治的知识。
七 护理措施
（一）病情观察 1、观察生命体征的变化。 2、在大出血时，每15—30min测脉搏、
血压，有条件者使用心电血压监护 仪进行监测。
3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及 便血的色、质、量。
4、定期复查血常规和血尿素氮。
5、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现， 及时报告医师对症处理并做好记录。
d、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再次下降后增高。
五 治疗原则
1、迅速补充血容量，纠正休克； 2、积极控制出血； 3、治疗原发病。
六 护理诊断
上消化道出血的急救与护理ppt课件
上消化道出血的基本护理
病情观察
（1）观察生命体征，尤其是心率、血压的变化。 （2）观察病人症状，有无烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、
四肢冰凉等微循环灌注不足的表现。 （3）监测每小时尿量，观察呕吐物和粪便的颜色和量，并
记录24小时出入液量。 （4）继续或再次出血的判断
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上消化道出血的紧急处理
止血
1、非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施 ① 抑制胃酸分泌药 临床常用H2受体拮抗剂如西咪替丁，
或质子泵阻滞剂如奥美拉唑。 ② 内镜直视下止血 ③ 手术治疗 ④ 介入治疗
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上消化道出血的紧急处理
止血
2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 ① 药物止血 常用血管加压素、生长抑素 ② 三（四）腔二囊管压迫止血 ③ 内镜直视下止血 ④ 手术治疗
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上消化道出血的病因及相关疾病
上胃肠道疾病
1. 食管疾病和损伤：（1）食管疾病，如反流性食管炎、食管癌、 食管消化性溃疡；（2）食管物理性损伤，如器械检查、食管 异物等；（3）食管化学性损伤，如如强酸强碱或其它化学品 引起的损伤。
2. 胃、十二指肠疾病：消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃癌， 胃手术后病变如吻合口溃疡，胃血管异常如血管瘤、动静脉畸 形等。
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上消化道出血患者 健康教育
心理社会支持 良好卫生饮食习惯 出院后定期检查，不随便停药 食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛
辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。 避免损伤胃粘膜药物 识别出血象征及应急措施
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上消化道出血的急救与护理
学习目标
熟悉上消化道出血的概念 熟悉上消化道出血的病因及相关疾病 掌握上消化道出血的临床表现 掌握并能熟练做好上消化道出血的紧急处理 掌握上消化道出血的基本护理
上消化道出血
2.内镜治疗：
胃镜下注射疗法，激光，微波，肽钳止血。
3、手术：
药物控制不佳的血管出血，可急诊手术。
诊断
一、UGH诊断的确立
UGH早期识别：少数病人在无呕血、黑便之前， 即有周围循环衰竭征象，注意与内出血区别， 必要时做肛门指检。 排除消化道以外的出血 如咯血，口鼻喉出血，还有黑便但不是消化道 出血的情况：口服铋剂，炭剂，铁剂，动物血
等。
二、出血量的估计
每日消化道出血＞5-10ml→便潜血阳 性 每日消化道出血50-100ml→黑便 胃内储血量在250-300ml→呕血 一次出血量＜400ml→无周身症状 一次出血量＞400ml→全身症状 一次出血量＞1000ml→休克
有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物， 酗酒或应激状态者—急性糜烂出血性胃炎。
有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病 与门脉高压表现者—食管胃底静脉曲张破裂 出血。
中年以上患者，近期出现腹痛，伴消瘦、乏
力、厌食—注意Leabharlann 癌。（二）胃镜检查：
诊断上消化道出血病因的首选检查方法。
急诊胃镜 多主张在出血后 24-48 小时内进行
检查。(血红蛋白>70g/L)
可判断是否有继续出血
内镜下止血治疗。
（三）X钡餐检查：
多主张在出血停止和病情基本稳定后数天进行 为宜。多为胃镜检查所替代。
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一、概述
上消化道出血的概念： 指屈氏韧带以上的消化道。包括：食管、 胃、十二指肠或胰胆等病变引出的出血， 胃、空肠吻合术后空肠病变亦属此范围
1、常见病因： 消化性溃疡； 急性胃粘膜损伤； 食道、胃底静脉破裂、出血； 胃癌出血。
2、其他病因： 食管疾病； 胃、十二指肠疾病；
鲜红 ２.周围循环衰竭经补液输血未见改善，或
再度恶化 ３.Rbc.Hb.Hcv持续下降 ４.补液及尿量足够情况下，BUN持续上升
四、治疗：
1、观察： 呕血、黑便量； 神志变化； 脉搏、血压； 皮肤、甲床、肢体温度； 周围静脉充盈情况；
周围静脉充盈情况； 尿量； 定期复查RBC、Hb、HCV、BUN； 中心静脉压纠正。
门静脉高压引起食管，胃底静脉曲张破 裂； (1)肝硬化； (2)门静脉阻塞。
上胃肠道领近器官或组织疾病 (1)胆道出血； (3)胰腺疾病
全自性疾病
(1)血液病；
(2)尿毒症；
(3)血管性疾病； (4)应激性溃疡。
二、临床表现
1、呕血及黑便： ＜400ml 可无症状 500-1000ml可产生循环代偿现象 ＞1000ml丧失血循环量20%，大出血可 产 生循环失代偿现象。 出血量＞5ml-１０ml可出现潜血试验阳性 胃内储血量达 250-300ml可 引起呕血
排除消化道以外出血： １．咯血 ２．口鼻咽部出血
３．食用动物血，铁／鉍剂，某些中药 引起的黑便
输血指征：
１．改变体位出现晕厥，血压下降，心跳 加快
２.收缩压＜９０毫米汞拄（较基础血压下 降２５％）
Hb<70g/L
2、输液补充血容量 3、止血治疗； 制酸药： 去甲肾上腺囊； 凝血酶原； 垂体后叶素； 奥曲肽。
4、内镜下止血治疗 喷洒止血药； 硬化剂注射； 电凝治疗。
5、介入治疗； 外科手术治疗指征
呕血，咯血的鉴别
2、失血性周围循环衰竭： 肾素－－血管紧张素－－醛固酮系统激活。 交感肾上腺髓质系统激活。
3、发热.<38.5度，持续２～３天 4、氮质血症；BUN/CR>100 5、血象。
三、诊断：
病史、症状、体征； 实验室检查； 器械检黑便，粪质更稀烂，色泽更