(完整word版)住院病历表格

住院病历

住院号：

姓名：年龄：性别：男□女□

婚否：是□否□民族：职业：

现住址：

入院时间：记录时间：

病史陈述者：可靠程度：

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好（）一般（）较差（）

曾患疾病及传染病史（）

预防接种史（）

过敏史: 无（）有（）过敏原（）临床表现（）

外伤史（）

手术史：）

其他：

系统回顾

呼吸系统：咳嗽□咳痰□呼吸困难□时间（）咯血□发热□体温( )盗汗□

循环系统：心悸□气促□发绀□心前区疼痛□晕厥□水肿□高血压□动脉硬化□心脏疾病□风湿热病史□

消化系统：腹胀□腹痛□嗳气□反酸□呕血□便血□黄疸□腹泻□

食欲改变□

泌尿系统：尿频□尿急□尿痛□排尿不畅□尿色洗肉水样□酱油色□水肿□肾毒性药物史□化学毒物中毒或接触史□下疳□淋病□

梅毒□

血液系统：头晕□乏力□皮肤黏膜淤血□紫癜□血肿□鼻出血□

牙龈出血□骨骼痛□放射物接触史□

内分泌系统：畏寒□怕热□多汗□食欲异常□烦渴□多饮□多尿□

头痛□视力障碍□肌肉震颤□第二性征改变史□

神经系统：头痛□失眠□意识障碍□晕厥□痉挛□瘫痪□视力障碍□感觉运动障碍□性格改变□记忆力智力改变□

运动系统：关节肿痛□运动障碍□肢体麻木□痉挛□萎缩□瘫痪史□

个人史：出生地（）事何种工作（）地方病地区( ) 冶游史（）烟（是否）约（）年，平均（）支/日戒烟（）

嗜酒（无偶有经常）约（）年，平均（）两/日

其他（）婚育史：结婚年龄（）配偶情况（）月经史和生育史：初潮（）岁每次持续（）天末次月经日期（）绝经年龄（）岁周期（）

经量(少一般多 ) 痛经（无有）经期（规则不规则）

妊娠（）次顺产（）胎流产（）胎早产（）胎死产（）胎

难产及病情：（有 / 无）子（）个女（）个

其他：

家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父：健在（）患病（）已故（）死因（）

母：健在（）患病（）已故（）死因（）

兄弟姐妹（）

子女及其他（）

其他：

体格检查

生命体征：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg

一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：

表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋

体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）

神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄：配合检查：是否皮肤黏膜:色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着

皮疹：无有（类型及分布）

皮下出血：无有（类型及分布）

毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位 )

温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退

水肿：无有（部位及程度）

肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位）

其他：

淋巴结:全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血

角膜：正常异常（左右）巩膜：无黄染有黄染

眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）

瞳孔：等圆等大不等左____mm，右____mm

对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）

近视力：视力表阅读视力（左右）

其他：

耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）

乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）鼻外形：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）鼻窦压痛无有（部位）口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂

黏膜：正常异常（苍白出血点）

腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）

舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜）

齿龈：齐缺齿+ 龋齿+义齿+

扁桃体：无肿大肿大（左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）咽：（无充血充血淋巴滤泡增生）声音：正常嘶哑

颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）

颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）

甲状腺：正常肿大（左度右度）

质软质硬压痛震颤血管杂音

胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨胀或凹陷（左右）心前区膨胀胸骨叩痛

乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌

物）

肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）

肋间隙正常增宽变窄（部位）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）

胸膜摩擦感无有（部位：）

皮下捻发音无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右______肋间，左________肋间

锁骨中线：右______肋间，左________肋间

腋中线：右______肋间，左________肋间

移动度：右______cm，左________cm

听诊：呼吸规整不规整

呼吸音正常异常（性质、部位描写：）

啰音无有干湿：鼾音哨笛音

湿音：粗中细湿啰音捻发音（部位图）语音传导正常异常：减弱增强（部位：）

胸膜摩擦音无有（部位：）

心视诊：心前区隆起无有

心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外 cm）

心尖搏动正常未见增强弥散

心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清

震颤无有（部位时期）

心包摩擦感无有

叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（右左）（实测数据填于表内）右侧肋间左侧

II

III

IV

V

左锁骨中线距前正中线 cm

听诊：心率_____次/分心律（齐不齐绝对不齐）

心音 S1正常增强减弱分裂

S2正常增强减弱分裂

S3 无有 S4 无有 A2 P2 额外心音无奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他

杂音无有（部位时期强度性质传导）

心包摩擦音（无有）

周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动

脉搏短绌奇脉交替脉其他

腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围 cm）舟状尖腹

胃型肠型蠕动波腹式呼吸（存在消失）

脐（正常凸起分泌物）腹壁静脉曲张血流方向腹纹

手术瘢痕疝

其他异常：无有

触诊：柔软腹肌紧张无有（部位：）压痛无有（部位：）

反跳痛无有（部位：）液波震颤（无有）

振水音（无有）腹部包块无有（部位）

特征描述：肝：未触及可触及：大小肋下 cm 剑突下 cm

特征：

胆囊：未触及可触及：大小 cm 硬度

压痛无有 Murphy征

脾：未触及可触及：肋下 cm 特征描述：

肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度

输尿管压痛点：无有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线____________肋间

移动性浊音

阴性阳性肾区叩痛无有（左右）

听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失）气过水声（无有）血管杂音无有（部位：）肝门直肠：正常异常：

生殖器：正常异常：

骨骼肌肉：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛

部位：活动度正常受限

四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩

Laseque征（左右）

下肢静脉曲张柱状指趾无有（部位及特征：）

神经系统：腹壁反射（正常↓○）肌张力（正常↑↓）

肌力（级）肢体瘫痪无有（左右上下）

肱二头肌反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）

膝腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）

跟腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）

（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）

Hoffmann征（左右） Babinski征（左右）

Oppenheim征（左右） Kernig征（左右）

Brudzinski征（左右）

其他：

专科情况：

实验室及其他检查结果

（重要的化学、X线、心电图及其他有关检查）

病历摘要

入院诊断：

病史记载者：

病史审阅者：

记录时间：