2020年神经内科常见病鉴别诊断(课件)

2020年神经内科常见病鉴别诊断（课件）神内常见病鉴别诊断头晕：1、良性阵发性位置性眩晕（BＰPV）：多在头位变化时发作,如起卧床、抬头、转头或坐梯,保持一定位置后症状消失,直立行走时症状不明显.每次发作时间：以秒计算,多在10秒以内。

发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感,眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性.Nylｅn-Bａrany或Dix-Halｌｐiｋe体位诱发试验可呈阳性。

......感谢聆听2、梅尼埃病（Meｎiere ｄiｓeasｅ）:又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病。

本病以突发性眩晕、耳鸣、听力下降或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。

病人多数为中年人。

发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。

中枢神经系统检查正常,冷热水试验可见前庭功能减退或消失。

......感谢聆听3、前庭神经元炎：是一种前庭神经元的病变,病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。

多见于2０—60岁成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要表现。

常于病毒性疾病后２4—48小时内发生,持续4—5天。

头部移动时症状加重，但听力不受影响。

冷热变温试验前庭功能部分或完全丧失,有时呈现健侧优势偏向；无头痛及其他神经体征；急性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震。

......感谢聆听4、后循环缺血（PCI）：PCＩ包括后循环的TIA和脑梗塞。

患者多伴有动脉粥样硬化的病因,如高血压、糖尿病或高脂血症.头晕是PCI的常见表现,后循环脑梗塞可同时伴有其他神经系统定位征，如饮水呛咳、构音障碍、眼球活动异常以及共济失调等。

头颅MＲＩ,特别DＷI检查有助明确。

......感谢聆听头痛：1、偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性.常伴有恶心和呕吐,少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆,可有家族史。

活动后头痛加重。

2、脑出血:患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态,行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。

3、蛛网膜下腔出血:患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头痛、呕吐，项背部疼痛,伴或不伴有血压的升高,少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液.......感谢聆听昏迷查因：1、大面积脑梗死:患者多有动脉粥样硬化病史，可于平静状态下表现为一侧肢体偏瘫、双眼凝视、意识不清。

若为基底动脉主干梗死可伴有头痛、四肢瘫和多数颅神经麻痹，呈进行性加重，早期行CT检查可未见异常，行MRI可以明确诊断。

2、低血糖昏迷：患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后，突然出现心悸、出汗、饥饿感,严重者出现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏迷,行随机血糖检查示血糖低于3。

０mｍｏl/L，给于应用高渗糖后神志逐渐转清，可明确诊断。

3、糖尿病酮症酸中毒：患者多有糖尿病病史，在感染、胰岛素治疗中断、创伤、手术及分娩等诱因下，出现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味，可进一步伴有尿量减少、皮肤弹性差，随机血糖示16.7－33。

3mmol／L,血酮体大于4.8mｍol/L，尿糖及尿酮体呈强阳性。

......感谢聆听晕厥:1、反射性晕厥：包括血管迷走性晕厥、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等。

发病前多有精神紧张、体力过劳、站立过久、热水浴时间过长和起立过快或排尿咳嗽等诱因.２．心源性晕厥：由于心律失常、心瓣膜病、冠心病、及心肌梗死等心脏病致心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。

最严重的为Ａdaｍs－Stokes综合征,主要表现是在心搏停止5～l0ｓ出现晕厥,停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。

......感谢聆听3.脑源性晕厥：由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍,导致一时性广泛性脑供血不足所致。

如脑动脉硬化引起血管腔变窄,高血压病引起脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。

其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。

由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。

......感谢聆听癫痫1、假性癫痫病：又称心因性发作，有类似癫痫样表现，而大脑中并没有不正常的放电假象。

假性癫痫发作通常是在情绪或环境因素参与下发病,发生在觉醒状态下，起病较癫痫发作缓慢，持续时间通常大于2分钟,而癫痫病发作则通常在2分钟以内。

假性癫痫患者的发作通常不具有癫痫大发作患者的强直-阵挛全过程，无癫痫大发作阵挛性运动所表现的快速收缩和缓慢松弛的特征.发作一般表现为双眼紧闭，同时伴有眼睑的快速震颤，患者可能拒绝睁眼。

......感谢聆听２、晕厥：表现为突发意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉、一般无抽搐及舌咬破和尿失禁。

晕厥常有悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等刺激因素,排尿、排便、咳嗽、失血、脱水也可为诱因，而癫痫发作与体位改变和情境无关，不分场合时间。

晕厥发作后意识恢复多较快,而癫痫发作后常有意识模糊，可持续数分钟甚至数小时。

......感谢聆听急性脑血管病：1、脑梗死:多见于患有动脉粥样硬化高血压、糖尿病或冠心病史的老人,常在安静或睡眠中起病，一般无头痛、呕吐昏迷等全脑症状。

突然发病,迅速出现局限性神经功能缺失症状、体征，持续24小时以上，可用某一血管综合症解释。

CT或MRI发现梗死灶可确诊。

２、脑栓塞:可见于青壮年或有心脏基础病变患者.活动中发病，一般无前驱症状。

偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰，是发病最急骤的脑卒中。

意识清楚或轻度的意识模糊.累及颈内动脉或大脑中动脉主干引起大面积梗死可发生严重脑水肿、昏迷、及癫痫发作等.多数患者有栓子来源的原发病史，如心房纤颤、风湿性心内膜炎、心肌梗死及心脏手术、长骨骨折等病史。

头颅CT或ＭＲI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死。

......感谢聆听3、脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者。

情绪激动或活动中诱发，发病急，数十分钟至数小时症状达高峰,血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语、眩晕、共济失调眼球震颤站立或平衡障碍等局灶性神经功能缺损症状,颅脑CT发现高密度血肿即可明确诊断。

......感谢聆听４、腔隙性脑梗死:多见于有多年高血压病史的老人。

多在安静时急性或逐渐起病,出现局灶性神经功能缺损,可表现为多种不同腔隙综合症,无头痛、意识障碍等全脑症状。

头部CT或MRＩ检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶即可作出诊断.5、脑分水岭梗死：多见于有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史的中老年人，部分患者有TIA发作病史。

发病时有血压下降和血容量不足的表现,起病时血压常偏低，主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、意识障碍等局灶性神经功能缺损症状，头部CT或ＭＲＩ检查显示楔形或带状梗死灶，常可以确诊.......感谢聆听6、短暂性脑缺血发作：好发于伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病危险因素的中老年患者,起病突然，迅速出现单肢或偏身麻木、偏瘫、单眼或双眼一过性黑矇或失明、眩晕、恶心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言语不清等局灶性神经系统或视网膜的功能缺损,持续数分钟至数小时,多在一小时内恢复最长不超过２４小时，不宜留任何后遗症状,常反复发作,每次发作时的症状基本相似，具有发作性、短暂性、可逆性、反复性的特点。

头部CT和MRI 多正常，排除其他疾病后可以诊断。

......感谢聆听痴呆:1、Aｌｚｈeimeｒ病：多见于是60岁以上老年人，起病较缓慢，进行性加重,表现为逐渐出现记忆障碍、认知功能障碍，日常生活能力下降，严重者卧床不起。

主要以记忆障碍为主，晚期呈全面认知功能减退，常伴有精神行为异常。

CT可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张。

......感谢聆听2、血管性痴呆:一般有脑血管疾病基础，多急性起病，症状波动性进展或阶梯样恶化,主要以执行功能障碍为主,人格相对保留，伴有局灶性神经系统症状体征,临床检查ＭMSE及Blesｓed痴呆量表支持确认痴呆，影像上可发现脑梗死或出血灶.3、额颞叶痴呆:发病年龄在３0-90岁，６5岁以后发病罕见,多有家族史。

社会行为学改变为其早期的主要症状,表现为固执、易激惹或情感淡漠、欣快、抑郁，之后渐出现行为异常、举止不当、对外界漠然以及冲动行为，记忆损害晚期才出现。

影像上可出现额叶和（或）颞叶萎缩。

......感谢聆听３、正常颅压脑积水：患者发病比较隐匿，无明确卒中史，主要表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁.行CＴ及MRI示缺乏脑梗死的证据,而主要是脑室扩大。

帕金森氏病：1、帕金森氏病:起病较缓慢，主要表现为静止性震颤，肌强直，运动迟缓，姿势和步态异常。

此外，还会合并出现语言减少和声音低沉单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或痴呆等症状。

2、继发性帕金森综合症：指外伤、中毒、药物、脑血管病、肿瘤、脑炎等原因造成的帕金森病症状。

病情进展多较迅速，无帕金森氏病“Ｎ”或“Z”字型发展过程，多以肌张力增高为主，震颤较少，对美多芭治疗效果不理想。

3、肝豆状核变性:为隐性遗传性疾病、约1/３有家族史，青少年发病、可有肢体肌张力增高、震颤、面具样脸、扭转痉挛等锥体外系症状.多合并有肝脏损害，角膜K—F环及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现。

4、特发性震颤：属显性遗传病，表现为头、下颌、肢体不自主震颤，震颤频率可高可低，高频率者甚似甲状腺功能亢进;低频者甚似帕金森震颤。

本病无运动减少、肌张力增高，及姿势反射障碍，并于饮酒后消失、心得安治疗有效等可与原发性帕金森病鉴别。

5、进行性核上性麻痹：本病也多发于中老年，临床症状可有肌强直、震颤等锥体外系症状.但本病有突出的眼球凝视障碍、肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻而较好的保持了肢体的灵活性、颈部伸肌张力增高致颈项过伸与帕金森病颈项屈曲显然不同,均可与帕金森病鉴别。

......感谢聆听肌无力：1、重症肌无力:可表现为眼睑下垂、复视、全身乏力、咀嚼无力、面肌无力、说话鼻音，声音嘶哑等，严重可出现吞咽困难、呼吸困难。

症状常有晨轻晚重特点,亦可多变，病程迁延,可自发减轻缓解.感冒、情绪激动、过劳、过度悲伤、生气等都可加重肌无力症状,某些药物如链霉素、非那根、安定、奎宁等药物可加重肌无力。

疲劳试验、新斯的明试验,重频电刺激等有助于确诊。