肺心病病历
肺心病病历书写
住院号：床位号首次病程记录2013年1月1日10AM患者袁邦华，男性，69岁。
因反复尿急、尿频、尿淋漓不尽3年，加重2日，胸骨疼痛3日，门诊检查后以“前列腺炎、食管疼痛待查”于2013年1月2日收住我院。
现病史：患者于入院前3年反复尿急、尿频、尿淋漓不尽。
开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，在我院多次门诊、住院治疗,给予抗炎，解痉治疗后可缓解。
入院前2天无明显诱因下出现尿急、尿频、尿淋漓不尽，胸骨后疼痛，遂来我院就诊，以"前列腺炎、食管疼痛待查"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无嗳气、返酸，胸骨后隐痛，现患者神志清楚，精神可，食欲差，大便正常，体重无明显减轻。
入院PE: T ：36.9℃P：78次/分R ：20 次/分BP：150 / 95mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽无红肿、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，呼吸正常，呼吸20次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿罗音。
心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
肛门，外生殖未见异常。
四肢肌力正常，神经系统无特殊体征。
巴氏征、布氏征、克氏征未引出。
实验室及相关检查:入院暂缺入院诊断：1）前列腺炎 2 ）高血压2级 3 ）食管疼痛待查诊疗计划：1．内科护理常规。
2．二级护理。
肺心病病历书写范文
肺心病病历书写范文
病历书写范文如下：
患者信息：
姓名：张三性别：男
年龄：68岁职业：退休农民
主诉：
患者因体检发现心脏尺寸增大，呼吸困难，并伴有胸闷、气短等症状。
既往史：
患者无过敏史，但有高血压病史近20年，无糖尿病、冠心病等疾病史。
同时，患者长期从事农活，无尘肺等职业病史。
体格检查：
身高：165cm 体重：70kg
一般情况：神志清晰，表情自如。
面色：稍显苍白。
心肺听诊：心脏第二心音亢进，有杂音；肺部呼吸音增强，可闻及干湿啰音。
四肢水肿：未见明显水肿。
血压：150/90mmHg。
辅助检查：
心电图：窦性心律，左心室肥厚。
胸部X线：心脏横径增宽，肺动脉扩张。
心脏彩超：左心室增大，主动脉瓣反流。
诊断及治疗：
1.肺心病：左心室肥厚、肺动脉扩张、心脏瓣膜反流等典型表现，符合肺心病的诊断标准。
2.高血压病：20年前确诊，持续治疗。
治疗方案：加强心血管系统保养，控制高血压。
开具一周的安慰剂治疗，观察患者病情变化，定期复查心电图、彩超等检查以了解病情进展。
总结：
患者因胸闷、气短等症状就诊，确诊为肺心病。
加强保健，控制高血压，观察病情进展。
需进行长期治疗，避免并发症如心肌梗塞等。
肺心病病历模版
X X X 中医院入院i己录门诊号：住院号：科别：神内病房：床号：神内科住院病历（第1次）过敏史:无主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周现病史：20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“ 1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女 7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3 °C P:80次/ 分R：20 次/ 分 BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm j外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率：80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统查：生理反射存在，病理器无畸型。
肺心病病历模板【范本模板】
｛日期} 首次病程记录肺心病患者{姓名}，｛性别｝,｛年龄｝。
因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余,间断性心慌、气短5年，加重5天。
门诊检查后以“｛诊断}”于{入院日期｝收住我科。
现病史:患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘.开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗,经治好转,于5年前出现心慌、气短，胸闷,在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给予解痉,平喘药后可缓解。
入院前5天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多,呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力,口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎,平喘及对症支持治疗，症状未见好转.为求进一步治疗遂来我院，以＂肺胀”收住,患者自发病以来无高热、寒战,无胸痛、咯血,无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛,现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常,体重无明显减轻。
Ｔ36.6℃Ｐ7６次／分Ｒ２6 次／分ＢP １40 ／60ｍｍＨg 神志清，精神可,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作，对答切题。
舌黯苔白厚,脉濡细。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇中度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形,呼吸浅快,呼吸２2次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致,触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音,咳嗽后不消失。
心前区无异常隆起,未触及震颤，心尖波动无弥散,叩诊心界不大,心音低钝，心率7６次／分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛,反跳痛，未见肠型及蠕动波,肝脾未触及,腹水征阴性,肾区无叩击痛,肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形,双下肢踝关节轻度水肿。
肺心病病程记录书写范文
肺心病病程记录书写范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Date of Admission: [Date of Admission]Date of Discharge: [Date of Discharge]Presenting Complaint:The patient presented with symptoms of shortness of breath, fatigue, and swelling in the lower extremities. The symptoms were progressively worsening over the past few months.Past Medical History:The patient has a history of hypertension and coronary artery disease. The patient underwent a coronary arterybypass graft surgery 5 years ago. The patient is also a smoker and has a 20-pack-year smoking history.Physical Examination:On examination, the patient appeared pale and had increased jugular venous distension. Lung auscultation revealed bilateral crackles, indicating fluid accumulation in the lungs. The patient had pedal edema and hepatomegaly on abdominal examination.Diagnostic Tests:The patient underwent a chest X-ray, which showed cardiomegaly and pulmonary congestion. Echocardiography revealed left ventricular hypertrophy and decreased ejection fraction. Blood tests showed elevated levels of brain natriuretic peptide (BNP) and troponin.Treatment:The patient was started on diuretics to reduce fluidoverload and relieve symptoms. In addition, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors were prescribed to improve cardiac function and control blood pressure. The patient was advised to quit smoking and make lifestyle modifications, including a low-sodium diet and regular exercise.Progress during Hospital Stay:During the hospital stay, the patient's symptoms improved gradually. The shortness of breath and pedal edema resolved, and the patient's energy levels increased. The patient was closely monitored for any signs of worsening heart failure or complications.Education and Discharge Planning:The patient was educated about the importance of medication adherence, smoking cessation, and dietary modifications. The patient was referred to a cardiac rehabilitation program for further management and lifestyle support. A follow-up appointment was scheduled with thecardiologist in two weeks.中文回答：患者姓名，[患者姓名]入院日期，[入院日期]出院日期，[出院日期]主诉：患者出现气短、疲劳和下肢肿胀等症状。
肺心病病历
卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：姓名：性别：男年龄：岁民族：汉族职业：务农婚姻:已婚籍贯：地址：入院日期：2013.3.7-8:50 记录日期：2013.3.7-11:00病史陈述者：病人本人可靠程度：可靠主诉：因咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天。
现病史：病人于入院前10年，因受凉致咳嗽、咯痰伴喘息，不伴畏寒及发热，无潮热盗汗。
在当地一个体诊所经抗生素治疗有效，以后每逢受凉，以上症状发作，每年以冬春季好发，每次发作持续3月以上，连续2年及以上。
5年前，行走后感心累气紧，尤以症状发作时明显，休息后缓解。
4天前因受凉致上诉症状加重，无恶心呕吐症状。
今由家人送来我院，门诊以“肺源性心脏病”收入我科。
病后精神差，食欲减退，睡眠差，体重无明显改变。
既往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，，不吸烟，偶饮少量酒，无精神创伤及冶游史。
22岁结婚，爱人体健，育有3子体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
入院记录科室：内科病室：五床号：住院号：体格检查T：36.4℃P：84次/分 R：22次/分 BP：134/86mmHg 发育营养可，步入病房，慢性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡，咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双侧对称，肋间隙增宽，呈桶状胸，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。
双肺叩呈过清音，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音，未闻及干鸣音。
心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。
肺心病病程记录
首次病程记录2015-2-12患者自述于5年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近1年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近7天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大初步诊断1慢性支气管炎并肺部感染2阻塞性肺气肿3慢性肺源性心脏病4低蛋白血症5全心衰心功能4级6慢性肾功能衰竭诊断依据：1、患者老年女性，73岁，因“咳嗽、喘息5年余，心悸、活动后气短5年。
加重10天”入院2、口唇、甲床明显发绡，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率98次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音3、心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大鉴别诊断：1.冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X线胸片一般无肺动脉高压征象。
2.肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振，X线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。
诊疗计划1 入院后行相关检查；2.给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗；病程记录2015-2-14患主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压：160/80mmHg,无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率108次/分，律不齐。
肺心病首次病程记录
2017-04-08 08:34:13:000首次病程记录患者XXX,男，72岁，以“反复咳嗽咳痰20年，心悸气促5年再发1周”为主诉，于2017-04-08 08:34:13:000入院。
病例特点：1.病史：该患20年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，经抗炎治疗后缓解，后上述症状反复发作，逢冬春季节就会加重，每年持续时间大约3个月左右，曾就诊于多家医院诊断为“慢性支气管炎”予以祛痰，抗感染等治疗后症状可好转，出院后未规范用药治疗，5年来随着咳嗽咳痰加重，又出现活动气促，以至于休息时都会出现气短症状并且严重时伴有乏力，心悸，下肢水肿，也曾在我院我科多次以“慢阻肺，肺心病”住院治疗，5天前因天气原因受凉再次出现上述不适，咳少量黄白黏痰，难咳出，伴有胸闷，活动后气短症状明显，偶有夜间憋醒，端坐位时咳嗽气短稍有缓解，无咳血胸痛，服用头孢类药物未见明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“肺心病”收入我科，病发加重以来伴有头晕，睡眠差，无打喷嚏流涕，无肌肉酸痛，无胸闷，心悸，偶尔恶心未呕吐，无乏力盗汗，无皮疹，无关节疼痛，无盗汗，大小便正常，饮食一般，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇轻度紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，桶状胸，肺部触诊语减弱，双肺底听诊少许湿罗音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性肺源性心脏病心功能不全慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.风湿性心脏病：往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，X线，心电图，超声心动图有特殊表现2.冠心病：有典型心绞痛.心肌梗塞病史或心电图表现.原发性高血压.高血脂.糖尿病史有助于鉴别.体检.X线.超声心动图呈左心室肥厚征象可资鉴别诊疗计划：1、内科护理常规2、抗炎治疗3、祛痰平喘4、强心利尿5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
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{日期} 首次病程记录
肺心病
患者{姓名}，{性别}，{年龄}。
因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余，间断性心慌、气短5年，加重5天。
门诊检查后以“{诊断}”于{入院日期}收住我科。
现病史：患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘。
开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给予解痉，平喘药后可缓解。
入院前5天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支持治疗，症状未见好转。
为求进一步治疗遂来我院，以"肺胀"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血，无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。
T 36.6℃P 76次/分R 26 次/分BP 140 / 60mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。
舌黯苔白厚，脉濡细。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸浅快，呼吸22次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音，咳嗽后不消失。
心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。
肛门，外生殖未见异常。
四肢肌力正常，神经系统无特殊体征。
巴氏征、布氏征、克氏征未引出。
实验室及相关检查:
各项化验检查已开出待回报。
诊断依据：
1.慢性咳嗽病史多年，治疗欠规律，外感后咳嗽咳痰加重，心慌，气短，恶心，不能平卧。
2. 营养差，肥胖，扶入病室，半卧位，口唇发绀，肝静脉回流征阳性，桶状胸，两肺呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，两肺中下野可闻及广泛的哮鸣音及湿性罗音，心音低钝，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及其蠕动波，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，双下肢踝关节轻度水肿。
鉴别诊断：
1、支气管扩张：发病年龄轻，有明显的咳嗽、咳痰、咯血、有时咯脓臭痰，行胸部正位片示有明显的卷发样改变及CT可明确诊断。
2、肺癌：发病年龄大，有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。
组织活检可鉴别。
3、心源性哮喘：常见于左心衰，常咳出粉红色沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音，左心界扩大，心率加快，心尖部可闻及奔马率。
X线示心脏增大，肺淤血征。
4.肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分支杆菌、胸部X线片检查可发现病灶。
5.风心病：风心病患者发病年龄较轻，常有风湿性关节炎和心肌炎病史通过详细询问病史以及各种检查等，可资鉴别。
入院诊断
{诊断}
诊疗计划：
1．中医内科护理常规。
2．一级护理。
3．低盐低脂饮食，持续持续低流量吸氧。
4．积极完善各项相关检查。
5．西药给予抗炎、利尿、止咳、平喘等支持对症治疗，改善心肺功能，预防并发症。
6.汤药治以化痰降气，健脾益肺，以苏子降气汤合三子养亲汤加减。
陈皮10g 半夏10g 白术10g 茯苓20g。