慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板学习资料
慢阻肺病历书写模板范文
慢阻肺病历书写模板范文一、一般信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____二、主诉患者因“反复咳嗽、咳痰_____年，加重伴气促_____天”入院。
三、现病史患者于_____年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，每年发作持续_____个月以上，多于秋冬季节或气候变化时发作。
曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。
＿____天前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显的气促，活动后加重，休息后可稍缓解。
无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。
为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。
自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史既往有“高血压病”病史_____年，最高血压达_____mmHg，规律服用“＿____”降压治疗，血压控制尚可。
否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史。
否认“肝炎”“结核”等传染病史。
否认重大手术及外伤史。
否认输血史。
否认食物及药物过敏史。
五、个人史出生并生长于原籍，否认外地久居史。
否认疫区、疫水接触史。
吸烟_____年，平均_____支/日，已戒烟_____年。
否认饮酒史。
六、家族史父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史及传染病史。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg2、一般情况神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，查体合作。
3、皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
4、浅表淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
慢阻肺病历书写模板范文
慢阻肺病历书写模板范文# 慢阻肺病历。
一、一般项目。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：退休工人（以前在工厂里干了一辈子，估计那环境对肺也有点影响呢）住址：XX市XX区XX街XX号。
联系电话：138xxxxxxxx。
入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（这大爷还挺精神，讲起自己的病史那是条理清晰得很）二、主诉。
“咳咳，喘气费劲，还老是有痰，这情况都好多年了，最近感觉更严重了，走几步就喘得不行。
”（大爷一边喘着粗气一边说，看着真让人心疼）三、现病史。
大爷说啊，他这慢阻肺都不是一天两天的事儿了。
大概在10年前，就开始时不时地咳嗽，当时觉得就是小毛病，可能是抽烟抽多了（大爷烟龄可不小，年轻的时候一天能抽一包呢），就没太在意。
慢慢地，这咳嗽越来越频繁，还开始咳痰，痰液是白色黏痰，尤其是早上起来的时候，那痰就跟黏糊糊的胶水似的（大爷形容得还挺形象）。
这几年呢，喘气也越来越费劲了。
以前还能爬个楼梯，现在从客厅走到卧室都觉得累得慌，就像有个大石头压在胸口上一样（大爷边说边用手比划着）。
平常要是稍微活动活动，比如出去散个步，那呼吸就急促得不行，就像拉风箱似的，呼哧呼哧的。
而且最近啊，这症状明显加重了，晚上睡觉都睡不好，老是被憋醒，感觉都快喘不上气来了。
中间也去小诊所看过，吃了些止咳化痰的药，当时有点效果，但过不了多久就又犯了。
这才下定决心来咱们医院好好看看。
四、既往史。
高血压病史5年了，一直在吃降压药（具体药名：硝苯地平缓释片），血压控制得还可以，平时血压大概在130 140/80 90 mmHg左右。
大爷说这高血压啊，就像个定时炸弹，得一直小心伺候着。
吸烟史40年，每天大概20支，以前就爱抽烟，戒了好几次都没戒掉，现在生病了想戒，可这烟瘾上来了也难受得很（大爷无奈地摇摇头）。
偶尔喝酒，但是量不大，也就是逢年过节的时候喝上一小杯。
五、个人史。
生于本地，长于本地，没去过啥特别的地方。
慢阻肺soap病历范文
慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
COPD标准病历【范本模板】
主诉：反复咳嗽、咳痰22年,伴心慌、气急2年,加重半月。
现病史:患者自1988年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰,每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天,经“红霉素"、“咳必清”等药治疗可好转。
1999年以来。
咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml,为白色泡沫样痰,咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰,并出现双下肢水肿，日常生活明显受限.曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后,日常生活不能完全自理。
半月前受凉后,上述症状再次加重,咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。
当地医院经“青霉素"、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l，中性80％。
X线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18mm。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现.门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病"收入院。
本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化.既往史：平素身体较差.幼年曾患“麻疹"、“水痘”等传染病。
无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史,无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
慢阻肺病例讨论记录模板范文
慢阻肺病例讨论记录模板范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]参与人员：[医生名字1]（呼吸内科主治医生）、[医生名字2]（住院医师）、[护士名字]（责任护士）等。
一、病例介绍。
[医生名字2]：今天咱们来讨论一个慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）的病例。
患者是一位65岁的大爷，叫李大爷。
李大爷抽烟那可是有年头了，一天能抽个两三包呢。
他说自己年轻的时候就经常咳嗽，不过那时候没当回事儿，就觉得是抽烟抽多了正常反应。
最近这两年啊，他感觉喘气越来越费劲，特别是稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路就得停下来喘半天。
而且咳嗽也比以前更严重了，咳痰也多，痰液是那种白色黏痰。
这不，因为前几天着凉了，一下子就加重了，呼吸困难得厉害，家属就赶紧把他送到咱们这儿来了。
入院的时候，大爷嘴唇都有点紫绀了，呼吸频率很快，能达到每分钟30次左右。
听诊肺部的话，能听到很多哮鸣音和湿啰音。
肺功能检查结果显示，第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值小于70%，这就明确是慢阻肺了。
二、病情分析。
# （一）病因探讨。
[医生名字1]：这病例很典型啊。
从病因上看，这大爷抽烟肯定是个主要因素，烟草中的有害物质长期刺激气道，破坏了气道的正常结构和功能，导致气道炎症和气流受限。
而且啊，他年轻时候就咳嗽，那时候可能就已经有慢性支气管炎了，这也是慢阻肺的一个前期疾病，慢慢发展就成慢阻肺了。
[护士名字]：那着凉为啥会让他突然加重呢？[医生名字1]：这就像一个已经摇摇欲坠的房子，稍微来点风雨就可能更糟糕了。
大爷本来就有慢阻肺，气道的防御功能就弱，着凉之后，病毒啊细菌啊就容易趁虚而入，引发肺部感染，进一步加重气道的炎症和阻塞，所以呼吸困难就更明显了。
# （二）症状和体征分析。
[医生名字2]：对，就像您说的。
他这个呼吸困难和咳嗽咳痰的症状都和慢阻肺的病理生理机制相符。
那嘴唇紫绀是因为缺氧吧？[医生名字1]：没错。
由于气流受限，肺部的气体交换受到影响，氧气进不来，二氧化碳出不去，身体就会缺氧。
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录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。
当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。
咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。
痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。
近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。
上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。
患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。
自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。
过去的历史:。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者白10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7〜10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可白理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38C左右）。
痰量每日50〜60ml,仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能白理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绢，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
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入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期2013-06-04 16：05 病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史家族成员体健，无传染病史。
体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。
双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。
生殖器及肛门未检，余（-）辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大初步诊断1、慢性肺源性心脏病（心功能不全Ⅱ级）2、慢性阻塞性肺疾病2013年06月04日首次病程记录2013年06月04日09：00患者曲井霞，女，47岁，已婚，汉族，鞍山市立山区人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
入院查体：发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。
双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。
生殖器及肛门未检，余（-）辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大初步诊断1、慢性肺源性心脏病（心功能不全Ⅱ级）2、慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1、患者曲井霞，女，47岁，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天”入院2、口唇、甲床明显发绀，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音3、心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大鉴别诊断：1．冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X线胸片一般无肺动脉高压征象。
2．肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振，X线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。
诊疗计划1．入院后行相关检查；2．给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗；2013-06-05 8：00 查房记录入院后第一天，患者主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压：105/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率108次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，血常规、尿常规、大便常规均正常，心电图示：窦性心动过速，肺性P 波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大，今崔六秀主治医师查房后嘱：患者有慢性支气管炎病史，结合查体及辅助检查，诊断COPD、肺心病成立，应积极控制支气管肺部感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，暂给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。
2013-06-12 8：00 查房记录入院后，患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量仍较多，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率110次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今***副主任医师查房后嘱：卧床坐卧位休息，易于痰液咳出，续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。
2013-06-19 8：00入院后，患者主诉无心悸、气短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量较前减少，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率110次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今日查房后嘱：续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。
2012-06-26 8：00 查房记录患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，咳痰及喘息症状较前明显缓解，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率110次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今***主治医师查房后嘱：今日复查血常规，续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行。
2012-07-03 8：00 医师查房记录患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，无咳痰，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音，哮鸣音较前减轻，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今***副主任医师查房后嘱：续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗，续观病情变化，遵嘱执行2013-07-10 8：00患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，无咳痰，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音，较前减少，哮鸣音减轻，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今日查房后嘱：患者病情基本稳定，今日治疗同前，续观病情变化。
2012-06-17 8：00 ****主治医师查房记录患者主诉无心悸、气短，偶感咳嗽，无咳痰，查体：生命体征平稳，桶状胸，两肺广泛存在干、湿啰音，较前减少，哮鸣音明显减轻，心律不齐。
肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音，今***主治医师查房后嘱：今日出院，注意避免感冒，有情况随诊。