一例肺心病患者的病例分析报告
肺心病病历书写范文
肺心病病历书写范文
病历书写范文如下：
患者信息：
姓名：张三性别：男
年龄：68岁职业：退休农民
主诉：
患者因体检发现心脏尺寸增大，呼吸困难，并伴有胸闷、气短等症状。
既往史：
患者无过敏史，但有高血压病史近20年，无糖尿病、冠心病等疾病史。
同时，患者长期从事农活，无尘肺等职业病史。
体格检查：
身高：165cm 体重：70kg
一般情况：神志清晰，表情自如。
面色：稍显苍白。
心肺听诊：心脏第二心音亢进，有杂音；肺部呼吸音增强，可闻及干湿啰音。
四肢水肿：未见明显水肿。
血压：150/90mmHg。
辅助检查：
心电图：窦性心律，左心室肥厚。
胸部X线：心脏横径增宽，肺动脉扩张。
心脏彩超：左心室增大，主动脉瓣反流。
诊断及治疗：
1.肺心病：左心室肥厚、肺动脉扩张、心脏瓣膜反流等典型表现，符合肺心病的诊断标准。
2.高血压病：20年前确诊，持续治疗。
治疗方案：加强心血管系统保养，控制高血压。
开具一周的安慰剂治疗，观察患者病情变化，定期复查心电图、彩超等检查以了解病情进展。
总结：
患者因胸闷、气短等症状就诊，确诊为肺心病。
加强保健，控制高血压，观察病情进展。
需进行长期治疗，避免并发症如心肌梗塞等。
病例报告论文范文
病例报告病例1 主诉：反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰6天诊断：肺心病依据：患者6天前受凉后鼻塞流涕，发热，咳嗽加剧，痰粘稠；唇稍紫绀，桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱多可闻散在湿性罗音，以两背肺底部较多，心尖搏动未触及，心界缩小，心音减弱；中性0.93;X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影沿肺纹理分布，边界不清，两隔下降，肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。
诊疗计划： 1.控制呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。
目前主张联合用药。
2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%~35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。
必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。
3.控制心力衰竭。
轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后症状即可减轻或消失。
较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。
医嘱：二级护理，高营养饮食，低流量持续吸氧，雾化吸入，静滴青霉素600万u/d分2次静注，肝素50mg、“654-2”10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，转移因子、左旋咪唑口服病例2：主诉：咳嗽，咳铁锈色痰3天诊断：右肺大叶性肺炎依据：男性29岁寒战、发热，体温达39℃，咳铁锈色痰；右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强、叩诊呈浊音、呼吸音减低、闻及少许湿性罗音，心率快112次/分；白细胞数12.2 X109/L中性 0.94；胸片：右肺下叶片状密度增高阴影，密度均匀。
治疗计划： 1.加强护理和支持疗法。
2.抗菌药物治疗。
3.休克型肺炎的治疗。
医嘱：一级护理，半流食，静注5%糖盐水250ml+青霉素800万u/6h，平衡盐水500ml+10%kcl10ml，肌注复方氨基比林2ml，口服氯化铵合剂10ml每日3次，安定5mg每日2次。
怎样写病例报告好的病例报告，在医学发展史上占有极其重要的地位。
肺心病死亡病例讨论
肺心病死亡病例讨论肺心病是指由于心脏功能不全导致肺部循环和气体交换异常的一种疾病。
这种疾病通常是由于心脏肌肉损伤或负荷过重引起的。
肺心病是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能会导致严重的并发症，甚至死亡。
肺心病的死亡病例多由以下几个原因引起：1. 心衰竭：心衰竭是肺心病最常见的死亡原因之一。
心衰竭是指心脏无法将足够的血液泵送到身体各个部位以满足其需求。
心脏衰竭可能是由于心肌梗死、心肌炎症等心肌损伤所引起的。
当心脏功能衰竭时，肺动脉压力升高，导致肺部循环受损，进一步加重了肺心病。
2. 肺栓塞：肺栓塞是一种严重的并发症，是由于血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的。
当心脏提供血液的能力受损时，血液在心脏和肺部之间的循环可能变慢，这增加了形成血栓的风险。
一旦发生肺栓塞，会导致肺部供氧不足，严重时可能会导致猝死。
3. 肺水肿：心脏功能不全导致液体在肺部滞留，在严重情况下可能引起肺水肿。
肺水肿是一种严重的并发症，会导致呼吸困难和缺氧。
如果没有及时治疗，可能会导致死亡。
4. 心律失常：心脏功能不全也可能导致心律失常。
心律失常可能导致心脏泵血能力下降，进一步加重肺心病的症状。
一些严重的心律失常，如室颤，可能导致心脏骤停，造成猝死。
针对肺心病死亡病例，应该采取以下措施预防和治疗：1. 提前诊断和治疗：对于有心脏病史或疑似肺心病的患者，应该尽早进行心脏超声检查、X光胸片等相关检查，以便早期发现和诊断肺心病，并及时开始治疗。
2. 药物治疗：对于已经确诊的肺心病患者，应该遵医嘱进行规范的药物治疗。
常用的药物包括利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻断剂等。
这些药物有助于减轻水肿、降低血压并改善心脏功能。
3. 控制病因：如果肺心病是由其他疾病导致的，如高血压、冠心病等，应该积极治疗控制这些疾病，从而改善心脏功能。
4. 饮食与生活方式的改变：患者应该控制盐的摄入，减少液体潴留。
合理的饮食结构和适量的运动也有助于改善心脏功能。
5. 外科手术：对于一些严重的肺心病患者，如瓣膜病变严重或冠心病导致的心肌缺血等，可能需要进行外科手术治疗，如瓣膜置换或冠状动脉搭桥术等。
三重型酸碱平衡紊乱-肺心病、呼吸衰竭--病例分析
三重型酸碱平衡紊乱-肺心病、呼吸衰竭-－病例
分析
病例摘要：
某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素等治疗，血气及电解质检查为：pH7.43，PaCO261mmHg,[HCO3-]38mmol/L，血[Na+]140mmol/L,[CL-]74mmol/L[K+]3.5mmol/L。
分析题：
此患者发生了何种酸碱平衡紊乱？
参考答案：
分析：该患者PaCO2原发性升高，为慢性呼吸性酸中毒，计算代偿预计值为：
Δ[HCO3-]↑=0.35ΔPaCO2±3=0.35(61-40)±3=7.45±3 代偿预计值为：正常[HCO3-]+Δ[HCO3-]=24+(7.45±3)=31.45±3，而实际测得的[HCO3-]为38mmol/L，大于代偿预计值，因此肯定有另外的一种碱中毒，即代谢性碱中毒的存在。
那么有没有代谢性酸中毒呢？用AG值可以分析：AG=[Na+]-[CL-]-[HCO3-]=140-38-74=28，明显升高，因此可
判断代谢性酸中毒的存在。
最后得知此患者发生了：呼酸、代酸、代碱三重型的酸碱平衡紊乱。
病例讨论-copd 0216
治疗过程
A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支 气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺大疱，肺源性心脏病 心 功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。 P：患者双肺炎症仍较重，继续给予利奈唑胺、美洛西 林舒巴坦抗感染治疗，给予平喘、化痰等对症支持治疗 。给予患者停用埃索美拉唑钠针，加用艾司奥美拉唑镁 肠溶片。
治疗过程
A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支 气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺大疱，肺源性心脏病 心 功能Ⅳ级（NYHA），冠状动脉粥样硬化性心脏病。
P：动脉血气分析示：PH7.34，pCO2 68.2mmHg， pO2 272mmHg。患者病情平稳，自主呼吸良好，无 发热，心率血压稳定，达到脱机条件，今日给予气管插 管拔管，接无创呼吸机辅助呼吸，密切观察患者病情变 化，及时对症处理。
2016年12月04日血常规：WBC 19.92*10^9/L，
N% 85.10%。 2016年12月04日心肌标志物：肌红蛋白126ng/ml， 肌钙蛋白I 0.21ng/ml。 2016年12月04日BNP：740pg/ml。 2016年12月04日D-Dimer ：8.66mg/L。
AECOPD患者病例讨论
病例特点
老年男性患者，既往肺心病、冠心病病史，反复咳嗽、咳痰、喘息20余 年，加重10天。 患者20余年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴有喘息，经治疗后好转，但此后 上述症状反复发作，多以受凉感冒为诱因，冬季为著，对刺激性气味相对 敏感，每次发作需口服药物治疗。初始发作不频繁，有时数年发作一次， 逐渐出现活动后胸闷、气短，近5年上述症状逐渐加重，活动耐量逐年下 降，爬1层楼即感胸闷、喘息。10天前，患者无明显诱因出现胸闷、喘息， 伴咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出，有发热，体温最高可达38.9℃， 于“张店区医院”就诊，行肺CT检查示“肺部感染、肺气肿、肺大疱”， 给予抗感染、止咳平喘、化痰、改善心功能等治疗4天后症状加重，遂来 我院急诊，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，注射用亚胺培南、莫西沙星 注射液抗感染，马来酸桂哌齐特注射液改善循环，注射用甲泼尼龙琥珀酸 钠平喘、呋塞米利尿等治疗后病情好转，为进一步诊治收入我科监护室继 续治疗。
肺心病死亡病例讨论
肺心病死亡病例讨论肺心病是一种严重的心肺疾病，常见于肺动脉高压和右心室衰竭导致的心衰病例。
肺心病的发病机制复杂，涉及到心脏和肺部的相互作用。
本文将讨论肺心病死亡病例的相关内容，以供参考。
首先，肺动脉高压是导致肺心病的主要原因之一。
其发病机制与肺动脉阻力的增加有关，可由于慢性肺部疾病、先天性心脏病、血栓栓塞等原因导致。
肺动脉高压可导致右心室肥厚和扩张，最终引起右心功能衰竭。
因此，对于疑似肺动脉高压的患者，应尽早明确诊断并采取适当的治疗措施，以减少死亡风险。
其次，右心室衰竭也是肺心病死亡病例的常见原因之一。
右心室衰竭是指由于各种原因导致右心室无法将血液有效输送到肺循环，从而引起肺动脉压力升高和肺循环阻力增加。
常见的病因包括冠心病、心肌病、肺动脉高压等。
对于有右心室衰竭病史的患者，应加强监测和管理，以预防严重的并发症发生。
肺心病的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗的目标是降低肺动脉压力和改善肺循环，常用的药物包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻断剂等。
此外，对于严重的肺动脉高压，可考虑行手术治疗，如肺动脉血管成形术或肺动脉支架植入术等。
预防肺心病的发生也是非常重要的。
首先，对于高危人群，如患有慢性肺部疾病或心脏病的患者，应积极接受定期体检，并采取积极的治疗措施。
其次，要注意预防并控制肺部感染和血栓栓塞等并发症的发生。
此外，健康的生活方式也是预防肺心病的重要措施，包括戒烟、合理膳食和适量运动等。
综上所述，肺心病是一种严重的心肺疾病，常见于肺动脉高压和右心室衰竭导致的心衰病例。
预防、早期诊断和及时治疗是降低肺心病死亡风险的关键。
对于高危人群，应加强监测和管理，积极采取治疗措施，并注意预防肺部感染和血栓栓塞等并发症的发生。
希望通过这些措施，能够减少肺心病的死亡病例发生。
肺心病病历模版
X X X 中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房: 床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对尉氏中医院病历纸光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖器无畸型。
慢性肺源性心脏病病例分析
1.诊断
• 慢性阻塞性肺疾病(COPD, ⅡB，急性发 作期) 慢性肺源性心脏病（急性加重期)
2.诊断依据
• (1)老年男性，反复咳嗽、咳痰}5年，活动 后气促12年，反复下肢浮肿3年。曾诊断为 “慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”，有 35年吸烟史。 • (2)体检有心动过速和呼吸急促，颈静脉怒 张，肺气肿体征，双肺下野可闻及细湿啰 音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进， 三尖瓣区可闻及Ⅲ/ Ⅵ期收缩期杂音。肝肿 大、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。
• (3)肺功能检查诊断为阻塞性通气功能障碍， 气道阻力增高，血气分析示缺氧和二氧化 碳储留。 • (4)心电图表现为肺型P波、右心室肥大和右 束支传导阻滞及肢导联低电压。 • (5)胸部X线表现为慢性支气管炎、月市气肿 和右心室增大。 • (6)超声心动图示右心室和右心房增大。
3.鉴别诊断
• (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 肺心病 与 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病 肺心病.与 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病):肺心病 冠心病均多见于老年人。 冠心病均多见于老年人。冠心病患者可发生全心 衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给， 衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给，这些与 肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌 肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、 梗死的病.史或心电图表现 史或心电图表现， 梗死的病 史或心电图表现，’若有左心衰竭的发 作史、高血压病、高脂血症、 作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助于 鉴别，体格检查有心界向左下扩大、胸部X线示 鉴别，体格检查有心界向左下扩大、胸部 线示 心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺血型S-T, 心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺血型 T波改变，如S-T段明显压低或下垂型，T波深倒 波改变， 段明显压低或下垂型， 波深倒 波改变 段明显压低或下垂型 或异常Q波 或异常 波。合并高血压时心电图显示左心室肥 肺心病合并冠心病时鉴.别较困难 别较困难， 厚。肺心病合并冠心病时鉴 别较困难，应仔细询 问病史，体格检查和有关心、 问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴 别
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第2天
第5天
第18天
第25天
患者间断咳嗽、咳痰，查体双肺呼患吸者音偶粗有咳嗽，查体双肺呼吸音粗，闻 ，可闻及湿性啰音，心率119/分及，少双量下湿肢性啰音，心率80/分，双下肢 指凹性水肿，血尿便常规正常，心及脏低超垂声部无水肿，电解质正常，停用头 示右室扩大；肺动脉高压；肺CT孢示甲左肟肺，肺改用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g 气肿。患者尿少，加用托拉塞米20mg。
实验室检查
血常规
生化全项
电解质
06-10
• WBC: 5.28×109/L • NE%: 65.9% • LY%: 19.9%
05-31
• CRP:3.9mg/L • 心肌标志物正常 • 肝功肾功正常
06-10
• Na:144.2mmol/L • K: 3.56mmol/L • Ca: 2.25mmol/L
实验室检查
血常规
生化全项
电解质
05-22
• WBC: 7.33×109/L • NE%: 68.8% • LY%: 17.4%
05-24
• CRP:21.7mg/L • 心肌标志物正常 • 肝功肾功正常
05-22
• Na:140.0mmol/L • K: 3.15mmol/L • Ca: 2.09mmol/L
影像学检查
2015-06-04 • 肺CT：与原片（05-19）比较，两肺门增大较
前未见明显改变，余基本同原片所见。
主要治疗药物
药物名称
头孢甲肟 哌拉西林钠他唑巴坦钠 盐酸氨溴索 托拉塞米注射液 呋塞米注射液 呋塞米片 螺内酯片 多巴胺
单硝酸异山梨酯片
用法用量
起4
2015-05-19 • 肺CT：1.两肺门增大2.左肺肺气肿。 • 胸片：1.肺纹理增多、紊乱，两上肺静脉增
粗
影像学检查
2015-05-26 • 胸片：与原片（05-19）比较，右下肺野可
见斑片状高密度影，考虑炎性改变，余基 本同原片所见。 2015-05-31 • 胸片：与原片（05-26）比较，右下肺野中 斑片状高密度影基本吸收，纹理较重，余 基本同原片所见。
20mg po bid
05.27-06.12
其他治疗药物
药物名称
氯化钾注射液
氯化钾缓释片 尼可刹米注射液
用法用量
0.5g ivgtt bid 0.3g ivgtt bid
1g
po tid
0.375g/h 泵点 st
起止时间
05.20-05.23 05.24-06.12
05.24-06.12
05.23、24、25
实验室检查
血常规
生化全项
电解质
05-18
• WBC: 6.79×109/L • NE%: 71.8% • LY%: 14.3%
05-19
• CRP:24.3mg/L • 心肌标志物正常 • 肝功肾功正常
05-19
• Na:141.0mmol/L • K: 3.50mmol/L • Ca: 2.29mmol/L
实验室检查
痰涂片
05-20
• 细菌: 正常菌群 • 真菌: 未见 • 结核: 未见
血沉
05-20
• 55mm/h
06-10
• 21mm/h
内毒素
05-24
• 0.124EU/mL
05-31
• 0.10EU/mL
影像学检查
2015-05-18 • 心脏超声：右室扩大；肺动脉高压；三尖瓣
轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全。
病例简介
• 既往史：
既往高血压病史7年余，血压最高达150/80mmHg，曾口 服“利血平，罗布麻”降压，血压未监测。否认糖尿病病史， 否认高脂血症病史，否认消化性溃疡及青光眼病史，否认肝炎 、结核等传染病病史。14年前颅脑外伤曾行手术治疗，否认 输血史。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾 无特殊。
一例肺心病患者的病例分析
目录 CONTENTS
1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗过程 4 问题讨论
病例简介
• 基本信息：
患者，男，60岁，体重92kg，身高177cm
• 主诉：
间断咳嗽、咳痰、活动后气短8年余，双下肢水肿10月余。
病例简介
• 现病史：
患者于8年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘痰 ，不易咳出，伴胸闷、气短，于活动后加重，曾就诊于当地医 院，诊断“慢性支气管炎”，经治疗后好转。10月前患者无 明显诱因出现全身水肿，以双下肢为主，逐渐蔓延至颜面部， 晨起见轻，曾就诊于我院“诊断为1.双下肢水肿原因待查2.慢 性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病”，治疗好转后出院。7天前患 者无明显诱因再次出现双下肢水肿，遂就诊于我院心内科。
目录 CONTENTS
1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗过程 4 问题讨论
诊疗过程
患者嗜睡，查体双肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心率 103/分，双下肢指凹性水肿，急查血气分患析者：无PH咳嗽7.3、7咳2 痰，查体双 ，PO2 51.2mmHg，PCO2 68.8mmHg 肺SO呼2吸85音.9粗%，电未解闻及干湿性 质K：3.15mmol/L，停托拉塞米，改用螺啰内音酯，片心、率多9巴0/胺分，双下肢 3ug/kg/min 泵点，予尼可刹米0.375g/无h 水泵肿点。患者好转出院
• 个人史：
吸烟史40余年，约20支/日，戒烟2年余。
病例简介
• 入院查体：
T 36.5℃， P 140次/分，R 19次/分，BP 86/53 mmHg
神清，双肺可闻及干鸣音及湿性啰音。心率140次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，伴压痛，无反跳 痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度指凹性 水肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。
病例简介
入院诊断
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭
2.高血压1级 高危
出院诊断
1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 Ⅱ型呼吸衰竭
2.高血压1级 高危 3.电解质紊乱
低钾血症
目录 CONTENTS
1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗过程 4 问题讨论
4.5g ivgtt tid 30mg iv bid
06.05-06.12 05.20-06.02
20mg iv st
05.19、20、21
20mg iv st
05.19、20、21
20mg po qd
05.22-06.12
20mg po qd
05.22-06.12
3ug/kg/min 泵点 st 05.22、23、24 、25、26