肺心病病历书写
肺心病病程记录[冠心病]
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首次病程记录2015-2-12患者自述于5年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近1年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近7天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大初步诊断1慢性支气管炎并肺部感染2 阻塞性肺气肿3 慢性肺源性心脏病4低蛋白血症5全心衰心功能4级6慢性肾功能衰竭诊断依据：1、患者老年女性，73岁，因“咳嗽、喘息5年余，心悸、活动后气短5年。
加重10天”入院2、口唇、甲床明显发绀，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率98次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音3、心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大鉴别诊断：1．冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X线胸片一般无肺动脉高压征象。
2．肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振，X线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。
诊疗计划1．入院后行相关检查；2．给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗；病程记录2015-2-14患主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压：160/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率108次/分，律不齐。
肺心病病历书写范文
肺心病病历书写范文
病历书写范文如下：
患者信息：
姓名：张三性别：男
年龄：68岁职业：退休农民
主诉：
患者因体检发现心脏尺寸增大，呼吸困难，并伴有胸闷、气短等症状。
既往史：
患者无过敏史，但有高血压病史近20年，无糖尿病、冠心病等疾病史。
同时，患者长期从事农活，无尘肺等职业病史。
体格检查：
身高：165cm 体重：70kg
一般情况：神志清晰，表情自如。
面色：稍显苍白。
心肺听诊：心脏第二心音亢进，有杂音；肺部呼吸音增强，可闻及干湿啰音。
四肢水肿：未见明显水肿。
血压：150/90mmHg。
辅助检查：
心电图：窦性心律，左心室肥厚。
胸部X线：心脏横径增宽，肺动脉扩张。
心脏彩超：左心室增大，主动脉瓣反流。
诊断及治疗：
1.肺心病：左心室肥厚、肺动脉扩张、心脏瓣膜反流等典型表现，符合肺心病的诊断标准。
2.高血压病：20年前确诊，持续治疗。
治疗方案：加强心血管系统保养，控制高血压。
开具一周的安慰剂治疗，观察患者病情变化，定期复查心电图、彩超等检查以了解病情进展。
总结：
患者因胸闷、气短等症状就诊，确诊为肺心病。
加强保健，控制高血压，观察病情进展。
需进行长期治疗，避免并发症如心肌梗塞等。
慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板
入院病历
姓名: 曲井霞职别：无
性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋
年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市
婚否: 已婚入院日期2013-06-04 16：00
民族汉病史采取日期2013-06-04 16：05
病情陈述者本人靠得住程度：靠得住
主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天
现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇伤风常引发咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春天节为甚，且逐年加重，最近几年来犯病时上述病症加重，并显现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉病症明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一样，大小便正常。
过去史患者既往有慢性支气管炎病史。
否定肝炎、结核等传
染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史
个人史：生于本地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史家族成员体健，无传染病史。
肺心病病程记录书写范文
肺心病病程记录书写范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Date of Admission: [Date of Admission]Date of Discharge: [Date of Discharge]Presenting Complaint:The patient presented with symptoms of shortness of breath, fatigue, and swelling in the lower extremities. The symptoms were progressively worsening over the past few months.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and coronary artery disease. The patient underwent a coronary arterybypass graft surgery 5 years ago. The patient is also a smoker and has a 20-pack-year smoking history.Physical Examination:On examination, the patient appeared pale and had increased jugular venous distension. Lung auscultation revealed bilateral crackles, indicating fluid accumulation in the lungs. The patient had pedal edema and hepatomegaly on abdominal examination.Diagnostic Tests:The patient underwent a chest X-ray, which showed cardiomegaly and pulmonary congestion. Echocardiography revealed left ventricular hypertrophy and decreased ejection fraction. Blood tests showed elevated levels of brain natriuretic peptide (BNP) and troponin.Treatment:The patient was started on diuretics to reduce fluidoverload and relieve symptoms. In addition, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors were prescribed to improve cardiac function and control blood pressure. The patient was advised to quit smoking and make lifestyle modifications, including a low-sodium diet and regular exercise.Progress during Hospital Stay:During the hospital stay, the patient's symptoms improved gradually. The shortness of breath and pedal edema resolved, and the patient's energy levels increased. The patient was closely monitored for any signs of worsening heart failure or complications.Education and Discharge Planning:The patient was educated about the importance of medication adherence, smoking cessation, and dietary modifications. The patient was referred to a cardiac rehabilitation program for further management and lifestyle support. A follow-up appointment was scheduled with thecardiologist in two weeks.中文回答：患者姓名，[患者姓名]入院日期，[入院日期]出院日期，[出院日期]主诉：患者出现气短、疲劳和下肢肿胀等症状。
呼吸内科肺心病
肺心病主诉：反复咳嗽，咳痰年，气促年月，加重周天。
现病史：患者自年以来，常在受凉后出现咳嗽，咳痰，症状持续约2~3个月，冬春季节好发，经抗炎治疗症状可缓解，症状逐年加重。
近年来，患者在上楼或疾步行走时感胸闷气促。
从年开始，出现双下肢水肿，多次在我科住院治疗，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，呼吸衰竭，心力衰竭。
” 天前，患者因受凉后咳嗽，咳痰症状加重，痰量增多，每日量约 ml.，为黄色脓痰，伴胸闷，气促，不能平卧，双下肢水肿，无心慌，心前区疼痛，无痰中带血，盗汗，发热，腹痛，腹泻，黑便等症状，在当地医院静滴“青霉素640万单位/天⨯3天，氨苄青霉素4克⨯3天，以及氨茶碱”等药治疗，效果不隹，近天患者呈睡眠倒错，同时伴有腹胀，纳差，谵妄，被家人急送我院，在急诊科查血白细胞：⨯109/L，中性：%，淋巴：%。
摄胸片提示“右下肺片状密度增高影，慢性支气管炎，肺心病改变”，以“右下肺炎，慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”收入我科。
此次发病以来，患者精神食欲差，大便干结，小便量少且黄。
体格检查：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：/ mmHg，发育正常、营养中等、慢性重病容，推入病房，神志模糊，查体欠合作，半卧位，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹和出血点。
浅表淋巴结不肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无下垂，结膜不苍白，巩膜无黄染，球结膜水肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等圆等大，直径mm，对光反射灵敏。
鼻通气良，乳突、副鼻窦无压痛。
口唇明显紫绀，口角无偏斜，伸舌居中，舌质淡红。
咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，胸廓对称，呈桶状，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及散在的细湿罗音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，未触及震颤和异常搏动，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内2cm，心界不扩大，心率次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺心病病程记录1
病程记录2012年9月12日10:00病人郭琼英，女，73岁，汉族，已婚，农民，因咳、痰、喘15年，伴心累气紧5年，下肢肢端浮肿2年，颈肩部酸痛1月，复发加重2天于2012年9月12日9:00入院病人于入院前15年，因受凉致咳嗽、咯痰伴喘息，不伴畏寒及发热，无潮热盗汗。
在当地一个体诊所经抗生素治疗有效，以后每逢受凉，以上症状发作，每年以冬春季好发，每次发作持续3月以上，连续2年及以上。
曾反复在我院治疗，经摄X光胸片，诊断为“慢支炎”，每次经抗生素治疗有效（药物有左氧氟沙星、克林霉素、急支糖浆、溴已新等）。
5年前，行走后感心累气紧，尤以症状发作时明显，休息后缓解，双下肢间断出现肢端浮肿，压之凹陷。
曾反复在我院住院治疗，诊断为“慢支炎，慢性阻塞性肺病”，经扩血管，抗感染治疗有效。
3天前因受凉致咳嗽、咯痰复发伴心累气紧下肢肢端浮肿，在家自己服阿莫西林，咳特灵等药，以上症状无缓解，夜间不能平卧休息，不伴畏寒发热，无潮热盗汗，今由家人送来我院，以1、“慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、慢支炎”，2、“冠心病”、收入住院。
入院查体：T：37.2℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg,半卧位休息，口唇发绀，右颈静脉充盈，呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，肺界下移，心界缩小，听诊双肺呼吸音减弱，双下肺均可闻及少许湿啰音，心率82次/分，律齐，P2 ﹥ A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，剑突下偏右压痛，无反跳痛，双下肢端浮肿，压之凹陷，其余部位暂未查及异常。
辅助检查:X线示：右肺下动脉干扩张，肺动脉段凸出。
血常规：WBC:13.8×/L。
据上述，考虑入院诊断:1慢性肺源性心脏病。
依据：老年人，有明确受凉史，以心累气紧伴双下肢端浮肿为主症，X线，血常规可帮助诊断。
2，冠心病，因二者的发病因素有许多共同之处，所以临床上常可见到二者并存，应注意综合考虑。
该病常需与风湿性心脏病相鉴别，风湿性心脏病最常累及二尖瓣，出现二尖瓣狭窄，产生心尖部舒张期隆隆样杂音，具有重要鉴别意义。
肺心病病程记录
2013年3月7日-１1：00病人，，岁，汉族，丧偶，因“咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天”于2013年3月7日8:50收入我科。
一、病例特点：1.患者为老年男性，起病缓，病程长。
2.主要表现为因咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天。
3.入院查体：T：36.4℃ P：84次/分R：22次/分BP：134/86mmHg 发育营养可，步入病房，慢性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
查体：肋间隙增宽，呈桶状胸，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。
4.辅助检查：X线示：肺纹理增多增粗紊乱。
血常规：WBC:13.8×/L。
二、拟诊讨论：（一）初步诊断和诊断依据：1.肺源性心脏病：4天前因受凉致咳嗽、咯痰复发伴心累气紧下肢肢端浮肿加重，夜间不能平卧休息，不伴畏寒发热，无潮热盗汗，查体：胸膈对称，肋间隙增宽，呈桶状胸，双肺叩呈过清音，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音，心界缩小。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：1.肺结核：为结核杆菌引起的慢性传染病，临床表现为潮热，盗汗，慢性咳嗽，消瘦等结核中毒症状。
胸片、PPD试验及查抗酸杆菌可排除；2.支气管哮喘：为多种原因引起的支气管痉挛，出现喘息，呼吸可困难，紫绀，咳嗽等症状，肺部可闻及干鸣音。
三、诊疗计划：1、内科护理常规2、左氧、克林霉素抗感染3、氨茶碱止咳平喘，支持治疗4、完善相关检查。
医生签名：2013年3月8日9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，听取管床医师病史汇报后，补充病史，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名：2013年3月10日9:00今日查房患者自诉咳嗽、咯痰稍缓解，气紧、心累较入院时好转，无发热，无咯血，查体：双肺可闻及少许湿啰音。
继续抗炎止咳、平喘对症处理。
医生签名：2013年3月13日9:00今日查房患者自诉咳嗽、咯痰、喘息较入院时明显缓解，查体：双肺未闻及湿啰音，无其他异常，病情好转出院。
肺心病病历
卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：姓名：性别：男年龄：岁民族：汉族职业：务农婚姻:已婚籍贯：地址：入院日期：2013.3.7-8:50 记录日期：2013.3.7-11:00病史陈述者：病人本人可靠程度：可靠主诉：因咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天。
现病史：病人于入院前10年，因受凉致咳嗽、咯痰伴喘息，不伴畏寒及发热，无潮热盗汗。
在当地一个体诊所经抗生素治疗有效，以后每逢受凉，以上症状发作，每年以冬春季好发，每次发作持续3月以上，连续2年及以上。
5年前，行走后感心累气紧，尤以症状发作时明显，休息后缓解。
4天前因受凉致上诉症状加重，无恶心呕吐症状。
今由家人送来我院，门诊以“肺源性心脏病”收入我科。
病后精神差，食欲减退，睡眠差，体重无明显改变。
既往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，，不吸烟，偶饮少量酒，无精神创伤及冶游史。
22岁结婚，爱人体健，育有3子体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
入院记录科室：内科病室：五床号：住院号：体格检查T：36.4℃P：84次/分 R：22次/分 BP：134/86mmHg 发育营养可，步入病房，慢性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡，咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双侧对称，肋间隙增宽，呈桶状胸，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。
双肺叩呈过清音，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音，未闻及干鸣音。
心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。
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住院号：床位号
首次病程记录
2013年1月1日10AM
患者袁邦华，男性，69岁。
因反复尿急、尿频、尿淋漓不尽3年，加重2日，胸骨疼痛3日，门诊检查后以“前列腺炎、食管疼痛待查”于2013年1月2日收住我院。
现病史：患者于入院前3年反复尿急、尿频、尿淋漓不尽。
开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，在我院多次门诊、住院治疗,给予抗炎，解痉治疗后可缓解。
入院前2天无明显诱因下出现尿急、尿频、尿淋漓不尽，胸骨后疼痛，遂来我院就诊，以"前列腺炎、食管疼痛待查"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无嗳气、返酸，胸骨后隐痛，现患者神志清楚，精神可，食欲差，大便正常，体重无明显减轻。
入院PE: T ：36.9℃P：78次/分R ：20 次/分BP：150 / 95mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽无红肿、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，呼吸正常，呼吸20次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿罗音。
心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
肛门，外生殖未见异常。
四肢肌力正常，神经系统无特殊体征。
巴氏征、布氏征、克氏征未引出。
实验室及相关检查:入院暂缺
入院诊断：1）前列腺炎 2 ）高血压2级 3 ）食管疼痛待查
诊疗计划：
1．内科护理常规。
2．二级护理。
3．低盐低脂饮食
4．积极完善各项相关检查。
5．给予抗炎、解痉、抑制胃酸等支持对症治疗。
住院医师：。