慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板
慢阻肺病历书写模板范文
慢阻肺病历书写模板范文一、一般信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____二、主诉患者因“反复咳嗽、咳痰_____年，加重伴气促_____天”入院。
三、现病史患者于_____年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，每年发作持续_____个月以上，多于秋冬季节或气候变化时发作。
曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。
＿____天前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显的气促，活动后加重，休息后可稍缓解。
无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。
为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。
自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史既往有“高血压病”病史_____年，最高血压达_____mmHg，规律服用“＿____”降压治疗，血压控制尚可。
否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史。
否认“肝炎”“结核”等传染病史。
否认重大手术及外伤史。
否认输血史。
否认食物及药物过敏史。
五、个人史出生并生长于原籍，否认外地久居史。
否认疫区、疫水接触史。
吸烟_____年，平均_____支/日，已戒烟_____年。
否认饮酒史。
六、家族史父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史及传染病史。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg2、一般情况神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，查体合作。
3、皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
4、浅表淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
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慢阻肺病历书写模板范文# 慢阻肺病历。
一、一般项目。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：退休工人（以前在工厂里干了一辈子，估计那环境对肺也有点影响呢）住址：XX市XX区XX街XX号。
联系电话：138xxxxxxxx。
入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（这大爷还挺精神，讲起自己的病史那是条理清晰得很）二、主诉。
“咳咳，喘气费劲，还老是有痰，这情况都好多年了，最近感觉更严重了，走几步就喘得不行。
”（大爷一边喘着粗气一边说，看着真让人心疼）三、现病史。
大爷说啊，他这慢阻肺都不是一天两天的事儿了。
大概在10年前，就开始时不时地咳嗽，当时觉得就是小毛病，可能是抽烟抽多了（大爷烟龄可不小，年轻的时候一天能抽一包呢），就没太在意。
慢慢地，这咳嗽越来越频繁，还开始咳痰，痰液是白色黏痰，尤其是早上起来的时候，那痰就跟黏糊糊的胶水似的（大爷形容得还挺形象）。
这几年呢，喘气也越来越费劲了。
以前还能爬个楼梯，现在从客厅走到卧室都觉得累得慌，就像有个大石头压在胸口上一样（大爷边说边用手比划着）。
平常要是稍微活动活动，比如出去散个步，那呼吸就急促得不行，就像拉风箱似的，呼哧呼哧的。
而且最近啊，这症状明显加重了，晚上睡觉都睡不好，老是被憋醒，感觉都快喘不上气来了。
中间也去小诊所看过，吃了些止咳化痰的药，当时有点效果，但过不了多久就又犯了。
这才下定决心来咱们医院好好看看。
四、既往史。
高血压病史5年了，一直在吃降压药（具体药名：硝苯地平缓释片），血压控制得还可以，平时血压大概在130 140/80 90 mmHg左右。
大爷说这高血压啊，就像个定时炸弹，得一直小心伺候着。
吸烟史40年，每天大概20支，以前就爱抽烟，戒了好几次都没戒掉，现在生病了想戒，可这烟瘾上来了也难受得很（大爷无奈地摇摇头）。
偶尔喝酒，但是量不大，也就是逢年过节的时候喝上一小杯。
五、个人史。
生于本地，长于本地，没去过啥特别的地方。
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主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
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录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。
当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。
咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。
痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。
近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。
上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。
患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。
自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。
过去的历史:。
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主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者白10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7〜10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可白理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38C左右）。
痰量每日50〜60ml,仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能白理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绢，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
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主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
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慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。
现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。
近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。
近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。
既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。
无手术史。
家族史：患者家族无特殊家族病史。
个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。
退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。
体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。
心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。
双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。
实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。
肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。
辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。
2. 给予抗炎、止咳药物治疗。
3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。
4. 严格避免吸烟、污染物接触。
5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。
6. 加强肺功能锻炼。
随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。
肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。
预约三个月后复查。
以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。
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慢阻肺病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉。
患者主诉XX年来反复咳嗽、咳痰，加重时伴有气促，活动耐力下降。
现病史。
患者自XX年前开始出现间断性咳嗽、咳痰，伴有活动后气促，无明显诱因。
近XX年来症状逐渐加重，咳嗽、咳痰频繁，伴有气促，加重时需使用吸氧。
曾在XX医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予支持治疗，效果欠佳。
既往史。
患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。
个人史。
患者长期从事XX职业，XX年吸烟史，约XX支/天，已戒烟XX年。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹无相关疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般，无黄染、皮肤粘膜苍白无紫绀。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
呼吸系统，双肺呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音，双肺呼吸运动对称，叩诊音清音，语颤传导正常。
心脏，心率XX次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
辅助检查。
1. 肺功能检查，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<80%。
2. 胸部X线片，双肺纹理增多、稀疏，肺野透亮度降低，肺气肿表现。
诊断。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。
治疗。
1. 支持治疗，给予氧疗、营养支持等支持性治疗。
2. 药物治疗，合理使用支气管扩张剂、激素等药物治疗。
3. 呼吸康复训练，指导患者进行呼吸康复训练，提高肺功能。
随访。
患者出院后定期复诊，密切观察病情变化，指导患者合理用药，避免诱因，保持良好的生活方式。
患者教育。
1. 合理用药，患者需按医嘱规律用药，不可随意增减药量。
2. 避免诱因，避免接触有害气体、粉尘等，避免感染。
3. 锻炼身体，适量运动，进行呼吸康复训练，提高肺功能。
慢阻肺是一种常见的慢性呼吸系统疾病，对患者的生活质量和健康造成严重影响。
通过详细的病历记录和综合治疗，可以有效帮助患者控制病情，提高生活质量。
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入院病历
姓名：黄家芬职别：农民
性别：女家庭住址：金沙县安洛镇木衫村
年龄：52岁籍贯：贵州黔西
婚否：已婚入院日期：2015-07-25 09：30
民族：汉记录日期：2012-07-25 09：35 病情陈述者：本人可靠程度：可靠
主诉：咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕、腹痛3天，加重1天。
现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5年。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史。
个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员体健，无传染病史。
体格检查
T:36.8℃P:78次/分R:20次/分BP:140/100mmHg 育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、
湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。
未闻及杂音。
腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。
双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。
生殖器及肛门未检，余（-）
辅助检查：暂缺。
初步诊断:1、慢性胃炎急性发作
2、劲椎病
3.肺气肿
4、慢性肺源性心脏病
5、上感？
住院医师：杜江波
2016年07月25日
首次病程录
2016年07月25日 10：30
患者黄家芬，女，52岁，已婚，汉族，金沙县安洛镇木衫村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
入院查体：BP：140/100mmHg，育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。
未闻及杂音。
腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。
双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。
生殖器及肛门未检，余（-）
辅助检查：暂缺。
初步诊断：1、慢性胃炎急性发作2、劲椎病3.肺气肿4、慢性肺源性心脏病 5、上感？
诊断依据：1、患者黄家芬，中老年女性，因咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕3天，加重1天”入院
2、BP：140/100mmHg，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。
未闻及杂音。
腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。
双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
鉴别诊断：
十二指肠溃疡：多以腹痛为主，进食后疼痛缓解，行胃镜检查可鉴别。
诊疗计划
1．按内科常规护理III级护理；
2、入院后行相关检查；
3、给予抗炎、护胃、改善循环等对症治疗；
4.请示上级医师查房指导治疗。
住院医师：杜江波 2016年07月25日
病程记录
2016-07-26 8：00 刘正书主治医师查房记录
入院后第一天，患者主诉咳嗽、头晕、腹痛缓解，今晨测血压：100/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界正常，心率80次/分，律齐。
腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。
脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
今刘正书主治医师查房后嘱：患者病情好转，治疗暂不变，继观病情变化情况，遵嘱执行。
住院医师：杜江波
2016-07-27 10：00
今日查房，患者诉咳嗽、头晕、腹痛较前好转，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界正常，心率80次/分，律齐。
腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。
脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
今日患者病情好转，治疗不变，继观病情变化情况。
住院医师：杜江波
2016-07-28 10：30
今日查房，患者诉咳嗽、头晕、腹痛症状已不明显，无恶心、呕吐，精神、饮食可，查体：生命体征平稳，两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界正常，心率84次/分，律齐。
腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。
脊
柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛不明显，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
今日患者病情好转，要求出院，给予今日输液后办理出院。
住院医师：杜江波。