清创术与更换敷料(王红霞)

蛇咬伤进一步的治疗护理措施
病情观察 伤口处理 减轻机体中毒症状 支持疗法 健康教育
其他原因所致咬伤病人护理
犬咬伤 蜂螫伤 蝎螫伤与蜈蚣咬伤 水蛭咬伤
第四节蛇咬伤病人的护理
人被毒蛇咬伤后，蛇的毒液通过其毒牙灌注进人 皮下或肌肉组织内，通过淋巴吸收进入血液循环， 引起局部及全身中毒症状。 局部创面 毒蛇咬伤后，牙痕是一可靠依据，无 毒蛇咬伤为一排或两排细牙痕；毒蛇咬伤则仅有 一对较大而深的牙痕，从两牙痕之间的距离尚可 推断蛇的大小。咬伤部位还可出现皮肤红肿，青 紫斑及水泡、渗血，疼痛或麻木感，局部淋巴结 肿痛等情况。严重者局部组织可坏死或溃烂。 全身反应 相继出现、程度不等的全身中毒症状。
清创术步骤之五
包扎 目的是保护伤口、减少污染、固定敷料 和有助止血。包扎时应注意引流物的固定 并记录其数量，包扎后酌情使用外固定； 包扎松紧适度，便于观察局部或肢端末梢 血液循环。
更换敷料法（换药）
更换敷料又称换药，是对经过初期治疗的 伤口（包括手术切口）做进一步处理的总 称。 目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅， 控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以 利于伤口愈合或为植皮做好准备。
清洗消毒：分清洗皮肤和清洗伤口两步 1、清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用 汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污，用 软毛刷蘸肥皂水刷洗皮肤，并用等渗盐水 冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用 纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟
2、清洗伤口：去除伤口内敷料，分别用等渗 盐水、3%过氧化氢溶液（双氧水）反复冲 洗伤口。擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮 肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新 用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴 手套后即可清理伤口。
清创术步骤之三
清创 对浅层伤口，可将伤口周围不整齐的皮肤 切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块 和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘 组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时 用无菌盐水冲洗。
对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌 肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收 缩者，表示已坏死），但不应将有活力的 肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了 处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和 切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显 露血循环较好的组织。
第二节 清创术与更换敷料
王红霞
清 创 术
清创术指在一定时间内利用局部浸润或全 身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处 理使之转变为清洁伤口，开放性损伤变为 闭合性损伤，争取一期愈合的手术。 清创术是处理开放性伤口最重要、基本、 有效的手段。
清创时机
伤后6-8小时内为最佳时机
原因：此期间，细菌仅存在于创口表面，尚 未形成污染伤口。
蛇咬伤的急救措施
目的是防止蛇毒继续吸收中毒致死，并尽可能减 少局部损害。由于蛇毒3～5分钟内即被吸收，因此 要争分夺秒进行急救，使毒液迅速排出，防止吸收 与扩散。如一时不能辨别是否毒蛇咬伤，首先按蛇 毒处理，并密切观察病情变化。 1．稳定情绪，伤肢休息 2．绑扎伤肢，减少蛇毒吸收 3．排出伤口内毒液 4．局部降温 5. 转运病人
肉芽创面的处理4
创面脓液量多而稀薄
处理方法：用抗菌溶液的纱布湿敷，促进 水肿消退。
肉芽创面的处理5
创面脓液稠厚，坏死组织多，有臭味者
处理方法：含氯石灰硼酸溶液湿敷
脓肿伤口的处理
保持引流通畅 有效冲洗脓液 无需局部使用抗菌药
拆
线
适应症：无菌手术切口，愈合良好； 伤口有感染征象的 准备工作：无菌换药包，小镊子2把，拆线 剪刀及无菌敷料等。 操作方法： 1.取下切口上的敷料，用酒精由切口向 周围消毒皮肤一遍。 2.用镊子将线头提起，将埋在皮内的线 段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以 镊子向剪线侧拉出缝线。 3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。
2、创周皮肤处理 去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉 球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消 毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶 布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦 去，以减少对皮肤的刺激。
3、创面处理 （1）用等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创 面分泌物。在拭去创面分泌物时切忌反复用力 擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创 面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌 物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换 药镊将棉球中过多的药液挤掉。 （2）脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在 创口内。 （3）创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、 死骨、腐肉等异物。 （4）最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤 口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖， 或放入引流管、纱布引流条等。
清创术步骤之四
修复组织 更换全部已用过的手术物品，重新消毒铺单实施手术。 根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是 开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清 洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置 引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延 期缝合。 头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要 无明显感染，仍应争取一期缝合。 缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要 的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整 缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损 伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后， 放置引流管或引流条。
肉芽创面的处理2
过高的肉芽组织：肉芽组织生长高于创缘， 与健康肉芽组织外观相似。 处理方法：将其剪平，棉球压迫止血；或 用硝酸银烧灼后，生理盐水湿敷，数小时 后肉芽可复原，再拉拢创缘或植皮。
肉芽创面的处理3
肉芽水肿：创面淡红、表面光滑、质地松 软，触之不易出血。 处理方法：3%-5%高渗氯化钠液湿敷，并 注意患者全身营养状况。
缝合伤口的处理
伤口较深、渗出较多、伤口污染较重的放 置引流物，引流物一般术后24-48小时取出 拆线时间：头、面、颈部手术4-5天拆线 四肢手术10-12天拆线 腹部手术7天拆线 减张缝合14天拆线 老年、体弱、营养不良的延迟
肉芽创面的处理1
健康的肉芽组织：鲜红色、较坚实、呈颗 粒组织 、分泌物少、触之易出血。 处理方法：生理盐水棉球吸取分泌物，等 渗盐水或凡士林纱布覆盖；较窄的伤口用 蝶形胶布拉拢，可减少瘢痕；大面积肉芽 组织，应尽早植皮。
适应症 各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备 以下条件者： 1、伤后6-8小时以内者 2、伤口污染较轻，不超过伤后12小时者 3、头面部伤口，一般在伤后24小时以内
清创术步骤之一
清创前准备： 根据损伤部位和程度选择麻醉方式，无菌 纱布覆盖伤口，剃除创口周围毛发，清除 油污等。
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清创术步骤之二
4、包扎固定 创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布 粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加 用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。 5、换药后注意 换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料 到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入 洗涤池中洗净，消毒后备用。
换药注意事项 严格遵守外科无菌技术操作原则，绝对不能认为 烧伤创面难免污染或感染，而忽视消毒隔离和无 菌技术操作。 换药顺序应先清洁创面，再换感染创面。 暴露创面感染后，改做半暴露或包扎疗法，以便 于引流和创面用药。半暴露创面感染后，创面覆 盖物下有积脓或分泌物较多时，应更换覆盖物或 改用包扎疗法。 换药的时机：换药间隔时间的长短，应根据创面 感染和坏死组织溶脱的情况而定，以不引起创面 分泌物蓄积，又不干扰组织修复为原则。包扎创 面如果局部出现疼痛逐渐加重、发热、白细胞升 高、渗液较多及外层敷料被浸湿或创面有异味， 就可作为换药的时机。
换药原则
严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内 感染 换药环境和时间：换药时要求室内空气清 洁，光线明亮，温度适宜。 换药顺序：清洁伤口—污染伤口—感染伤 口—特异性感染伤口 换药次数：按伤口情况和分泌物多少而定
换药步骤
换药前准备 操作方法 换药后整理

换药步骤 1、去除敷料 （1）先用手取下伤口外层绷带及敷料。若遇 胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、 松节油等漫润后揭去。 （2）伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取 下。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干 结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使 其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双 氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再 轻轻揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其 中一把始终处于相对的无菌状态。 （3）取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随 意丢弃，以防污染环境或交叉感染。