循证医学实践的个体化原则与方法
ebm-循证医学中常用的统计指标与个体化原则
两率差的可信区间
RR或OR的可信区间 均数的可信区间 两均数差值的可信区间
二、分类资料的指标
在循证医学的研究与实践中，除了有效率、 死亡率、患病率、发病率等常用率的指标外， 相对危险度（RR）、比值比（OR）及由此 导出的其他指标也是循证医学中富有特色的 指标。 目前，在循证医学中分类资料常用的描述指 标主要有EER、CER、OR、RR、RRR、 ARR、NNT、NNH等。
OR的可信区间同样需要采用自然对数计算， 其ln(OR)的标准误SE(lnOR)按下式计算：
1 1 1 1 SE(ln OR) a b c d
ln(OR)的可信区间为： ln(OR)±uαSE(lnOR)
OR的可信区间为：
Exp[ln(OR)±uαSE(lnOR)]
例如：前述阿斯匹林治疗心肌梗死的效果试 估计其OR的95%可信区间：
2、RD（率差）及可信区间
两个发生率的差即为率差，也称危险差(rate difference, risk difference, RD), 如试验组的发 生率(EER)与对照组发生率(CER)的差，其大 小可反映试验效应的大小。
两率差的可信区间由下式计算： |p1-p2|±uαSE(p1-p2)=RD±uαSE(p1-p2)
当RR≠1时，可认为试验因素与疾病有关；
当RR>1时，可认为试验组发生率大于对照组；
当RR<1时，可认为试验组发生率小于对照组；
RR的可信区间,应采用自然对数进行计算，即应求RR 的自然对数值ln(RR)和ln(RR)的标准误SE（lnRR ），其 计算公式如下：
1 1 1 1 SE(ln RR) a c ab cd
该试验两率差（RD）的95%可信区间为： RD±uαSE(p1-p2)=
循证医学
«循证医学»是一门方法学, 故有循证口腔病学、循证精神卫生学、循证心血管病学等。
循证医学(evidence-based medicine,EBM) 即“遵循证据的医学”、“基于证据的医学”，港台地区谓之“证据医学”。
该名词是由sackett领导的小组20世纪90年代提出来的，核心意思是临床医师应认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最好的证据，用于指导解决临床问题。
循证医学的定义：循证医学创始人Sackett 教授在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》一书中,再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。
循证医学三个组成部份：证据、医生、患者循证医学的定义(国内1)：EBM是运用最有力的科研信息,指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。
EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策。
循证医学的定义(国内2)：EBM是遵循现代最佳医学研究的证据（成果），将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。
循证医学的本质特征是临床医学，随着医学模式由生物医学模式向生物－心理－社会医学模式的转变，临床医学模式也从经验医学（关心个体、因病施治,以治疗为主）向循证医学（关心群体、防治危险因素,以预防为主) 的转变。
医学模式（世界观与方法论）：1神灵主义医学模式（唯心主义医巫同源）2自然哲学医学模式（唯心→唯物）3生物医学模式（唯物主义）4生物－心理－社会医学模式5生物－心理－社会－信息医学模式6生物－心理－社会－环境医学模式7环境－社会－心理－工程－生物医学模式临床医学模式: 传统临床医学模式-----经验医学现代临床医学模式-----循证医学（医学-----临床医学、基础医学、预防医学）循证医学是自20世纪70年代后期开始形成和发展的、派生于临床流行病学的一门新兴学科。
循证医学核心理念
循证医学核心理念
循证医学是一种基于证据的医学实践方法，其核心理念是将最新的科学研究成果与临床实践相结合，以最佳的证据为基础，为患者提供最佳的治疗方案。
循证医学的核心理念可以分为以下几个方面：
1. 证据优先：循证医学的核心理念是以最新的、最可靠的、最有说服力的证据为基础，而不是基于医生的经验或个人观点。
这意味着医生需要不断更新自己的知识和技能，以便为患者提供最佳的治疗方案。
2. 个体化治疗：循证医学强调治疗应该是个体化的，即根据患者的具体情况制定治疗方案。
这需要医生对患者进行全面的评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，以便制定最佳的治疗方案。
3. 治疗风险与益处平衡：循证医学认为，治疗的风险和益处需要进行平衡。
医生需要评估治疗的风险和益处，以便为患者制定最佳的治疗方案。
这意味着医生需要考虑患者的年龄、病史、病情严重程度等因素，以便制定最佳的治疗方案。
4. 持续学习与改进：循证医学认为，医生需要不断学习和改进自己的知识和技能，以便为患者提供最佳的治疗方案。
医生需要关注最新的研究成果和临床实践，以便不断改进自己的治疗方法。
5. 患者参与：循证医学认为，患者应该参与治疗决策。
医生需要向患者提供详细的治疗信息，包括治疗的风险和益处，以便患者能够做出明智的决策。
这意味着医生需要与患者建立良好的沟通和信任关系，以便共同制定最佳的治疗方案。
总之，循证医学的核心理念是以最佳的证据为基础，为患者提供个体化、风险与益处平衡的治疗方案，同时医生需要不断学习和改进自己的知识和技能，与患者建立良好的沟通和信任关系，共同制定最佳的治疗方案。
临床治疗原则概述
临床治疗原则概述临床治疗是医学领域中非常重要的一环，它关乎到患者的健康和生命。
在治疗患者时，医生需要遵循一系列的原则，以确保患者获得最佳的治疗效果。
本文将概述临床治疗的原则，以帮助医生和患者更好地理解和应用。
一、个体化治疗原则个体化治疗是指根据患者的具体情况制定相应的治疗方案。
每个患者的病情都有所不同，因此治疗应该因人而异。
医生需要对患者的病情、年龄、性别、病史等综合因素进行全面评估，以确定最适合患者的治疗方案。
例如，在给患者选择药物时，医生需要考虑患者的肝功能、肾功能以及其他疾病等情况，避免因个体差异而引发不良反应。
二、循证医学原则循证医学是指基于最新的科学研究和临床证据来制定治疗方案。
医学领域的知识不断更新，循证医学的原则就是要确保医生的决策和治疗方法是基于最新的研究成果和大量的实践经验。
医生需要关注科学期刊、研究报告以及专业学术会议的最新进展，以便及时应用新的治疗方法和策略，提高治疗效果。
三、优先治疗原则优先治疗是指对病情严重、危及生命的患者给予及时和迅速的治疗。
在医疗资源有限的情况下，医生需要根据患者的病情判断，将医疗资源分配给最需要的患者。
这意味着一些轻微病情的患者可能需要等待或者选择其他治疗方式，以确保重症患者得到最好的救治。
四、综合治疗原则综合治疗是指综合运用各种治疗手段和方法，以达到最佳的治疗效果。
在临床治疗中，单一的疗法可能无法解决患者的问题，因此医生需要综合运用药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等多种手段，以提高治疗效果。
综合治疗还包括对患者的全面关怀，包括饮食、休息、心理疏导等方面，以加速康复过程。
五、治疗安全原则治疗安全是指在治疗过程中确保患者不受伤害的原则。
医生需要谨慎选择药物、检查和手术，并对治疗的风险进行全面评估。
医生还需要密切监测患者的治疗反应，及时发现和处理可能的并发症和不良反应。
在治疗过程中，医生和患者之间的沟通也至关重要，确保患者清楚理解治疗的目的和方法，避免因误解而造成医疗风险。
循证医学用证的个体化原则、后效评价
最佳证据具备的特性 真实性（validity） 真实性（validity） 重要性（importance） 重要性（importance） 实用性（applicability） 实用性（applicability） 生物学依据 病理生理学依据 社会社会-心理及经济特点
循证医学临床实践的伦理原则
5. 知情同意原则（principle of informed consent） 知情同意原则（ ） 知情同意就是为患者提供其做出医疗决定 所必须的足够信息， 所必须的足够信息，并在此基础上由患者做出 承诺。 承诺。 伦理价值： 伦理价值：有利于行使患者自主权 有利于增进医患关系 有利于减少医疗纠纷
内容
二、循证实践后效评价
再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际 再评价问题的组成， 再评价检索策略的准确性和全面性 再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性 再评价各种标准的真实性、 再评价证据在实际患者中的应用
提出问题 寻找证据 评价证据 应用证据 后效评价 循证医学 实践的结 果
若不尽满意， 若不尽满意，应再评价
循证医学临床实践的伦理原则
4. 公正原则（principle of justice） 公正原则（ ） 将有关类似个案以同样的准则加以处理， 将有关类似个案以同样的准则加以处理， 将不同的个案以不同的准则加以处理。 将不同的个案以不同的准则加以处理。
人格尊严公正 卫生资源分配公正： 卫生资源分配公正：区分基本医疗保健需要和非 基本医疗保健需要
循证医学临床实践的伦理原则
5. 知情同意原则（principle of informed consent） 知情同意原则（ ） 医方告知内容： 医方告知内容： 入院告知、诊断过程告知、治疗过程告知、 入院告知、诊断过程告知、治疗过程告知、 创伤性操作告知、改变治疗方案告知、 创伤性操作告知、改变治疗方案告知、临床试 验性检查和治疗的告知、经济费用的告知、 验性检查和治疗的告知、经济费用的告知、暴 露患者隐私部位的告知。 露患者隐私部位的告知。
询证医学的个体化原则和方法
➢临床研究的证据都是源于临床 对患者个体特征进行分析、总 结和归纳，而获得的科学的研 究结果。
➢临床理论、证据或成果都是对 疾病的本质从个体特征的感性
认识，升华到共性的理性认识。
➢因此，循证医学实践中就必然 出现“理论与实践”相结合的 个体化特征的认识与处理问题。
最佳临床证据的特征
➢3、实用性
任何最佳证据的应用和推广，都必须结 合病人的实际病况、医疗条件、医务人 员的知识技能水平，患者的接受程度及 社会经济状况的承受能力等。
由于人种、社会环境、经济水平、医疗 条件等存在较大差异，因此，在引用国 外成果时，要考虑不同的国情、种族以 及病人的病情特点，切不可生搬硬套。
▪ 卫生经济学 获益和花费的关系
比如美国某州卫生署对ICU终末病人的评价
最佳临床证据的特征
要对具体的问题作具体的分析，方可做出 有关最佳证据是否适用的决策。
因此实用性是最佳证据的特征之一。
生物学依据
➢生物学依据是任何最佳研究成果能否应用 于个体患者的诊治实际的首先要考虑的问 题。
➢在病原生物学方面，对于感染疾病具有十 分重要的意义。例如： 结核病的病原生物 体是结核杆菌；病毒性肝炎的病原生物体 是甲、已、丙、丁等型的肝炎病毒。
▪ 临床医生对疾病病理生理学的理解在循证 医学中起及其重要的作用
▪ 尤其是在个体化实践中可能起到决定性的 作用
病理生理学依据
➢例如：2003年在我国流行的急性传染性非 典型肺炎（SARS），部分中毒症状及肺部 损害明显、呼吸功能明显障碍、或出现其 他系统受损的并发症，适时、适量地应用 肾上腺皮质激素治疗，取得了较好的临床 疗效，挽救了不少病人的生命，此为有效 地证据。然而，对于中毒症状及肺损害较 轻的患者，应用激素则应审慎，以免带来 不良后果。
临床合理用药应遵循四大原则
临床合理用药应遵循四大原则临床合理用药应遵循四大原则：第一、循证医学原则循证医学是一种基于临床数据的医学研究方法。
在临床实践中，循证医学原则意味着医生应该根据目前可用的最好证据来判断药物治疗的效果，以及治疗方案的安全性、可行性和适用性。
这种原则的目的是避免不必要的药物使用，减少药物副作用和不良反应，并确保患者得到最佳治疗。
在遵循循证医学原则的基础上，医生应该根据患者的病情、身体状况、生活方式和其他相关因素来选择药物治疗方案。
这不仅可以提高治疗效果，还可以减少药物泛滥和滥用的风险，从而保障患者的健康。
第二、个体化治疗原则个体化治疗原则是基于患者个体差异，因材施治的一个治疗策略。
这种原则意味着医生需要针对每个患者的病情、身体状况、生活方式和其他相关因素来制定治疗方案。
这种个体化治疗方式可以最大化地提高治疗效果，并减少药物的不良反应和副作用。
在制定个体化治疗方案时，医生应尽可能考虑患者的病情、生活方式、饮食习惯、药物过敏史等因素。
如果患者存在其他健康问题，比如高血压或糖尿病，治疗方案也应相应考虑这些问题。
这样可以最大程度地提高治疗效果，并减少药物的不良反应和副作用。
第三、安全用药原则安全用药原则是指在使用药物时，要保障患者的安全和健康。
这种原则包括对药物的副作用、不良反应和药物相互作用进行评价，以及需要在给患者用药之前进行详细的药物咨询和指导。
在遵循安全用药原则的基础上，医生需要在治疗中随时注意患者的身体状况和健康状况。
如果患者出现任何不良反应或副作用，应及时采取措施，及时解决问题。
这样可以保障患者的健康和安全，并最大程度地提高治疗效果。
第四、药物管理原则药物管理原则是指在用药过程中，需要对药物的使用、存储、记录和调配进行有效的管理。
这种原则包括对药物品种、使用方法、剂量、药物相互作用等进行监测和管理，以及对药物不合理使用情况进行及时纠正。
在遵循药物管理原则的基础上，医生需要对药物的使用和管理进行系统的记录和调配。
循证医学的认识
循证医学的认识
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种以证据为基础的医学实践方法，它强调利用最新、最可靠的科学证据来指导疾病的预防、诊断、治疗和康复。
与传统的医学实践相比，循证医学更加注重证据的获取和利用，以及对患者个体差异的考虑。
首先，循证医学的核心是利用最佳的科学证据来指导医学实践。
这意味着医生在制定诊疗决策时，不仅仅依赖于自己的临床经验和知识，还要主动寻找、获取并利用最新的科学研究结果。
这些证据可以是临床试验、观察性研究、系统评价或专家共识等。
其次，循证医学强调个体化原则。
虽然最佳证据对于大多数患者可能是适用的，但每个患者的病情、生理特征和偏好都是独特的。
因此，医生在应用循证医学时，还需要考虑患者的个体差异，制定个体化的治疗方案。
此外，循证医学也注重对患者的教育。
患者应当被告知其病情、治疗选择和预期效果等方面的最佳证据，以便他们能够做出明智的决策。
同时，医生也应当了解患者的价值观和偏好，以更好地满足他们的需求。
总的来说，循证医学的实践有助于提高医疗质量和患者的治疗效果。
通过利用最佳的科学证据，医生可以更准确地诊断疾病、制定治疗方案，并预测患者的预后。
同时，这也有助于减少不必要的检查和治疗，降低医疗成本和患者的负担。
尽管如此，实施循证医学仍面临一些挑战，如证据的获取、更新和传递等问题。
因此，持续的改进和学习是实现循证医学的关键。
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五、决策树的分析
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六、敏感性分析
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（实例1）诊断决策分析
以“疑似冠心病患者是否接受运动心电图检查”为例，介
绍临床诊断的决策分析。
男性患者，35岁，“心烧”感数年，无冠心病危险因素暴 露史，安静状态下胸痛已6周，波及上腹，放射至背。饱餐 后躺下时易发作。体检阴性，首诊食管痉挛，估计冠脉痉 挛的概率为5％。
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0.02 0.25 0.005 0.98 1.00 0.98
（5）取期望效用值最大者为决策的最佳选择，即 B结节的0.963（不做E.ECG检查）。
•43
（6）进行敏感性试验。
在此例中，当患冠脉痉挛概率估计为10％时， A1结节的期望效用值为0.918， B结节的期望效用值为0.925， 因此决策方案不变。 如果将误诊冠脉痉挛的效用值规定为0.90时， 则A1、B结节的期望效用值均为0.962，
用概率来定量地描述每个方案所产生的各种结局的 可能性；
决策者对各种结局的价值定量化，一般用效果来表 示； 综合分析和评价各方面信息，决策方案的取舍；
有时候还要对所取的方案进行敏感性分析。
常见的情况：1、确定性情况；2、风险性情况；3、
不确定性情况。
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第二节 决策分析的实施
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一、问题的确认
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•15
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决策方法
1、确定性情况---确定型决策 2、风险性情况---一个方案有可能引起几个结局，
但各种结局以一定的概率发生。----风险型决策，如 决策树；
3、不确定性情况---不确定型决策，例如拉普拉斯
准则、乐观准则、悲观准则、遗憾准则等来取舍方
案。
•17
决策分析的步骤：
形成决策问题，包括提出方案和确定目标及效果；
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•59
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第四节 决策分析质量评估
决策树各分支所用的参数是否来源于高质量的科 学研究？
如果使用了效用指标，效用的赋值是基于相关病
人群体的调查、健康人群的调查，还是研究者的
粗略估计？
是否进行了敏感性分析？
是否考虑了所有可能涉及的花费？
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案例
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•65
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•完全康复，生存t年
•治疗
•当即死亡（概率1-p）
•慢性状态
•31
•生存x<t年后死亡
直接测量效用值
时间权衡法 例如上例，带病生存年限x是变化的，直 至患者在x和t中选择保持中立，此时带病生 存i的效用值即x/t
•治疗
•完全康复，生存x年
•慢性状态
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•生存t>x年后死亡
•间接测量法
•33
•34
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（3）在决策树每个结局上标出效用值。
•41
(4)综合每个结节的效用值与概率，从 右到左按“回乘法”相乘、相加。
0.26 0.50 0.13 0.74 0.75 0.555
0.12 0.685 0.082 0.88 0.985 0.867
0.05 0.25 0.0125 0.95 1.00 0.95
•27
•28
四、确定最终结局的效用值
直接测量方法：等级尺度法、标准博弈法、时间 衡量法;
效用值的间接测量方法
•29
直接测量效用值
等级尺度法：最直观 重测信度不好
•0
•0.2 •0.4 •0.6 •0.8
•1
•患者标记自己健康状态位置
•30
直接测量效用值
标准博弈法---经典方法
：通过对比提问，确定使之改变主意的p值， 即为效用值
决策目标---对于决策问题所希望实现的目标，可
以是单个目标，也可以是多个目标；
一系列备选方案---要基于已有的知识做到尽可
能没有遗漏。
•13
临床决策分析（clinical decision
analysis, CDA）
采用定量分析方法在充分评价不同方案的风险和利 益后，选取最佳方案以减少临床不确定性和利用有 限资源取得最大效益的一种思维方式，包括诊断决 策、治疗（康复）决策等。
•55
6、结论
敏感性试验亦不影响决策结果。 最后决定采用手术治疗，术后半年患者活
动自如，手术效果良好。
•56
第三节 复杂决策问题和MARKOV模型
复杂决策问题： 如果随着年龄的变化，患者发生相关事件的 概率发生了改变，如50岁年龄段与60岁年 龄段人群的死亡率不同。
•57
MARKOV模型
•7
内
容
第一节 概述 第二节 决策分析的实施 第三节 复杂决策问题的MARKOV模型 第四节 决策分析质量评估
•8
循证医学实践的步骤
•提出问题 •总结 经验与 评价能 力
•收集证据
•证据评价
•9
•临床决 策
第一节 概述
决策
•10
确定型决策----决策的必然结果
风险型决策----结果为两个或两个以上，
做与不做E.ECG均可。
•44
（实例二）治疗决策分析
以“髋关节股骨疾病的治疗”为例，介绍临床治疗
的决策分析。
患者：女性，63岁，有子女6人，心绞痛病史已10年，8年前
因骨关节炎曾做髋关医生检查并复习既往病史，认为可 能系无菌性髋关节股骨疏松，但对治疗方案见解不一。不手 术难以解除病人的痛苦，但手术的风险较大，经临床流行病 学专家建议，做决策分析。
单一来源者：权威性的、质量高的、研究人群即为
此次决策结果应用的人群
有多篇文献：综合分析后应用
咨询专家意见以获取所需的信息
•24
•25
在其他方法不可行时候，而且要进行敏感性分析；
概率估计中不确定性的估算，一般采用敏感性分析。
•26
四、确定最终结局的效用值
效用值是一种表述结局相对优劣的数量化指标， 通过对病人或公众进行调查获得。由0～1表示。1 表示完全健康，0表示死亡，也可以为负数，表示 比死亡更糟糕的疾病状态，如无意识或长期卧床 伴严重疼痛等
第九章 循证医学实践的个 体化原则与方法
•1
为什么强调个体化
循证医学所采用的最佳证据，均是基于多个研究对象所
取得的平均效应。但是具体到每个人，有的有效，有的
无效。
所以在运用最佳证据来知道具体的临床实践的时候，还 要遵循个体化的原则。
•2
个体化实践原则
循证医学个体化实施的两个条件：
证据是真实可靠的 证据能被正确的应用于个体。
•67
•68
•69
•70
•71
•72
•73
•74
•75
•76
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•85
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•87
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•89
•4
最佳临床证据的特性
真实性----内部真实性（不同的研究设计） 重要性----临床应用价值 实用性----结合病人实际病况、医疗条件等 等
物美价廉----卫生经济学评价
•5
其他考虑的方面
生物学依据 病理生理学依据 社会-心理及经济特点
•6
第十章 循证医学实践的决 策分析
徐医大公卫 流统教研室 陈颜夙
避免两类错误的发生
只关注是否有证据，不关注证据本身的科学性与真实性 只要证据满足科学性和真实性，就盲目推荐，不管适应性 和重要性。
•3
循证医学用证的个体化原则
• 以病人为中心的理念
在个体化实践的过程中，要充分考虑每个患者的具体 情况、自身条件及医疗环境和技术条件。 鼓励病人参与决策的过程。即根据自身条件、利弊的 大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选择诊治 方案。
运动试验的灵敏度和特异度分别为60％和91％（见表11-2），
患者是否应接受运动心电图检查？
•37
•38
•诊断决策分析的步骤
•+ •做E.ECG •—
•冠脉狭窄
•冠脉无狭窄
•冠脉狭窄
•冠脉无狭窄
•该患者
•不做E.ECG
•冠脉狭窄 •冠脉无狭窄
（1）画出决策树，标出不同行动方案及其结局。 首先，不做E.ECG检查将造成5％漏诊；如果检查，可以获得 阳性结果和阴性结果，每个结果都有预测正确和预测错误的 可能。
•20
二、问题的结构化
决策树对问题进行结构化，按照逻辑、时序把决
策问题中的备选方案及结局有机组合并用图标罗
列出来，如同一棵从左向右不断分支的树，包括 一系列的结点和分支。
•21
•22
•23
三、搜集相关信息
在决策的过程中，最重要的就是确定每种可能事件 出现的概率。
通过文献估计概率：文献权威性、代表性、真实性
其可能性可以预先估计或资料中获得
不确定型决策---无法知道各种可能出
现结果的概率
•11
决策分析
定量比较各种决策选择可能产生的后果及效 应，从而使决 策更加科学和合理的过程。包 含：决策主体、决策目标和一系列备选方案 这三个基本要素。
•12
决策主体---临床诊疗决策中，医生或者是患者，
但是循证医学提倡医患双方共同决策；