26典型恶性误操作案例解析
一起恶性误操作事故
一起恶性误操作事故
事故经过：12月21日13时26分，陕西咸阳供电局330千伏沣河变接咸阳地调令：将沣机开关检修转运行，旁母运行转冷备用。
沣河变操作人、监护人在填写完操作票进行模拟操作中发现，防误闭锁系统故障，信号无法传输，便登记后取来万能钥匙到现场进行操作。
13时58分，在执行操作票第一项操作“拉开112577沣机开关线侧地刀闸”时，将同一构架水泥支柱上的112567沣机线接地刀闸合上，造成沣机线短路接地，沣河变#2主变三侧开关跳闸。
事故未造成对外停电，但由于故障时系统电压瞬时降低，造成西安西北郊部分用户无压释放动作，损失18.1万千瓦负荷，5分钟后负荷基本恢复。
事故原因：
本次事故是一起因值班操作人员责任造成的恶性误操作事故，事故暴露出安全管理、设备缺陷管理、监护操作等多方面的问题。
这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。
操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，以致造成此次事故。
防范措施：
1、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。
2、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。
3、完善防误闭锁装置，严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。
气化炉误操作事故案例分析
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眉可删）
气化炉误操作事故案例分析
一、事故性质：工艺操作事故
二、事故级别：二类障碍
三、发生时间：2009年元月2日
四、事故经过：
2009年元月2日夜班，2#气化炉出现漏点，在2#气化炉停车后清洗完煤浆管线现场和中控联系停2#煤浆泵时，由于操作人员操作失误，误将3#煤浆泵停，导致3#气化炉跳车。
五、事故原因和应吸取的经验教训：
1、事故原因：员工业务技能不够精湛，操作经验不足，责任心不强。
2、应吸取事故教训：加强学习，提高员工业务水平，精心操作。
六、防范措施：
在操作中一定要精心，时刻保持一颗清醒的头脑，对自己的每一次操作都要确认以后再操作，形成良好的操作习惯。
尤其对关键设备，阀门的操作必须在确认无误后才操作。
七、主管部门意见：
1．在气化全车间范围内通报；
2．考核事故责任人200元。
一起误操作事故的原因分析及防范措施
一起误操作事故的原因分析及防范措施
1 事故经过
2000-11-19，某热电厂5号锅炉因引风机振动大，需停甲、乙侧引风机并进行吹灰。
11∶30，工作负责人王某将工作票交到运行主控室。
运行人员作好甲侧引风机安全措施后，安排锅炉0 m值班人员陈某到现场监护工作。
12∶00，王某接到工作许可的通知，带领工作班成员李某、杨某到达工作现场。
12∶10，当王某、李某检查甲侧引风机出口挡板是否关闭时，发现乙侧引风机烟道冒烟，就迅速赶到乙侧。
此时杨某正在乙侧引风机控制箱处，便询问原因，杨某说：“刚才在检查乙侧引风机出口挡板是否关闭时，启动了出口挡板开关，之后就发现烟道开始冒烟，感觉不对立即又打开出口挡板开关。
”此时5号炉炉膛为正压0.5 kPa、炉膛正压报警、灭火保护8个火焰光柱消失、保护动作、事故喇叭响、5号炉排(给)粉机跳闸、主汽门自动关闭、5号炉灭火。
2 事故原因及暴露的问题
2.1 严重违章误操作
(1) 此项工作检修只开出一张工作票，但是5号炉甲、乙侧引风机轮换停机处理，需要作不同的安全措施，应该开2张工作票，违反
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生产安全典型事故案例汇编-9起电气误操作事故案例
电乩镁探作审就案例设备未核对导致色气誤操作事故【案例简述】某火电厂于1979年12月26日投产，装机容呈：4X25MW。
2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。
2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW 机组停机操作。
在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审左的操作票继续后续操作。
按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结朿，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位宜（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kV I . II组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，llOkVI、II组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，llOkVI、II组母线停运,6kVIIL IV段、380VIIK IV段工作电源跳闸,#2、3、4机负荷到零,#3、4炉熄火，#1机负荷14MW,供该厂厂用电和35 kV地区负荷。
2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。
【案例评析】1.未严格执行电气倒闸操作票制度。
操作中存在违反规左变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。
2.设备本身存在装置性违章，发电机岀口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。
3.安全生产工作组织较为混乱。
135MW机组停机电气操作中披自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，眾露岀各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。
【案例警示】1.进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实现安全生产规范管理。
xxx市误操作事故案例分析
两票三制是与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人长期斗争的经验总结内容是：两票：工作票、操作票第一种工作票：需要全部停电或部分停电的电气作业第二种工作票：不需停电的电气作业第三种工作票：进厂或站的非电气作业（南网专有工作票）三制：交接班制度、设备定期试验及轮换制度、巡回检查制度“两票三制”是电业安全生产保证体系的几项最基本的工作制度，是电力企业保人身、保电网、保设备的重要手段和措施。
任何人为的责任事故，均可在其“两票三制”的执行上找到原因。
四不放过：事故原因未查清不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过，责任人员未处理不放过1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。
事故经过某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。
受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。
这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。
”说着就走过了应操作设备的位置。
此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。
操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。
”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。
当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。
【干货】值得收藏—百例误操作事件经过及总结报告（汽机篇）
【干货】值得收藏—百例误操作事件经过及总结报告（汽机篇）1、主机冷油器温度快速上升处理不当【事件经过】某次，#1机润滑油出口温度快速上升，我被临时借调到#1机帮忙，主值让我去冷油器处放空气，因为着急，我没有带阀门把就赶过去了，到了就地，发现阀门太沉，难以操作，废了九牛二虎之力才将放空气门打开。
打开之后发现没有空气也没有水流出，以为是空气太多，就没有多想，等了一分多钟才开始有水出现，觉得差不多后关闭放空气门汇报主值。
后来才知道，我当时打开了放空气门不仅没有放出空气，反而因为循泵为低速泵运行压力不够，而使主机冷油器吸进了空气，一定程度上使问题更加严重了。
【总结提醒】在做工作前，一定要做好充分的准备，即使是紧急情况下，也要带上必要的工具和对讲机及劳动保护用品，防止因操作不及时、通信不畅不能及时处理事故。
另外，操作前应具备必要的专业知识，知晓操作的危险点，做好风险预控，避免二次事故。
2、输错指令导致除氧器水位快速下降【事件经过】记得那时我还是个年轻的见习巡检员。
监视汽机盘，发现除氧器水位稍低，在除氧器水位控制框中输入“2800”，谁知由于疏忽，少输“0”，凝水压力急速下降至1.2MPa以下，除氧器水位随之也快速下降。
【总结提醒】这次深刻的教训我会牢记于心，时刻提醒我只有足够小心、慎重，才能减少事故发生的可能性，才能保证机组的安全运行。
3、启动凝输泵未调整补水门导致补水泵电流偏大【事件经过】一次在监视汽机盘中，需要启动A凝水补水泵，但由于疏忽未关闭凝水补水调门，导致补水泵电流偏大。
【总结提醒】应该在启动补水泵前，调整好凝水补水调门。
4、定冷水补水结束忘关总门【事件经过】在刚刚开始独立巡检的时候，有一次补定冷水，在补完水之后，关完定冷水本体的两个门之后就接着巡检去了，等到第二次的人员巡检的时候才发现补水总门没有关。
【总结提醒】一定要在操作完之后检查自己的工作有没有结束。
5、真空泵补水后忘记关门【事件经过】给真空泵汽水分离器补水，水补好后，没关凝水至真空泵补水门，把补水管路后边的一、二次补水进水门关闭（由于大意没关严密），过两个多小时后，发现汽水分离器满水，周围溢流水较多。
电气误操作典型案例分析报告
电气误操作典型案例分析一、天津高压供电公司500kV吴庄变电站误操作事故2009年2月10～11日，天津高压供电公司500kV吴庄变电站按计划进行#4联变综合检修。
11日16:51分，综合检修工作结束，华北网调于17:11分向吴庄站下令，对#4联变进行复电操作。
吴庄站值班人员进行模拟操作后正式操作，操作票共103项。
17:56分，在操作到第72项时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kV I 母线母差保护动作，切除500kV I母线所联的三台开关。
本次事故主要原因是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员又没有严格执行“倒闸操作六项把关规定”，未对接地刀闸位置进行逐相检查，未能及时发现5021-17刀闸A相没有完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kV I母线A相接地故障。
天津电力公司对事故的13名责任人员给予行政和经济处罚，分别给予变电站值班员等主要责任者，变电站当值值长等次要责任者，超高压管理所主任、党支部书记，天津高压供电公司经理、党委书记等管理责任者留用察看、降职、记大过至记过处分。
二、河北衡水供电公司220kV衡水变电站误操作事故2009年2月27日，河北衡水供电公司220kV衡水变电站进行＃2主变及三侧开关预试，35kV Ⅱ母预试，35kV母联开关的301-2刀闸检修等工作。
工作结束后在进行“35kVⅡ母线由检修转运行”操作过程中，21:07分，两名值班员拆除301-2刀闸母线侧地线（编号＃20），但并未拿走而是放在网门外西侧。
21:20分，另两名值班员执行“35kV母联301开关由检修转热备用”操作，在执行35kV母联开关301-2刀闸开关侧地线（编号＃15）拆除时，想当然认为该地线挂在2楼的穿墙套管至301-2刀闸之间（实际挂在1楼的301开关与穿墙套管之间），即来到位于2楼的301间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧（衡水站35kV配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。
26典型恶性误操作案例解析
二、事故解析
违反《安规》倒闸操作的一系列规定，违反 2.3.5.4条,无票操作；违反2.3.6.2,操作前不核对 设备名称、编号和位置；未执行监护复诵制；单 人进行倒闸操作；违反4.4.2,没有验电就合接地刀 闸。 违反《安规》2.3.6.4条,关于解锁钥匙的管理。
娄底电业局110kV 君子塘变218线路 复电时发生带负 荷合刀闸的误操 作事故
一、事故经过
1997年9月12日，110kV君 子塘变218君南线开关停电 检修，在复电操作中，由于 218开关检修后的实际位置 在合闸状态没有被发现，在 合2181刀闸时发生带负荷合 刀闸（该屏没有出线刀闸） ，电弧损坏2181、2201刀闸 ，造成母线瓷瓶短路，＃1主 变6kV过流保护动作跳开200 母联开关．6kVⅡ段母线停 电。
湖南电力系统部分典型恶性误 操作事故解析
2014.06
无一般人身事故
无一般电网事故
无10千伏及以上 恶性误操作事故
不发生一般设备损坏 事故
不发生火灾事故
不发生特大交通事故
对负主要责任者给予留用察看一年惩处；
对负次要责任者给予记大过惩处，并处内部下岗6个 月；
对负直接责任者所在三级单位行政正职给予警告惩 处，对分管副职给予记过惩处，对三级单位其他领 导给予通报批评惩处，对三级单位负有管理责任的 专责根据责任大小给予通报批评至警告惩处，给予 负有主要管理责任者内部下岗1个月；
湘潭电业局220kV 响水坝变电站 110kV带电挂接地 线，造成110kVⅠ 母停电
一、事故经过
X年6月15日11:45，湘 潭电业局220kV响水坝 变电站副值班员胡 ××将应挂在5141刀 闸与5142刀闸之间的 地线挂往5141刀闸靠 Ⅰ段母线侧，导致 Ⅰ 段母线对地线放电， 引起110kV母差保护动 作，使Ⅰ母上所有开 关跳闸。
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益阳电业局220kV 明山变电站带电 合地刀
一、事故经过
2002年3月20日，益阳电业局 220kV明山变进行110kVⅡ母 5×24TV及PB避雷器预试工作，方 式安排明山变110kV系统由原单母 线改为双母线运行。10:47，执行 完倒母线操作和拉开5×24刀闸的 操作，110kV系统恢复双母线运行 后。11:00正值熊×、副值刘×× 执行对5×24TV及PB避雷器自设安 措的操作。到现场后，熊×在没有 办理操作票，也无人监护的情况下 ，就直接拿着万能钥匙，走到错误 的位置，解锁将带电的靠母线侧的 “5×24-3”接地刀闸合上（实际应合 “5×24-1”接地刀闸），110kV母差 保护动作，跳开110kV所有开关， 致110kV母线和2个110kV变电站失 压。
对负主要责任者给予留用察看两年惩处；
对负次要责任者给予降职（降级）惩处，并处内部下岗12个月；
对负直接责任者所在三级单位行政正职给予记过惩处，对分管 副职给予记大过惩处，对三级单位其他领导给予警告惩处，对 三级单位负有管理责任的专责根据责任大小给予通报批评至记 过惩处，给予负有主要管理责任者内部下岗1个月；
防上误入带电间隔
对负主要责任者给予留用察看一年惩处；
对负次要责任者给予记大过惩处，并处内部下岗6个 月；
对负直接责任者所在三级单位行政正职给予警告惩 处，对分管副职给予记过惩处，对三级单位其他领 导给予通报批评惩处，对三级单位负有管理责任的 专责根据责任大小给予通报批评至警告惩处，给予 负有主要管理责任者内部下岗1个月；
湘潭电业局220kV 响水坝变电站 110kV带电挂接地 线，造成110kVⅠ 母停电
一、事故经过
X年6月15日11:45，湘 潭电业局220kV响水坝 变电站副值班员胡 ××将应挂在5141刀 闸与5142刀闸之间的 地线挂往5141刀闸靠 Ⅰ段母线侧，导致 Ⅰ 段母线对地线放电， 引起110kV母差保护动 作，使Ⅰ母上所有开 关跳闸。
对事故责任单位行政正职给予警告惩处，对分管副职给予记过 惩处，对负有责任的副总师、有关部门负责人及专责根据责任 大小给予警告至记过惩处，给予负有主要管理责任者内部下岗1 个月
对负主要责任者给予解除劳动合同；
对负次要责任者给予留用察看一年惩处；
对负直接责任者所在三级单位行政正职给予记大过至降职 （降级）惩处，对分管副职给予降职（降级）至撤职惩处， 对三级单位其他领导给予记过惩处，对三级单位负有管理 责任的专责根据责任大小给予警告至降职（降级）惩处；
一、事故经过
1997年9月12日，110kV君 子塘变218君南线开关停电 检修，在复电操作中，由于 218开关检修后的实际位置 在合闸状态没有被发现，在 合2181刀闸时发生带负荷合 刀闸（该屏没有出线刀闸） ，电弧损坏2181、2201刀闸 ，造成母线瓷瓶短路，＃1主 变6kV过流保护动作跳开200 母联开关．6kVⅡ段母线停 电。
岳阳电业局220kV 巴陵变电站6202 刀闸带电挂接地 线
一、事故经过
2000年6月1日，220kV巴陵变电站6×24 刀闸及PT预试，需将220kVⅡ母停电。 09:19操作断开6202刀闸时，6202刀闸拉 不开，值长胡X将此情况汇报中调，中调 提议#2主变停电。09:27站长宋××向地 调申请#2主变停电，地调同意并下达#2主 变停电的即时命令。值长开始拟票，站长 带领副值刘×、学员朱××在控制室拉开 #2主变三侧620、520、320开关后就到开 关场地操作。操作票拟好后，正值胡×× 拿着操作票到了现场，还未将票交给站长 ，站长安排胡、朱去拿遮拦和标示牌，自 己和刘×取了接地线到6202与6201之间装 设。站长监护，刘×操作，站长忽视了 6202刀闸因缺陷拉不开在合位还带电。当 接地线触及带电设备时放电，造成Ⅱ母短 路接地，Ⅱ母母差保护动作跳612开关， 母联600因在倒母线操作时已取下控制保 险，不能动作。其他开关接在Ⅰ母，均由 对侧保护跳闸。巴陵、峡山站全站失压。 因接地端未与地网连接，短路电弧致穿化 纤衣服的站长宋×两腿灼伤
二、事故原因解析
操作人员严重违反《安规》2.3.1条：监护操作时，其中一人对设备较为熟悉 者作监护。在没有监护人的情况下，单人盲目操作； 违反《安规》 2.3.5.4，倒闸操作应使用经事先审核合格的操作票。很明显， 此操作属无操作票操作； 操作人员违反《安规》2.3.6.2要求，开始操作前，应核对设备名称、编号和 位置。此操作末经“三核对”就进行操作； 违反《安规》4.4.2，当验明设备确已无电压后，应立即将检修设备接地并三 相短路。此操作在挂地线前，没有进行设备验电。
对事故责任单位行政正职给予记过惩处，对分管副职给予 记大过惩处，对负有责任的副总师、有关部门负责人及专 责根据责任大小给予警告至记大过惩处
二、典型恶性误操作事故案例解析
带电挂接地线 带电合地刀 带负荷合刀闸 带负荷拉刀闸（用刀闸拉开非全相带电空载线路） 人员走错间隔，解锁操作造成带负荷拉刀闸 走错间隔带电误合母线地刀 带地线合闸 带接地刀闸合隔离开关送电
湖南电力系统部分典型恶性误 操作事故解析
2014.06
一、防止电气恶性误操作的依据及处罚规定
电气“五防”要求 省公司2014年安全生产目标：三无三不发生 湖南省电力公司员工奖惩办法相关规定
电气 “五防”
防止误分（合）断路器 防止带电装设（合上）接地线（接地开关
） 防上带接地线（接地开关）送电
防止带负荷分（合）隔离开关来自二、事故解析违反《安规》1.5条。站长宋×违章指挥，值长和 其他当班人员对违章操作不制止，并参与操作； 违反《安规》倒闸操作的一系列规定，违反《安 规》2.3.5.4,倒闸操作应有值班调度员、运行值班 负责人发布的指令，并使用经事先审核合格的操 作票； 违反《安规》4.4.2条，装设接地线前必须验明确 无电压的规定； 站长宋×在操作时没有按规定穿工作服，而是穿 了化纤长裤。 构架接地端实际未与地网连接。
二、事故解析
违反《安规》倒闸操作的一系列规定，违反 2.3.5.4条,无票操作；违反2.3.6.2,操作前不核对 设备名称、编号和位置；未执行监护复诵制；单 人进行倒闸操作；违反4.4.2,没有验电就合接地刀 闸。 违反《安规》2.3.6.4条,关于解锁钥匙的管理。
娄底电业局110kV 君子塘变218线路 复电时发生带负 荷合刀闸的误操 作事故