高龄患者围术期管理策略
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卒中高龄患者全麻手术的围术期血压管理
▪ 对于合并脑卒中的高龄全麻患者的血压管理目前存在不确定性。 一项涉及301例患者、9项研究的分析报告称，68%的非心脏手术 围术期脑卒中是由于脑血管血栓形成，16%是由于栓塞，5%是由 于脑出血。
▪ 经历急性缺血性卒中的患者，麻醉前往往有较高的血压基线，全身麻醉 诱导后容易发生低血压，可能会再次诱发缺血性病变。麻醉管理时，需 要积极的血压管理。
急性缺血性卒中患者术中的血压管理
▪ Davis等人于2012年发表在Anesthesiology的回顾性研究，分析急性缺 血性卒中后血管内治疗全身麻醉与不良预后之间的关系。
▪ 六年期间收治的有改良Rankin评分的患者96例纳入研究，其中48例接 受全身麻醉，48例接受局部麻醉。
▪ 结果良好率全麻组为15%，局麻组为60%。局部麻醉、收缩压＞ 140mmHg和低基线脑卒中评分是良好神经预后的独立预测因素。
▪ 由此得出结论，收缩压＜140mmHg和全身麻醉是急性脑卒中需要血管 内治疗神经系统预后不良的预测因素。
围术期脑卒中现状及危险因素
▪ 2017年，JAMA Cardiology发表一项研究，研究者发现从2004年 到2013年的十年间，美国进行重大非心脏手术患者的死亡率和急 性心肌梗死发生率有所降低，但是围术期缺血性卒中的发生有所 增加。
▪ 美国围手术期脑卒中的总发生率为0.33%~0.46%。随年龄增长， 发生频率最高的是神经外科、血管外科和心脏外科等手术，除此 之外，围术期脑卒中也是其他外科手术的不良后果。
▪ 合并陈旧性脑梗死高龄患者，往往合并多重基础疾病，全身心血 管功能处于脆弱平衡状态。术前降压药物的影响，全身麻醉药物 对高龄脆弱脏器的自主循环调节功能的损害，围术期停用抗血小 板药物或抗凝剂及术后制动可加重手术所致的高凝状态。
▪ 经历急性缺血性卒中的患者，麻醉前往往有较高的血压基线，全身麻醉 诱导后容易发生低血压，可能会再次诱发缺血性病变。麻醉管理时，需 要积极的血压管理。
急性缺血性卒中患者术中的血压管理
▪ Davis等人于2012年发表在Anesthesiology的回顾性研究，分析急性缺 血性卒中后血管内治疗全身麻醉与不良预后之间的关系。
▪ 六年期间收治的有改良Rankin评分的患者96例纳入研究，其中48例接 受全身麻醉，48例接受局部麻醉。
▪ 结果良好率全麻组为15%，局麻组为60%。局部麻醉、收缩压＞ 140mmHg和低基线脑卒中评分是良好神经预后的独立预测因素。
▪ 由此得出结论，收缩压＜140mmHg和全身麻醉是急性脑卒中需要血管 内治疗神经系统预后不良的预测因素。
围术期脑卒中现状及危险因素
▪ 2017年，JAMA Cardiology发表一项研究，研究者发现从2004年 到2013年的十年间，美国进行重大非心脏手术患者的死亡率和急 性心肌梗死发生率有所降低，但是围术期缺血性卒中的发生有所 增加。
▪ 美国围手术期脑卒中的总发生率为0.33%~0.46%。随年龄增长， 发生频率最高的是神经外科、血管外科和心脏外科等手术，除此 之外，围术期脑卒中也是其他外科手术的不良后果。
▪ 合并陈旧性脑梗死高龄患者，往往合并多重基础疾病，全身心血 管功能处于脆弱平衡状态。术前降压药物的影响，全身麻醉药物 对高龄脆弱脏器的自主循环调节功能的损害，围术期停用抗血小 板药物或抗凝剂及术后制动可加重手术所致的高凝状态。
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
《老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识》xx年xx月xx日CATALOGUE目录•引言•老年患者围手术期病理生理特点•老年患者围手术期管理策略•特殊老年患者围手术期管理•结论与展望01引言人口老龄化老年人口比例逐渐上升，对医疗保健需求增加围手术期管理老年患者往往存在多种合并症和生理功能减退，需要精细化、综合化的围手术期管理背景与意义规范老年患者围手术期管理流程提高老年患者围手术期安全性和生活质量目的和任务系统回顾国内外相关文献，了解老年患者围手术期管理的最新研究成果和经验。
研究方法文献回顾组织相关领域的专家进行深入研讨，结合我国国情和北京协和医院实际情况，达成共识。
专家共识将共识转化为具体的临床实践指南，便于临床医生参考执行。
实践指南02老年患者围手术期病理生理特点老年患者定义一般指年龄≥60岁的患者，但因地域和时代不同，老年患者的具体定义有所差别。
老年患者特点随着年龄增长，机体各系统、器官功能逐渐衰退，多伴有慢性疾病，免疫力下降，对手术的耐受性较差。
老年患者定义与特点应激反应手术创伤可导致老年患者的应激反应增强，易出现器官功能不全、感染等并发症。
术前评估需全面评估患者的心肺肝肾功能、血糖、血压等指标，了解患者的基础疾病状况。
术后恢复术后恢复速度较慢，并发症发生率较高，需加强术后监护和治疗。
老年患者围手术期病理生理特点根据患者的病史、体格检查、实验室检查等资料，综合评估患者的手术风险。
老年患者围手术期风险评估评估内容采用国际通用的评估工具如ASA 评分、POSSUM评分等，以及北京协和医院临床实践中常用的“五维度评估法”。
评估方法根据评估结果，将患者分为低风险、中等风险和高风险三个等级，针对不同风险等级采取相应的管理措施。
风险分层03老年患者围手术期管理策略术前准备充分做好术前准备，如备皮、胃肠道准备、呼吸道准备等，预防术后并发症。
术前评估对老年患者的身体状况进行全面评估，包括心、肺、肝、肾等重要脏器功能以及营养状况、认知功能、心理状态等。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读ppt课件
● 脆弱心功能早期预警监测及干预
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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20
术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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18
基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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20
术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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18
基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
老年胃肠道肿瘤患者的围手术期处理
影响 更甚 于肿瘤 本 身， 充分重视共 患疾病 的诊 断
和 围 手 术 期 处 理 是 降 低 手 术 并 发 症 和 病 死 率 的
关键 。
发 生率较 年 轻 患者显 著增 多¨ 。 在 肿 瘤 病 理 方
面， 老 年 结 直 肠 癌 好 发 于 从 盲 肠 到 结 肠 脾 曲 的近 端 结 肠 ¨； 组 织 学类 型 以 高 中分 化腺 癌 为 主 ， 低 分
人 群 的发 病 率 约 为 １ １ ． ４ ／ １ ０万 ， 而６ ５岁 以上 人 群 则 达到 １ ７ ６ ． １ ／ １ ０万 ］ 。我 国７ ５岁 以上 老年 结 直 肠 癌 每年新发病例 数约 为 ７ ． ８ ２万 例 ］ ， 且在 ８ ０岁 年 龄
万和 ６ ９ ． ４万例 …。在 我 国 ， 胃癌 和 结 直肠 癌 同样 是
要 引起 临床 医 师 的 高度 关 注 ， 除 了对 这 一 群 体 进
术 期 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 高 等特 点 。 高龄 已被
公 认 为 胃肠 肿 瘤 外 科 手 术后 影 响预 后 的 重要 危 险
因素 ， 外科 医师在 制 定诊 疗 计 划 时 ， 往 往会 在 承担
肠 道 肿 瘤 患者 的 围手 术 期 管 理 ， 积 极 预 防 各 系统 并发 症 ， 提 高手 术安 全 性 ， 改善 术后 恢 复 过 程 ， 值 得 引起 外科 医师 的 思考 和 重视 。
一
随 着 年龄 的 增 加 ， 老 年 人 对 胃肠 道 肿 瘤 所 引
起 的临床症状反 应较迟缓 ， 容 易 忽视 早 期 肿 瘤 的
群定义为老年人 ， 但 随着这部分人群的不断扩大 ， 我 国普遍 以 ７ ５ 岁来划分老年和非老年患者阳 。随 着年龄 上升 ， 老 年 人 胃肠 道 肿 瘤 的 发 病 风 险 成 倍
加强围手术期安全
02 围手术期风险评估与预防
风险评估方法介绍
病史评估
详细了解患者的既往病史、手术 史、过敏史等，评估其对手术的
耐受能力和潜在风险。
体格检查
进行全面的体格检查，包括生命体 征、营养状况、心肺功能等，以评 估患者的手术适应性和风险。
实验室检查
根据手术类型和患者情况，选择合 适的实验室检查项目，如血常规、 尿常规、生化指标等，以了解患者 的生理功能和潜在风险。
医嘱管理
对围手术期的医嘱进行全流程管理， 确保医嘱的准确执行。
麻醉管理
记录麻醉过程中的各项数据，提供麻 醉风险评估和预警功能。
数据分析与可视化
对围手术期的各类数据进行统计分析， 提供可视化报表和图表，为管理决策 提供支持。
应用效果评价及持续改进方向
应用效果评价
通过信息化管理系统的应用，提高了围手术期的安全性和效率，减少了医疗差错和纠纷 的发生。
研究目的
通过本次研究，旨在深入了解我国围手术期安全的现状和问题，提出针对性的 改进措施和建议，为医院管理者和医护人员提供有益的参考。
研究意义
本研究有助于提高医护人员对围手术期安全的重视程度和操作技能水平，推动 医院建立完善的安全管理制度和流程，降低手术风险，保障患者安全。同时， 对于提高我国医疗质量和医院管理水平具有积极意义。
常见风险因素分析
患者因素
医院因素
包括年龄、性别、营养状况、并存疾 病等，如高龄、营养不良、糖尿病等 都会增加手术风险。
医院的设施条件、医护人员的专业水 平、围手术期的管理水平等也会对手 术风险产生影响。
手术因素
手术类型、手术时间、麻醉方式等都会 对手术风险产生影响，如复杂手术、长 时间手术、全身麻醉等都会增加风险。
手术室优质护理在高龄患者围术期中的应用探讨
手术室优质护理在高龄患者围术期中的应用探讨摘要：目的：探讨手术室优质护理在高龄患者围手术期的应用对提高手术室的护理质量和患者的满意度方面的作用。
方法：通过对我院手术室2011年7月-2012年7月的80例70岁以上患者的回顾性调查，将病例分为实验组和对照组，实验组采用优质护理，将两组患者的数据采用统计学分析得出结果。
结果：经过对高龄患者实行围术期手术室优质护理，手术室的护理服务质量得到很大提高，患者和家属对手术室的满意度明显提升，患者的手术成功率得到提高，同时减少了医患纠纷的发生率。
结论：对高龄患者实施手术室优质护理，能够明显提高患者的满意度，并提高手术室服务质量和手术成功率，适于临床推广。
关键词：手术室优质护理高龄患者围手术期doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.404【中图分类号】r47 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）07-0353-02近年来，我国人口老龄化的社会情况越来越严重，而老年人在手术病人中所占据的比例也越来越大，成为手术室护理人员要面对的一个重要人群。
围手术期包括术前、术中和术后的整个手术过程。
由于老年人的体质较弱，机体耐受性差，器官功能减退，面临的手术风险较大，因此，必须认真思考如何做好老年患者围手术期的护理，提高患者对手术的满意度。
选取我院手术室自2011年7月到2012年7月的80例高龄手术患者为研究对象，随机将其分为两组，对照组按原服务模式进行护理，实验组实施手术室围手术期优质护理，两组数据对比分析，实验组患者手术期间的安全性保障有了很大提高，患者的满意度上升，赢得了医生、患者及家属的一致好评，现将结果报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料。
选取手术室从2011年7月至2012年7月的80名高龄手术患者为研究对象，患者年龄70-81岁，平均年龄74.8岁，其中男性患者45例，女性患者35例。
将这些病例随机分为实验组和对照组两组，实验组40名，其中男性27例，女性13例，对照组40例，其中男性18例，女性22例。
高龄患者外科手术的风险评估与管理
术后恢复。
社会支持不足
部分患者缺乏家庭和社会支持，术 后康复过程中可能面临孤独、无助 等困境。
经济压力
高龄患者往往经济来源有限，手术 费用可能给其带来经济压力，影响 治疗决策和术后生活质量。
03 高龄患者外科手术风险评估
术前评估
生理功能评估
包括心血管、呼吸、泌 尿、神经等系统的功能 评估，以确定患者手术 耐受能力。
推广高龄患者外科手术风险评估与管理经验 ：将高龄患者外科手术风险评估与管理的经 验和成果进行推广和应用，为更多高龄患者
D
提供安全、有效的手术治疗服务。
谢谢聆听
风险，同时与患者及其家属进行充分沟通，确保其对手术有充分的理解
和准备。
术中管理策略
严密的术中监测
在手术过程中，对高龄患者进行严密的生命体征监测，包括心率、 血压、呼吸、体温等，以及时发现并处理可能出现的并发症。
个性化的麻醉管理
根据高龄患者的生理特点和合并疾病情况，制定个性化的麻醉方案 ，确保手术过程中的麻醉安全。
01
02
03
器官功能下降
随着年龄的增长，患者的 心、肺、肝、肾等器官功 能逐渐减退，导致手术耐 受力降低。
代谢能力减弱
高龄患者代谢速度减慢， 药物代谢和排泄能力降低 ，容易出现药物蓄积和中 毒。
免疫功能降低
免疫系统功能随年龄增长 而减弱，高龄患者术后感 染风险增加。
合并多种疾病带来的风险
心血管疾病
早期的康复锻炼
鼓励高龄患者尽早进行康复锻炼，如床上活动、 下床活动等，以促进身体功能的恢复并预防并发 症的发生。
高龄患者外科手术风险实践案
05
例
案例一：术前风险评估与准备
术前全面评估
社会支持不足
部分患者缺乏家庭和社会支持，术 后康复过程中可能面临孤独、无助 等困境。
经济压力
高龄患者往往经济来源有限，手术 费用可能给其带来经济压力，影响 治疗决策和术后生活质量。
03 高龄患者外科手术风险评估
术前评估
生理功能评估
包括心血管、呼吸、泌 尿、神经等系统的功能 评估，以确定患者手术 耐受能力。
推广高龄患者外科手术风险评估与管理经验 ：将高龄患者外科手术风险评估与管理的经 验和成果进行推广和应用，为更多高龄患者
D
提供安全、有效的手术治疗服务。
谢谢聆听
风险，同时与患者及其家属进行充分沟通，确保其对手术有充分的理解
和准备。
术中管理策略
严密的术中监测
在手术过程中，对高龄患者进行严密的生命体征监测，包括心率、 血压、呼吸、体温等，以及时发现并处理可能出现的并发症。
个性化的麻醉管理
根据高龄患者的生理特点和合并疾病情况，制定个性化的麻醉方案 ，确保手术过程中的麻醉安全。
01
02
03
器官功能下降
随着年龄的增长，患者的 心、肺、肝、肾等器官功 能逐渐减退，导致手术耐 受力降低。
代谢能力减弱
高龄患者代谢速度减慢， 药物代谢和排泄能力降低 ，容易出现药物蓄积和中 毒。
免疫功能降低
免疫系统功能随年龄增长 而减弱，高龄患者术后感 染风险增加。
合并多种疾病带来的风险
心血管疾病
早期的康复锻炼
鼓励高龄患者尽早进行康复锻炼，如床上活动、 下床活动等，以促进身体功能的恢复并预防并发 症的发生。
高龄患者外科手术风险实践案
05
例
案例一：术前风险评估与准备
术前全面评估
老年病人围手术期管理
05
水分：保证充足的水分摄 入，每天至少喝8杯水
02
脂肪：适量摄入不饱和脂肪 酸，如橄榄油、亚麻籽油等
04
维生素和矿物质：补充维生 素和矿物质，如维生素C、 维生素D、钙、铁等
06
膳食纤维：适量摄入膳食纤 维，如蔬菜、水果等
饮食建议
增加蛋白质摄入：如瘦肉、 鱼、豆腐等
增加蔬菜和水果摄入：如 绿叶蔬菜、苹果、香蕉等
增加全谷物摄入：如燕麦、 糙米、全麦面包等
增加水分摄入：如白开水、 汤、粥等
避免油腻、辛辣、刺激性 食物
保持饮食规律，少食多餐
DESIGN WORKS KEEP
感谢您的观看
Thank you
营养需求
01
蛋白质：增加肌肉质量， 提高免疫力
03
碳水化合物：提供能量， 维持正常生理功能
05
水分：维持正常生理功 能，预防脱水
02
脂肪：提供能量，维持 正常生理功能
04
维生素和矿物质：维持正 常生理功能，预防疾病
营养方案
01
蛋白质：增加优质蛋白质摄 入，如鱼、禽、瘦肉等
03
碳水化合物：适量摄入复杂 碳水化合物，如全麦面包、 糙米等
代谢功能改变：糖代 谢、脂代谢、蛋白质 代谢等改变
神经内分泌调节功能下 降：对麻醉、手术等应 激反应敏感
易发生并发症：如感 染、血栓、压疮等
心理特点：焦虑、恐 惧、抑郁等心理问题 较多
心理特点
焦虑和恐惧：对疾病和手术的担忧， 担心手术风险和术后恢复
孤独和寂寞：住院期间与家人和朋友 分离，缺乏社交活动
03
准备患者心理 辅导，包括缓 解焦虑、增强 信心等
05
02
评估手术风险， 包括手术类型、 手术难度等
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PONV、麻醉超过60min、晕动病史、不吸烟;但不包括年龄。
➢ 胃复安可能造成椎体外系副反应而增加跌倒风险。 ➢ 东莨菪碱、异丙嗪等具有抗胆碱效能的药物可诱发谵妄，高龄患者慎
用。
体温保护
➢ 术中低体温可导致患者术后伤口感染发生率增 加、伤口愈合延迟、围手术期出血量显著增加、 心血管事件增加、术后患者苏醒延迟等风险。
麻醉策略
➢ 对于术前应用抗凝治疗的患者，如果进行抗凝治疗替代转化时间紧 迫，可优先选择周围神经阻滞麻醉。
➢ 对于下肢骨折患者，为减轻摆放手术体位过程中患者不适，可提前 实施周围神经阻滞麻醉以减轻疼痛。
➢ 如果选择全麻，全静脉麻醉在术后认知功能保护方面可能具有潜在 优势。
控制恶心呕吐
➢ 术中即应根据麻醉情况考虑控制术后恶心呕吐（PONV）。 ➢ PONV的高危因素为女性、使用阿片类药物、吸入麻醉药、既往
金牛区麻醉学术专题及病案分析讨论会
（2018-12-10）
四川省人民医院金牛医院 Sichuan Provincial People's Hospital Jinniu Hospital
高龄患者的围术期管理策略
麻醉科
定义
根据现代人的生理、心理特点，WHO将人的生命周期划分为：
青年人 中年人 年轻老年人 老老年人 长寿老年人 高龄 超高龄
1
中枢神经系统抑制机制转为主导，兴奋
性减弱
2
感觉功能减退
3
运动功能减退
4
反射功能减退
5
自主神经系统功能的减退
其他
➢ 肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾 小球滤过率下降，肾功能减退
➢ 肝重量减少，肝血流也减少 ➢ 基础代谢率降低，产热减少，体温调节机制减退，易致高热
和低温
二、高龄患者的药理学改变
查。尤其是低心排（EF<50%）的患者。 ➢ 对于高血压患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症
及损害程度。
肺功能及呼吸系统疾病术前评估
➢ 明确疾病的类型、持续时间、程度及治疗情况等 ➢ 急性呼吸系统感染，建议择期手术推迟到完全治愈1周~2周后 ➢ 简易肺功能评估：屏气试验、吹火柴试验 ➢ 实验室检查：胸部影像学检查，血气分析，肺功能检查 ➢ 正常老年人氧分压：PaO2=104.2-0.27×年龄（mmHg） ➢ 择期手术患者可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分仔细评
VC、FVC显著下降 RV、FRC显著增加
呼吸中枢调控能力下降
03 高龄患者脑干、颈动脉化学感
受器敏感性降低
肺部防御功能的减退
05 年龄增大可导致T细胞功能进
行性下降
肺换气功能
02 呼吸膜厚度增加
呼吸膜交换面积减少 肺泡通气/血流比例失调
肺功能储备显著下降
04 最大摄氧量是反应肺储备功能
的较好指标
神经系统
血糖
酮症酸中毒、高渗性昏迷病人禁忌手术
四、术中管理
高龄患者术中面临的风险和术中管理的难易在相当大程度上取决于术 前准备是否充分
是否已制定控制术后恶心呕 吐的计划？止吐药物是否会
4 引起不良预后？
是否采用了体温保护措施
3
麻醉方式：是否可采用区域 1
麻醉？
是否已制定镇痛计划？所有 的镇痛药物是否会造成不良 2
还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件发生。
高龄患者PACU期间常见不良事件
恶心呕吐
肌松残留
B
苏醒延迟
低体温
D
术后疼痛
A
C
E
术后镇痛
给药途径：
1.静脉（PCIA）：通道接在静脉内给药 2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中给药 3.皮下（PCSA）： 通道接在皮下给药 4.外周神经阻滞PCA（PCNA）
估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。
尚无任何一项肺功能指标可完全预示患者的手术预后，需结合 患者一般情况和临床症状等多方面因素综合分析
脑功能及神经系统疾病术前评估
➢ 对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、MRI、脑 电图等检查。
➢ 对于神经系统特殊疾病，必要时可申请神经科医师会诊，共同 干预。
对于大中型手术、如开胸术、上腹部手术、大血管手术等，常与芬太尼族联合使用， 镇痛效果好，同时恶心、呕吐等副作用少。
六、术后管理
是否采取了预防谵妄的措施？ 是否有效控制疼痛？是否有过度镇静情况？ 是否采取了预防肺部并发症的措施？是否有体征变化？ 是否有跌倒、坠床高风险？是否采取预防措施？ 营限制了患者活动？是否还需要尿管？是否还需
手术并发症好发人群
心血管系统
➢ 心肌收缩力 心输出量 、每博量 ➢ 冠脉血流减少，流速减慢，心肌内血管床减少 ➢ 心肌细胞线粒体功能退化 心脏储备能力降低 ➢ 血容量相对不足，调节功能减退，易出现血压降低 ➢ 心律失常的发生率随年龄增长而增加，以室上性和室性期前收缩多
见
呼吸系统
肺通气功能
01 VT、TLC无显著变化
常用镇痛药的分类
常用镇痛药
阿片类镇痛药
完全激动剂
激动-拮抗剂
吗啡
芬太尼族 舒芬、芬太尼、
瑞芬太尼等
布托啡诺（诺扬）
NASID类药物
COX-抑制剂
帕瑞昔布 氟比洛芬酯
其他类
曲马多 地佐辛
在术后镇痛泵中联合使用诺扬+其他药物，推荐组合如下：
➢诺扬4 ~6 mg+50 μg舒芬太尼+止吐药 ➢诺扬4 ~6mg+0.5 mg芬太尼+止吐药
➢ 目前认为高龄、水电解质异常、酗酒/戒酒、苯二氮卓类及抗胆 碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵 妄的危险因素。
肝、肾功能及肝肾疾病术前评估
➢ 轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大。 ➢ 中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，
术后容易出现腹水、黄疸、出血甚至昏迷等严重并发症。 ➢ 重度肝功能不全常并存严重营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血
➢ 术中体温监测应为常规监测。 ➢ 通过压力暖风毯、液体加温仪等设备，维持术
中体温不低于36℃。
五、高龄患者PACU管理
转入标准：
原则上所有接受麻醉（包括全麻、区域麻醉和局部麻醉）的高龄患者在出手术室前均应在 PACU进行观察。
转出标准：
可参照改良Aldrete评分对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面的情况进行评估，总 评分≥9分才能转回病房。
<45 岁 45~60岁（不含60岁） 60~75岁（不含75岁） 75~90岁（不含90岁） ≥ 90岁 ≥70岁 ≥ 90岁
01
高龄患者的病理生理改变
03
术前评估
05
PACU管理
02
高龄患者的药理学改变
04
术中管理
06
术后管理
一、高龄患者的病理生理改变
年龄增长
人体器官功能减退
并存疾病 增加
机体储备能力和应激反应能力下降
要静脉输液？ 是否需要康复锻炼指导？ 尽早安排出院后事宜，保证医疗连续性
老年患者围术期管理流程
总结
高龄患者进行手术具有较高风险，需手术科室、麻醉科、老年医学科、 内科、重症医学科、物理医学康复科、肠内外营养科等多学科团队分工 协作，共同管理。手术目标的制定，需从高龄患者整体出发，考量手术 获益和患者意愿，术前应综合评估高龄患者的身体状况、认知能力、情 绪、谵妄风险、营养、功能状态、衰弱、用药、疼痛、康复等情况，将 高龄患者术前状态调整至最佳，术中应关注患者的麻醉方式、体温保护 等特殊问题，术后应有效控制呕吐、疼痛，强化营养支持，预防谵妄， 维持功能，保证医疗的连续性。
高龄患者的药代动力学特点：
✓ 体内总水量和肌肉量减少、脂肪量减少的比例改变，可明显影响药物的分布和半衰期。 ✓ 血浆结合型药物减少、游离型药物增加。 ✓ 肾功能减退及肝血流量减少和酶活性降低导致药物消除速率减慢。
对高龄患者用药应该酌减剂量，慎重从事，加强监测。
三、术前评估
总体评估：
国际上常将老年综合评估（CGA）用于老年患者的术前评估，目的是发现潜在风险，通过积 极干预以规避或者降低风险。值得一提的是，尽管高龄患者常伴有MCC，但是对于稳定的慢性病 并不需要额外干预，术前仅需将其“最佳化”，而非彻底“纠正”。
高龄患者最佳术前评估清单
在详细的病史和体格检查之外，高龄手术患者评估还应包括以下条目： 是否有认知能力下降？ 是否抑郁状态？ 是否伴有谵妄？是否有术后谵妄的风险因素？ 营养状态：是否有营养不良？是否有营养不良的风险因素？ 功能状态和跌倒风险 衰弱 准确、详细的用药记录，进行适当的围术期调整，监测多重用药 是否需要预防血栓？ 是否需要预防感染？ 术前是否需要控制疼痛？ 术前血容量是否不足？ 内科问题的处理是否已达最佳？ 是否需要术前康复指导？
障碍等征象，手术危险性极高。 ➢ 可采用Child-Pugh分级标准评定肝功能损害程度。 ➢ 对于肾脏建议采用Cockcroft-Gault公式估算肌酐清除率，指导给
药剂量。
内分泌功能及内分泌疾病术前评估
➢ 疾病的类型、程度及治疗情况等 ➢ 合并糖尿病患者血糖控制是否稳定？对药物的敏感性？ ➢ 靶器官受累情况 ➢ 术前血糖一般不要求控制到完全正常水平，以免发生低
高危
急症大手术 心脏瓣膜手术
大血管手术 长时间手术>3h 大量失液和失血
手术危险评估
中危
动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
低危
内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 体表手术 前列腺活检
心功能及心脏疾病术前评估
区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评级的重 要内容。 ➢ 代谢当量（MET）是高龄患者围术期心血管事件的重要危险因素。 ➢ Goldman心脏风险指数是预测高龄患者围术期心脏事件的经典评估指标。 ➢ 对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或者核素等检
➢ 胃复安可能造成椎体外系副反应而增加跌倒风险。 ➢ 东莨菪碱、异丙嗪等具有抗胆碱效能的药物可诱发谵妄，高龄患者慎
用。
体温保护
➢ 术中低体温可导致患者术后伤口感染发生率增 加、伤口愈合延迟、围手术期出血量显著增加、 心血管事件增加、术后患者苏醒延迟等风险。
麻醉策略
➢ 对于术前应用抗凝治疗的患者，如果进行抗凝治疗替代转化时间紧 迫，可优先选择周围神经阻滞麻醉。
➢ 对于下肢骨折患者，为减轻摆放手术体位过程中患者不适，可提前 实施周围神经阻滞麻醉以减轻疼痛。
➢ 如果选择全麻，全静脉麻醉在术后认知功能保护方面可能具有潜在 优势。
控制恶心呕吐
➢ 术中即应根据麻醉情况考虑控制术后恶心呕吐（PONV）。 ➢ PONV的高危因素为女性、使用阿片类药物、吸入麻醉药、既往
金牛区麻醉学术专题及病案分析讨论会
（2018-12-10）
四川省人民医院金牛医院 Sichuan Provincial People's Hospital Jinniu Hospital
高龄患者的围术期管理策略
麻醉科
定义
根据现代人的生理、心理特点，WHO将人的生命周期划分为：
青年人 中年人 年轻老年人 老老年人 长寿老年人 高龄 超高龄
1
中枢神经系统抑制机制转为主导，兴奋
性减弱
2
感觉功能减退
3
运动功能减退
4
反射功能减退
5
自主神经系统功能的减退
其他
➢ 肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾 小球滤过率下降，肾功能减退
➢ 肝重量减少，肝血流也减少 ➢ 基础代谢率降低，产热减少，体温调节机制减退，易致高热
和低温
二、高龄患者的药理学改变
查。尤其是低心排（EF<50%）的患者。 ➢ 对于高血压患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症
及损害程度。
肺功能及呼吸系统疾病术前评估
➢ 明确疾病的类型、持续时间、程度及治疗情况等 ➢ 急性呼吸系统感染，建议择期手术推迟到完全治愈1周~2周后 ➢ 简易肺功能评估：屏气试验、吹火柴试验 ➢ 实验室检查：胸部影像学检查，血气分析，肺功能检查 ➢ 正常老年人氧分压：PaO2=104.2-0.27×年龄（mmHg） ➢ 择期手术患者可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分仔细评
VC、FVC显著下降 RV、FRC显著增加
呼吸中枢调控能力下降
03 高龄患者脑干、颈动脉化学感
受器敏感性降低
肺部防御功能的减退
05 年龄增大可导致T细胞功能进
行性下降
肺换气功能
02 呼吸膜厚度增加
呼吸膜交换面积减少 肺泡通气/血流比例失调
肺功能储备显著下降
04 最大摄氧量是反应肺储备功能
的较好指标
神经系统
血糖
酮症酸中毒、高渗性昏迷病人禁忌手术
四、术中管理
高龄患者术中面临的风险和术中管理的难易在相当大程度上取决于术 前准备是否充分
是否已制定控制术后恶心呕 吐的计划？止吐药物是否会
4 引起不良预后？
是否采用了体温保护措施
3
麻醉方式：是否可采用区域 1
麻醉？
是否已制定镇痛计划？所有 的镇痛药物是否会造成不良 2
还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件发生。
高龄患者PACU期间常见不良事件
恶心呕吐
肌松残留
B
苏醒延迟
低体温
D
术后疼痛
A
C
E
术后镇痛
给药途径：
1.静脉（PCIA）：通道接在静脉内给药 2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中给药 3.皮下（PCSA）： 通道接在皮下给药 4.外周神经阻滞PCA（PCNA）
估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。
尚无任何一项肺功能指标可完全预示患者的手术预后，需结合 患者一般情况和临床症状等多方面因素综合分析
脑功能及神经系统疾病术前评估
➢ 对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、MRI、脑 电图等检查。
➢ 对于神经系统特殊疾病，必要时可申请神经科医师会诊，共同 干预。
对于大中型手术、如开胸术、上腹部手术、大血管手术等，常与芬太尼族联合使用， 镇痛效果好，同时恶心、呕吐等副作用少。
六、术后管理
是否采取了预防谵妄的措施？ 是否有效控制疼痛？是否有过度镇静情况？ 是否采取了预防肺部并发症的措施？是否有体征变化？ 是否有跌倒、坠床高风险？是否采取预防措施？ 营限制了患者活动？是否还需要尿管？是否还需
手术并发症好发人群
心血管系统
➢ 心肌收缩力 心输出量 、每博量 ➢ 冠脉血流减少，流速减慢，心肌内血管床减少 ➢ 心肌细胞线粒体功能退化 心脏储备能力降低 ➢ 血容量相对不足，调节功能减退，易出现血压降低 ➢ 心律失常的发生率随年龄增长而增加，以室上性和室性期前收缩多
见
呼吸系统
肺通气功能
01 VT、TLC无显著变化
常用镇痛药的分类
常用镇痛药
阿片类镇痛药
完全激动剂
激动-拮抗剂
吗啡
芬太尼族 舒芬、芬太尼、
瑞芬太尼等
布托啡诺（诺扬）
NASID类药物
COX-抑制剂
帕瑞昔布 氟比洛芬酯
其他类
曲马多 地佐辛
在术后镇痛泵中联合使用诺扬+其他药物，推荐组合如下：
➢诺扬4 ~6 mg+50 μg舒芬太尼+止吐药 ➢诺扬4 ~6mg+0.5 mg芬太尼+止吐药
➢ 目前认为高龄、水电解质异常、酗酒/戒酒、苯二氮卓类及抗胆 碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵 妄的危险因素。
肝、肾功能及肝肾疾病术前评估
➢ 轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大。 ➢ 中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，
术后容易出现腹水、黄疸、出血甚至昏迷等严重并发症。 ➢ 重度肝功能不全常并存严重营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血
➢ 术中体温监测应为常规监测。 ➢ 通过压力暖风毯、液体加温仪等设备，维持术
中体温不低于36℃。
五、高龄患者PACU管理
转入标准：
原则上所有接受麻醉（包括全麻、区域麻醉和局部麻醉）的高龄患者在出手术室前均应在 PACU进行观察。
转出标准：
可参照改良Aldrete评分对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面的情况进行评估，总 评分≥9分才能转回病房。
<45 岁 45~60岁（不含60岁） 60~75岁（不含75岁） 75~90岁（不含90岁） ≥ 90岁 ≥70岁 ≥ 90岁
01
高龄患者的病理生理改变
03
术前评估
05
PACU管理
02
高龄患者的药理学改变
04
术中管理
06
术后管理
一、高龄患者的病理生理改变
年龄增长
人体器官功能减退
并存疾病 增加
机体储备能力和应激反应能力下降
要静脉输液？ 是否需要康复锻炼指导？ 尽早安排出院后事宜，保证医疗连续性
老年患者围术期管理流程
总结
高龄患者进行手术具有较高风险，需手术科室、麻醉科、老年医学科、 内科、重症医学科、物理医学康复科、肠内外营养科等多学科团队分工 协作，共同管理。手术目标的制定，需从高龄患者整体出发，考量手术 获益和患者意愿，术前应综合评估高龄患者的身体状况、认知能力、情 绪、谵妄风险、营养、功能状态、衰弱、用药、疼痛、康复等情况，将 高龄患者术前状态调整至最佳，术中应关注患者的麻醉方式、体温保护 等特殊问题，术后应有效控制呕吐、疼痛，强化营养支持，预防谵妄， 维持功能，保证医疗的连续性。
高龄患者的药代动力学特点：
✓ 体内总水量和肌肉量减少、脂肪量减少的比例改变，可明显影响药物的分布和半衰期。 ✓ 血浆结合型药物减少、游离型药物增加。 ✓ 肾功能减退及肝血流量减少和酶活性降低导致药物消除速率减慢。
对高龄患者用药应该酌减剂量，慎重从事，加强监测。
三、术前评估
总体评估：
国际上常将老年综合评估（CGA）用于老年患者的术前评估，目的是发现潜在风险，通过积 极干预以规避或者降低风险。值得一提的是，尽管高龄患者常伴有MCC，但是对于稳定的慢性病 并不需要额外干预，术前仅需将其“最佳化”，而非彻底“纠正”。
高龄患者最佳术前评估清单
在详细的病史和体格检查之外，高龄手术患者评估还应包括以下条目： 是否有认知能力下降？ 是否抑郁状态？ 是否伴有谵妄？是否有术后谵妄的风险因素？ 营养状态：是否有营养不良？是否有营养不良的风险因素？ 功能状态和跌倒风险 衰弱 准确、详细的用药记录，进行适当的围术期调整，监测多重用药 是否需要预防血栓？ 是否需要预防感染？ 术前是否需要控制疼痛？ 术前血容量是否不足？ 内科问题的处理是否已达最佳？ 是否需要术前康复指导？
障碍等征象，手术危险性极高。 ➢ 可采用Child-Pugh分级标准评定肝功能损害程度。 ➢ 对于肾脏建议采用Cockcroft-Gault公式估算肌酐清除率，指导给
药剂量。
内分泌功能及内分泌疾病术前评估
➢ 疾病的类型、程度及治疗情况等 ➢ 合并糖尿病患者血糖控制是否稳定？对药物的敏感性？ ➢ 靶器官受累情况 ➢ 术前血糖一般不要求控制到完全正常水平，以免发生低
高危
急症大手术 心脏瓣膜手术
大血管手术 长时间手术>3h 大量失液和失血
手术危险评估
中危
动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
低危
内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 体表手术 前列腺活检
心功能及心脏疾病术前评估
区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评级的重 要内容。 ➢ 代谢当量（MET）是高龄患者围术期心血管事件的重要危险因素。 ➢ Goldman心脏风险指数是预测高龄患者围术期心脏事件的经典评估指标。 ➢ 对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或者核素等检